Nghiên cứu ứng dụng phương pháp lập lại lưu thông tiêu hoá tụy – dạ dày trong cắt khối tá tràng đầu tụy

Phẫu thuật cắt khối tá tràng đầu tụy là phẫu thuật cắt cả khối gồm tá tràng, đầu tụy, đường mật chính, túi mật, một phần dạ dày và đoạn đầu hỗng tràng được Whipple thực hiện thành công lần đầu tiên trên người năm 1935 [119]. Phẫu thuật chủ yếu là để điều trị các tổn thương ác tình vùng đầu tụy, tá tràng như (ung thư đầu tụy, ung thư Vater, ung thư phần thấp ống mật chủ,…) và một số tổn thương lành tính khác (viêm tụy mạn, nang đầu tụy,…), chấn thương và vết thương tá tụy [22],[45],[119],[124].

Hai phương pháp phẫu thuật chính là cắt khối tá tràng đầu tụy kinh điển (phẫu thuật Whipple) và cắt khối tá tràng đầu tụy có bảo tồn môn vị (phẫu thuật Longmire). Sau khi cắt khối tá tràng đầu tụy, mỏm tụy có thể được đóng kín, hoặc nối với ruột, hoặc nối với dạ dày (được Waugh thực hiện lần đầu tiên vào năm 1946) theo kiểu nối ống tụy với niêm mạc đường tiêu hóa hoặc lồng tụy vào ruột non hoặc dạ dày [106],[118],[119].

Cho đến nay, biến chứng sau cắt khối tá tràng đầu tụy vẫn còn rất nặng nề, tỷ lệ tử vong cao [32],[35],[51]. Một trong các yếu tố được nhiều tác giả tập trung nghiên cứu là các biến chứng của miệng nối của tụy dẫn đến các biến chứng khác như chảy máu trong ổ bụng, xuất huyết tiêu hoá,. từ đó làm tăng nguy cơ tử vong. Mặc dù vậy, vẫn chưa có một nghiên cứu nào chứng minh được tính vượt trội của nối tụy – dạ dày so với nối tụy – ruột và kết quả phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố như giai đoạn bệnh, mức độ phẫu thuật (nạo vét hạch mở rộng, cắt đoạn tĩnh mạch cửa,.), cách làm miệng nối tụy sau phẫu thuật, tình trạng nhu mô tụy, trình độ phẫu thuật viên,…[11],[45],[123].

Khoảng 30 năm gần đây đã có nhiều tác giả thực hiện nối tụy – dạ dày cho kết quả tốt với tỷ lệ tử vong và biến chứng thấp [30],[37],[73]. Các nghiên cứu này chỉ ra rằng nối tụy – ruột đảm bảo về mặt sinh lý, tuy nhiên các men ở ruột có khả năng hoạt hoá các men tụy làm tăng khả năng rò tụy sau phẫu thuật. Mặc dù nối tụy – dạ dày không sinh lý, nhưng những ưu điểm của nối tụy với dạ dày chính nhờ acid trong dịch dạ dày có khả năng ngăn ngừa quá trình hoạt hoá các men của tụy. Thành dạ dày rất dày, tưới máu tốt nên có thể dễ dàng thực hiện khâu nối, dễ dàng cầm máu ở diện cắt tụy trong lòng dạ dày, sonde dạ dày giúp miệng nối luôn được giảm áp. Khi có biến chứng xuất huyết tiêu hóa thì có thể điều trị bảo tồn bằng hút, rửa sonde dạ dày, cầm máu qua nội soi dạ dày [33],[35],[37],[42],[50],[80],[88],[102],[111]. Tuy nhiên có nghiên cứu cho rằng khi nối tụy vào dạ dày có thể gặp nguy cơ trào ngược dịch dạ dày vào ống tụy, thức ăn di chuyển vào lòng ống tụy, niêm mạc dạ dày che lấp miệng nối tụy có thể làm tăng nguy cơ tắc ống tụy [114].

Ở Việt Nam, mới chỉ có một số nghiên cứu với số lượng ít, hoặc các nghiên cứu mới chỉ đề cập đến phương pháp lập lại lưu thông tiêu hoá tụy – dạ dày sau cắt khối tá tràng đầu tụy như của Nguyễn Minh Hải (2000), Nguyễn Hoàng Định (2002), Trịnh Hồng Sơn (2004), Nguyễn Duy Duyên (2004), Lê Lộc (2004), Nguyễn Ngọc Bích (2009) cho kết quả tốt [5],[11],[9],[13],[16], [25]. Năm 2010 Trịnh Hồng Sơn và Phạm Thế Anh có nghiên cứu 79 trường hợp cắt khối tá tràng đầu tụy lập lại lưu thông tiêu hoá tụy dạ dày, không có tử vong và tỷ lệ biến chứng thấp [22].

Chúng tôi thấy trong các nghiên cứu trên, các tác giả hoặc không mô tả hoặc mô tả không đầy đủ các đặc điểm kỹ thuật, không ghi nhận các thuận lợi khó khăn của từng bước phẫu thuật mà chủ yếu đánh giá kết quả điều trị cắt khối tá tràng đầu tụy. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu ứng dụng phương pháp lập lại lưu thông tiêu hoá tụy – dạ dày trong cắt khối tá tràng đầu tụy” với 2 mục tiêu:

1.Nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật cắt khối tá tràng đầu tụy lập lại lưu thông tiêu hóa tụy – dạ dày.

2.Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt khối tá tràng đầu tụy lập lại lưu thông tiêu hóa tụy – dạ dày.

MỤC LỤC

Trang

Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục

Danh mục chữ viết tắt trong luận án Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các hình

ĐẶT VẤN ĐỀ1

Chương 1: TỔNG QUAN3

1.1.Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý khối tá tràng đầu tụy và dạ dày3

1.1.1.Giải phẫu, sinh lý tá tràng và tụy3

1.1.2.Giải phẫu và sinh lý dạ dày11

1.2.Phẫu thuật cắt khối tá tràng đầu tụy13

1.2.1.Vài nét về lịch sử phẫu thuật cắt khối tá tràng đầu tụy13

1.2.2.Chỉ định cắt khối tá tràng đầu tụy13

1.2.3.Kỹ thuật cắt khối tá tràng đầu tụy13

1.2.4.Phương pháp lập lại lưu thông của tụy với đường tiêu hóa sau cắt khối

tá tràng đầu tụy16

1.3.Biến chứng sau cắt khối tá tràng đầu tụy24

1.3.1.Chảy máu24

1.3.2.Rò tụy26

1.3.3.Chậm lưu thông dạ dày30

1.3.4.Hội chứng Dumping30

1.4.Các yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật và kết quả phẫu thuật cắt khối tá tràng

đầu tụy31

1.4.1.Các yếu tố ảnh hưởng trong phẫu thuật31

1.4.2.Các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị31

1.5. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam về cắt khối tá tràng đầu tụy lập lại lưu thông tiêu hóa tụy dạ dày32

1.5.1.Trên thế giới33

1.5.2.Tại Việt Nam37

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU40

2.1.Đối tượng nghiên cứu40

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn40

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ40

2.2.Phương pháp nghiên cứu41

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu41

2.2.2.Cỡ mẫu41

2.2.3.Các quy trình kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu41

2.2.4.Các chỉ tiêu nghiên cứu48

2.2.5.Các phương tiện sử dụng trong nghiên cứu63

2.3.Xử lý số liệu63

2.4.Khía cạnh đạo đức63

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU64

3.1.Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu64

3.1.1.Đặc điểm chung64

3.1.2.Đặc điểm cận lâm sàng66

3.2.Đặc điểm phẫu thuật69

3.2.1.Các bước phẫu thuật69

3.2.2.Các chỉ tiêu chung của phẫu thuật78

3.2.3.Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật79

3.3.Kết quả điều trị80

3.3.1.Kết quả điều trị sớm80

3.3.2.Các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị sớm83

3.3.3.Kết quả khám lại và theo dõi xa87

Chương 4: BÀN LUẬN92

4.1.Đặc điểm chung92

4.1.1.Đặc điểm tuổi, giới92

4.1.2.Đặc điểm lâm sàng92

4.1.3.Đặc điểm cận lâm sàng trước phẫuthuật93

4.2.Đặc điểm phẫu thuật97

4.2.1.Chỉ định phẫu thuật97

4.2.2.Đặc điểm chung của phẫu thuật100

4.2.3.Đặc điểm kỹ thuật102

4.3.Kết quả điều trị115

4.3.1.Kết quả sớm115

4.3.2.Các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị126

4.3.3.Kết quả xa129

KẾT LUẬN132

KIẾN NGHỊ134

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO