Nghiên cúu ứng dụng phương pháp đốt hạch giao cảm ngục qua nội soi để điều trị chứng ra nhiểu mồ hôi tay và nách

Ra mổ hôi là một biểu hiên điều nhiệt sinh lý cần thiết cho cơ thể con người trong tình trạng hoạt động thái quá hay khi nhiệt độ môi trường lên cao. Sự điều tiết này do hệ thần kinh giao cảm chỉ huy từ não bộ trung ương qua các hạch giao cảm nằm ở hai bên cạnh cột sống. ở những trường hợp sự điều tiết này bị rối loạn do cường chức năng giao cảm, mổ hôi ra nhiều ngay trong trạng thái bình thường được gọi là chứng hay bệnh ra nhiều mổ hôi (hyperhidrosis) [10], [28], [29], [67], [72], [73].

Có hai loại chứng ra nhiều mổ hôi: nguyên phát và thứ phát. Với loại ra nhiều mổ hôi thứ phát thường gặp ở những bệnh nhân có biểu hiện nhiễm khuẩn cấp hoặc mãn tính như do lao và ở một số bệnh rối loạn chuyển hóa như bệnh Basedow, đái tháo đường, các bệnh nhân dùng thuốc chống ung thư, nội tiết tố, sau chấn thương cột sống…Đặc điểm của loại ra nhiều mổ hôi này là ra nhiều mổ hôi toàn thân, không phụ thuộc vào trạng thái tâm lý và sự tăng nhiệt độ của môi trường và ra nhiều cả khi ngủ. Loại ra nhiều mổ hôi nguyên phát khu trú được cho là do cường giao cảm với đặc điểm: thường mổ hôi xuất hiện nhiều khi nhiệt độ môi trường tăng, nhất là thay đổi trạng thái tâm lý như hổi hộp, lo lắng. Vị trí ra nhiều mổ hôi này thường ở hai lòng bàn tay, nách, gan bàn chân, đầu mặt cổ và có tính đối xứng, thường không xuất hiện khi ngủ. Theo thông báo của một số tác giả như: Aamir Haider, HSU CP, Ivo Tarfusser… tỷ lệ bệnh gặp trong khoảng 0,6 -1% dân số [29], [65], [67]. Một khảo sát rộng lớn gần đây bao gổm 150.000 hộ gia đình tại Hoa Kỳ cho thấy tăng tiết mổ hôi khu trú gặp 2,8%-3% khối dân số chung. Nam giới và nữ giới có tỷ lệ mắc bệnh ngang nhau và những người thuộc nhóm tuổi 20 đến 40 có tỷ lệ mắc cao cao nhất [29], [72], [93].

Ra nhiều mổ hôi khu trú nguyên phát là một loại bệnh tuy không nguy hiểm đến tính mạng con người nhưng ảnh hưởng rất nhiều đến chất lượng cuộc

sống của người bênh, đối vái ra mổ hôi tay thì ảnh hưởng nhiều tới chức năng cầm nắm, viết của đôi bàn tay, đặc biệt là về tâm lý, gây mặc cảm khi tiếp xúc, làm cho sự hòa nhập xã hội của người bệnh khó khăn, nhất là đối với phụ nữ.

Đã có nhiều phương pháp nội khoa để điều trị chứng ra nhiều mổ hôi này được coi là nguyên nhân của cường giao cảm như dùng thuốc toàn thân Anticholinergic, nhưng có tác dụng phụ như gây khô miệng, ảnh hưởng đến cơ quan thị giác như tập trung nhãn cầu bị rối loạn. Có thể điều trị tại chỗ như các thuốc bôi, điện phân, xoa bóp, châm cứu… nhưng các biện pháp này chỉ có tác dụng ngắn, không ổn định và có một số biến chứng như viêm da, ngứa, nổi mẩn [18], [27], [28], [73].

Các phương pháp điều trị ngoại khoa đã được thực hiện như:

– Tiêm cổn hay nước sôi qua da vùng lưng để diệt hạch giao cảm ngực dựa theo mốc giải phẫu đốt sống tương ứng tuy có đưa lại kết quả nhưng là một thủ thuật mò, không chắc chắn và có khi gây hậu quả khó biết trước [28].

– Mở ngực cắt hạch giao cảm đã được Dr A. Kotzareff khởi sướng năm 1920 có kết quả tốt nhưng để lại một sẹo lớn, có nhiều các biến chứng và di chứng của một phẫu thuật mở ngực nên hiện nay đã không được áp dụng [54].

– Cắt hạch qua đường lưng cũng được thực hiện từ 1929 bởi Adson và Brown nhưng kết quả cũng không được như mong đợi vì khó nhận biết được các hạch thần kinh vì phẫu thuật ở ngoài màng phổi [122].

Những năm gần đây nhờ sự tiến bộ của phẫu thuật nội soi mà người ta đã tiến hành các loại phẫu thuật trong lổng ngực, trong đó có phẫu thuật cắt giao cảm (Endoscopic thoracic sympathectomy – ETS) để điều trị chứng ra nhiều mổ hôi khu trú nguyên phát có kết quả tốt, an toàn. Nhờ ưu thế của nội soi: kỹ thuật chính xác, hiệu quả ngay, ít có các biến chứng, làm được cả hai bên trong một lần phẫu thuật, chăm sóc sau mổ nhẹ nhàng, người bệnh nằm viện ngắn, sớm trở về với công việc, phẫu thuật mang tính thẩm mỹ, nguy cơ nhiễm khuẩn ít và đặc biệt không có các di chứng của phẫu thuật sau mở ngực.

ở Việt Nam phẫu thuật diệt giao cảm ngực để điều trị chứng ra nhiều mổ hôi nguyên phát khu trú đã được tiến hành ở bệnh viện Bình Dân thành phố Hổ Chí Minh (1996) [24], [25], [26]. Quân y viện 103 Hà nội (1996) [17]. Viện nội tiết (2002) [20], [21]. Khoa ngoại Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội (2000) với kết quả tốt từ 90-99% [5], [6], [7], [8], [9]. Thời gian gần đây đã có một số trung tâm ngoại khoa khác cũng thực hiện phẫu thuật này và có thông báo về kỹ thuật và kết quả của phương pháp trên [1], [4], [20], [21]. Tuy nhiên các tiêu chuẩn về chẩn đoán lâm sàng để xác định bệnh, các chỉ định phẫu thuật, kỹ thuật cũng như kết quả lâu dài của phương pháp này chưa có nghiên cứu nào thực hiện một cách toàn diện.

Để góp một phần vào việc hoàn thiện những vấn đề trên nên tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với hai mục tiêu:

1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và đánh giá mức độ của chứng ra nhiều mồ hôi tay nguyên phát khu trú.

2. Đánh giá kết quả của phương pháp đốt hạch giao cảm ngực qua nội soi điều trị chứng ra nhiều mồ hôi tay, nách khu trú nguyên phát từ đố đề xuất chỉ định điều trị phẫu thuật nội soi.

MỤC LỤC

Trang

Lời cảm ơn

Lời cam đoan i

Mục lục ii

Các chữ viết tắt v

Danh mục các bảng vi

Danh mục hình ảnh viii

Danh mục các biểu đổ ix

ĐẶT VẤN ĐỂ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1. Giải phẫu Trung thất (Mediastinum) 4

1.1.1. Trung thất trên 4

1.1.2. Trung thất dưới 4

1.2 . Giải phẫu hê thần kinh giao cảm 10

1.2.1. Hê thần kinh giao cảm trung ương 10

1.2.2. Hê thần kinh giao cảm ngoại vi 10

1.3. Sinh lý hê thần kinh tự chủ 13

1.3.1. Các thành phần và chức năng của hê thần kinh tự chủ 14

1.4. Tuyến mổ hôi và điều hoà bài tiết mổ hôi 19

1.4.1. Tuyến mổ hôi 19

1.4.2. Điều hoà bài tiết mổ hôi 22

1.5. Nguyên nhân và dấu hiệu lâm sàng ra nhiều mổ hôi 23

1.5.1. Ra nhiều mổ hôi thứ phát: 23

1.5.2. Ra nhiều mổ hôi nguyên phát khu trú: 23

1.6. Tổng quan về các phương pháp điều trị 28

1.6.1. Điều trị nội khoa 28

1.6.2. Điều trị phẫu thuật 32

CHƯƠNG 2: Đối TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 40

2.1. Đối tương nghiên cứu 40

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 40

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: 40 

2.2. Phương pháp nghiên cứu 41

2.2.1. Các vấn đề nghiên cứu 41

2.2.2. Quy trình phẫu thuật nội soi 43

2.2.3. Mô tả kỹ thuật mổ 45

2.2.4. Đánh giá 50

2.2.5. Xử lý kết quả 54

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 55

3.1. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu 55

3.1.1. Giới: 55

3.1.2. Tuổi bênh nhân 55

3.1.3. Nghề nghiêp 56

3.2. Các biểu hiên lâm sàng 56

3.2.1. Thời gian mắc bênh 56

3.2.2. Vị trí ra mổ hôi 57

3.2.3. Những biểu hiên lâm sàng khác 57

3.2.4. Mức độ ra mổ hôi tay 58

3.2.5. Số bênh nhân đã được điều trị bằng các phương pháp khác 61

3.2.6. Các phương pháp gây mê đã được thực hiên 61

3.2.7. Các thương tổn phối hợp 62

3.2.8. Các chỉ số theo dõi trên Monitor 63

3.3. Các tai biến trong mổ 64

3.4. Thời gian mổ 65

3.5. Biến chứng sau mổ 65

3.6. Kết quả sau mổ 66

3.7. Kết quả kiểm tra sau 1, 3 ,6 tháng 68

3.8. Đánh giá mối liên quan giữa các yếu tố 75

3.8.1. Đánh giá mối liên quan giữa yếu tố gia đình với mức độ RMHT..75

3.8.2. Đánh giá mối liên quan giữa yếu tố gia đình với mức độ RMHB .76

3.8.3. Đánh giá mối liên quan giữa: mức độ RMHT với mức độ RMHB 76

3.8.4. Đánh giá mối liên quan giữa yếu tố tuổi với kết quả sau ETS 77

3.8.5. Đánh giá kết quả điều trị giữa nhóm BN đã điều trị các phương

pháp khác và nhóm BN chưa điều trị 77

3.9. Một số nhận xét khác: 78

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 79

4.1. Các tiêu chí để Chẩn đoán và biểu hiên lâm sàng 79

4.1.1. Độ tuổi 79

4.1.2. Tần suất bênh ra nhiều mổ hôi tay nguyên phát khu trú 80

4.1.3. Thời điểm mắc bênh 81

4.1.4. Tiền sử gia đình 81

4.1.5. Các biểu hiên lâm sàng 83

4.1.6. Mức độ ra nhiều mổ hôi tay khu trú nguyên phát 86

4.2. Quy trình đốt hạch giao cảm ngực 88

4.2.1. Những ưu điểm của phẫu thuật nội soi lổng ngực 88

4.2.2. Tư thế bênh nhân 89

4.2.3. Vị trí phẫu thuật viên 91

4.2.4. Vấn đề gây mê 91

4.2.5. Vị trí đặt trocar, số lượng trocar 92

4.2.6. Kỹ thuật diêt giao cảm 94

4.3. Đánh gía trong khi mổ 98

4.3.1. Tim mạch và hô hấp 98

4.3.2. Các thương tổn phối hợp và giải phẫu bất thường 99

4.3.3. Tổn thương do phẫu thuật 101

4.4. Kết quả và biến chứng phẫu thuật 102

4.4.1. Thời gian phẫu thuật 102

4.4.2. Sự thay đổi về nhiêt độ đo tại lòng bàn tay 103

4.4.3. Những biến chứng sau mổ 105

4.5. Chỉ định đốt hạch giao cảm ngực 119

kẾT LUẬN 122

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ ĐÃ ĐƯỢC CÔNG Bố CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

TÀI LIÊU THAM kHẢO

PHỤ LỤC