Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật tạo rò động-tĩnh mạch ở cẳng tay để chạy thận nhân tạo chu kỳ

Luận án Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật tạo rò động-tĩnh mạch ở cẳng tay để chạy thận nhân tạo chu kỳ.Bệnh lý suy thận mạn thường tiến đến giai đoạn cuối, thận mất chức năng và người bệnh sẽ tử vong nếu không được điều trị thay thế thận suy bằng lọc máu, lọc màng bụng hoặc ghép thận [3], [20], [37], [137], [146].

Số người mắc suy thận mạn trên thế giới và trong nước đang ngày một gia tăng [20], [65], [66], [92], [135], [137], [146]. Tại Hoa Kỳ, thống kê năm 2003 cho thấy có hơn 420.000 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối (tỷ lệ khoảng 600 người/1 triệu dân), trong đó hơn 300.000 bệnh nhân phải điều trị lọc máu lâu dài. Theo dự đoán, đến năm 2010 số bệnh nhân lọc máu này sẽ tăng lên gấp đôi [65], [66], [135].

Đối với Việt Nam, với tỷ lệ mắc khoảng 900 người/1triệu dân [30], ước tính có 72.000 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối cần điều trị thay thế thận suy, và đến năm 2008, mới chỉ đáp ứng lọc máu chu kỳ được cho khoảng 6000 người, chiếm 7% [21]. Theo số liệu mới nhất từ Bảo hiểm Y tế Việt nam, hiện có khoảng 9200 người đang được chi trả để chạy thận nhân tạo chu kỳ.

Đến nay, lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ vẫn là phương pháp chính điều trị thay thế thận suy, chiếm khoảng 70 – 80% số bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối [20], [56], [65], [68], [121], [146]. Tuy nhiên, để chạy thận nhân tạo cần phải có đường mạch máu để lấy máu bơm qua thiết bị lọc rồi trả về lại hệ tuần hoàn người bệnh [131], [135], [137]. Do việc lọc máu lặp đi lặp lại liên tục, không giới hạn nên đường mạch máu có một vai trò hết sức quan trọng đối với cuộc sống bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ [56], [68].

Trong số những đường mạch máu để chạy thận nhân tạo chu kỳ thì tạo rò động mạch quay – tĩnh mạch đầu do Brescia cùng nhóm thầy thuốc ở New York công bố năm 1966 được đánh giá là ưu việt nhất, hiện vẫn được xem là “Tiêu chuẩn vàng” bởi nó thỏa mãn các đòi hỏi của lọc máu chu kỳ và hạn chế được nhiều biến chứng mà các loại đường mạch máu khác mắc phải [38], [39], [42], [56], [68], [84], [93], [100], [106].

Tuy nhiên, độ lớn miệng nối và tuổi thọ của đường rò vẫn đang là những vấn đề thời sự. Với một miệng nối nhỏ, sẽ không đủ lưu lượng cho lọc máu và nguy cơ tắc mạch rất cao, nhưng miệng nối lớn quá lại làm tăng lưu lượng trở về quá mức cần thiết, ảnh hưởng xấu đến hệ tuần hoàn. Một số tác giả nước ngoài thực hiện miệng nối 10 – 15 mm [48], [53], [124], thậm chí 15 – 20 mm [138], [139], nhưng nhiều tác giả khác chỉ làm miệng nối 5 – 7 mm mà thôi [40], [52], [55], [78], [116], [121], [122].

ớ nước ta, với tỷ lệ mắc mới suy thận mạn giai đoạn cuối khoảng 100 người/ 1 triệu dân/ năm [30], nhu cầu tạo đường mạch máu chạy thận nhân tạo chu kỳ là rất lớn. Nhiều cơ sở điều trị cũng đã triển khai phẫu thuật tạo rò động – tĩnh mạch từ những năm 1990 [9], [13], [20], [24], [27]. Nhưng cho đến nay, phẫu thuật này vẫn chưa được nghiên cứu một cách đầy đủ, hệ thống, và đặc biệt, kích thước miệng nối bao nhiêu là phù hợp đang là vấn đề bỏ ngỏ. Với suy nghĩ rằng, quan tâm giải quyết vấn đề này có thể sẽ góp phần tích cực để tạo được đường mạc máu tốt, giúp cải thiện sức khỏe người bệnh và đáp ứng yêu cầu phát triển ngành thận nhân tạo ở nước ta, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật tạo rò động – tĩnh mạch ở cẳng tay để chạy thận nhân tạo chu kỳ” nhằm 2 mục tiêu:

1. Xác định một số đặc điểm về lâm sàng và siêu âm động mạch và tĩnh mạch nông ở cẳng tay người bệnh suy thận mạn có chỉ định chạy

thận nhân tạo chu kỳ.

2. Xây dựng quy trình kỹ thuật và đánh giá kết quả phẫu thuật tạo rò động mạch quay – tĩnh mạch đầu ở cẳng tay phục vụ chạy thận nhân tạo chu kỳ.

MỤC LỤC

Trang phụ bìa Lời cảm ơn Lời cam đoan Mục lục

Danh mục viết chữ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các hình

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1. SUY THẬN MẠN VÀ ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN SUY 3

1.1.1. Bệnh thận mạn và các giai đoạn suy thận 3

1.1.2. Các phương pháp điều trị thay thế thận suy 4

1.2. ĐƯỜNG MẠCH MÁU CHẠY THẬN NHÂN TẠO 9

1.2.1. Đường mạch máu tạm thời trong lọc máu cấp cứu 9

1.2.2. Đường mạch máu lâu dài trong thận nhân tạo chu kỳ 11

1.2.3. Chỉ định các loại đường mạch máu chạy thận nhân tạo chu kỳ … 19

1.3. BIẾN ĐỔI HUYẾT ĐỘNG TRONG TẠO RÒ ĐỘNG – TĨNH

MẠCH ĐỂ CHẠY THẬN NHÂN TẠO CHU KY  21

1.3.1. Biến đoi huyết động ở các mạch máu tham gia tạo rò  21

1.3.2. Biến đổi thành mạch máu trong tạo rò động – tĩnh mạch  26

1.3.3. Một số biến đổi toàn thân trong tạo rò động – tĩnh mạch  27

1.4. BIẾN CHỨNG CỦA TẠO_ RÒ ĐỘNG – TĨNH MẠCH Ở

CẲNG TAY ĐỂ CHẠY THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ 28

1.4.1. TM không giãn, phẫu thuật thất bại  28

1.4.2. Hẹp đường rò  28

1.4.3. Cục máu đông trong lòng mạch  29

1.4.4. Phình mạch 30

1.4.5. Hội chứng “trộm máu” và thiếu máu phần xa của chi 30

1.4.6. Tăng áp tĩnh mạch ngoại biên, phù nề bàn ngón tay 32

1.4.7. Nhiễm trùng tại chỗ và toàn thân 32

1.4.8. Lưu lượng trở về tăng cao 33

1.5. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH VÀ TĨNH MẠCH

NỒNG Ở CẲNG TAY .’.  34

1.5.1. Giải phẫu các động mạch và tĩnh mạch nông cẳng tay 34

1.5.2. Đặc điểm động mạch quay và tĩnh mạch đầu ở người bệnh suy

thận mạn giai đoạn cuối  37

Chương 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  39

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU  39

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  39

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 39

2.2.2. Chọn cỡ mẫu   40

2.2.3. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân  40

2.2.4. Các chỉ tiêu thăm khám lâm sàng bệnh nhân  41

2.2.5. Siêu âm Doppler mạch máu cẳng tay trước mo 43

2.2.6. Chỉ định tạo rò động mạch quay – tĩnh mạch đầu ở cổ tay 45

2.2.7. Kích thước miệng nối và phân nhóm nghiên cứu 46

2.2.8. Kỹ thuật phẫu thuật tạo rò động mạch quay – tĩnh mạch đầu ở

cổ tay  47

2.2.9. Săn sóc đường rò sau mổ và trong quá trình sử dụng 53

2.2.10 Theo dõi đường rò bằng siêu âm Doppler 55

2.2.11 Đánh giá kết quả phẫu thuật 55

2.3. THỐNG KÊ, XỬ LÝ SỐ LIỆU  57

Chương 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 60

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 60

3.1.1. Số lượng, giới, tuổi  60

3.1.2. Tiền sử chạy thận nhân tạo 61

3.1.3. Kết quả xét nghiệm đường máu 61

3.2. ĐẶC ĐIỂM MẠCH MÁU CẲNG TAY TRƯỚC MỔ  62

3.2.1. Đặc điểm lâm sàng 62

3.2.2. Kết quả siêu âm mạch máu trước mổ tạo rò 64

3.3. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TẠO RÒ ĐỘNG – TĨNH MẠCH … 66

3.3.1. Đánh giá trong mổ  66

3.3.2. Kết quả phẫu thuật giai đoạn sớm 69

3.3.3. Kết quả phẫu thuật phục vụ chạy thận nhân tạo chu kỳ 70

Chương 4 : BÀN LUẬN 93

4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU  93

4.1.1. Tuổi, giới bệnh nhân 93

4.1.2. Tình hình mắc bệnh tiểu đường và chạy thận nhân tạo trước

mổ tạo rò  94

4.2. ĐẶC ĐIỂM MẠCH MÁU TRƯỚC MỔ TẠO RÒ  95

4.2.1. Kết quả khám lâm sàng mạch máu chi trên trước mổ  95

4.2.2 Kết quả khám siêu âm mạch máu tay tạo rò  100

4.2.3. Kết quả khảo sát mạch máu trong mổ  105

4.3. KỸ THUẬT VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TẠO RÒ ĐỘNG 107

-TĨNH MẠCH 

4.3.1. Thiết kế nghiên cứu, quy trình kỹ thuật tạo rò  107

4.3.2. Kết quả giai đoạn sớm  115

4.3.3. Biến đổi huyết động đường rò trong quá trinh chạy thận nhân

tạo chu kỳ   119

4.3.4. Kết quả sử dụng đường rò chạy thận nhân tạo chu kỳ  125

KẾT LUẬN  132

KIẾN NGHỊ  134

CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC