NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHƯƠNG PHÁP NONG LỖ THÔNG CÁC XOANG CẠNH MŨI BẰNG BỘ NONG CÓ BÓNG TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM MŨI XOANG MẠN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHƯƠNG PHÁP NONG LỖ THÔNG CÁC XOANG CẠNH MŨI BẰNG BỘ NONG CÓ BÓNG TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM MŨI XOANG MẠN.Viêm mũi xoang là một trong 10 bệnh thường gặp nhất tại các phòng khám; ở Hoa Kỳ t ần suất là 1 trong 8 người lớn hay 13,6 % dân số, khoảng 30 triệu bệnh nhân mỗi năm [80]; ở Châu Âu trung bình là 10,9 % với khoảng sai biệt địa dư là 6,9 % – 27,1 % [50]; ở thành phố Hồ Chí Minh là 41 % [8]. Bệnh diễn biến dai dẵng, ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống. Bệnh nhân viêm mũi xoang mạn không cải thiện sau điều trị nội tích cực có chỉ định phẫu thuật nội soi mũi xoang khoảng 500.000 bệnh nhân mỗi năm [102].

Phâu thuật nội soi mũi xoang phát triển đáng ke so với các kỹ thuật cổ điển trong 20 năm qua, thay thế đèn Clar, cho hình ảnh to, sáng và rõ. Nhưng còn nhiều tai biến gây chảy máu, xâm phạm vào các cơ quan lân cận như ổ mắt, động mạch, thần kinh thị giác và nội sọ. Biến chứng sẹo dính gây hẹp ở ngách trán, ngách bướm sàng và phễu sàng. Thường gặp nhất là viêm mũi xoang kéo dài do mở lỗ thông xoang quá lớn [69]. Phẫu thuật nội soi mũi xoang tối thiểu (mini FESS) khắc phục các nhược điểm trên, nhưng vẫn cắt bỏ mô và xương của mỏm móc xâm phạm lá chắn phòng vệ xoang.

Để khắc phục các nhược điểm của phẫu thuật nội soi mũi xoang tối thiểu, “Balloon Sinuplasty” ra đời là nong đường dẫn lưu xoang (sinus drainage pathways) bao gồm lỗ thông (ostium) hay ống thông (ostial canal) và đường dân (transition space) của xoang hàm, xoang trán và xoang bướm bằng bộ nong có bóng, tái lập lại thông lưu xoang là phẫu thuật nội soi mũi xoang chức năng xâm lấn tối thiểu và bảo tồn mỏm móc, sau điều trị nội loại bỏ các yếu tố gây viêm phù nề niêm mạc làm hẹp tắc đường dân lưu xoang nhưng không cải thiện triệu chứng. Vì vậy, nong đường dẫn lưu xoang phù hợp với nguyên lý mô học, hoạt động chuyển hóa và chức năng sinh lý mũi xoang, kỹ thuật thực hiện khả thi, an toàn và hiệu quả [12].

Nhờ dây dẫn truyền ánh sáng hội tụ khi vào xoang, giúp định vị xoang để đưa ống nong có bóng theo dây dẫn sáng [45, 46, 67]. Với ánh sáng của ống nội soi cứng đặt bóng nong vào đường dẫn lưu xoang. Bơm phồng bóng bằng nước cất với áp lực cao ép niêm mạc và làm nứt vi thể (microfracture) mô xương bè, còn ép dẹp các tế bào quá phát ở sàng trán (làm hẹp đường dẫn lưu xoang trán) và tế bào Haller (làm hẹp phễu hàm), nong đường dẫn lưu xoang theo kích cỡ bóng nong và giữ vị trí sau di dời [11,12].

Nong xoang bằng bóng không c ó đường rạch, mở thông xoang tránh mổ hở [41], chảy máu rất ít, có thể thực hiện với gây tê [63, 94] ở những bệnh nhân không đồng ý hoặc không thể gây mê và kèm bệnh toàn thân như đái tháo đường, cao huyết áp hoặc đang dùng thuốc kháng đông, không gây biến chứng nghiêm trọng [15].

Sự lành thương theo quy trình tạo mới thay thế (renewal) kiểu tái cấu trúc (remodeling) [21], ít tạo mô sẹo, ít đau, hậu phẫu nhẹ nhàng, hồi phục chức năng sinh lý mũi xoang và sức khỏe nhanh [91].

Từ năm 2005, nong đường dẫn lưu xoang bằng bộ nong có bóng tiến triển, được các tác giả nước ngoài sử dụng rất phổ biến, đã báo cáo trong các tạp chí y học quốc tế. Tuy nhiên, ở nước ta kỹ thuật này c òn mới .

Chính vì thế từ năm 2009 đến nay, chúng tôi tiến hành nghiên cứu ứng dụng và xây dựng quy trình nong đường dẫn lưu các xoang hàm, xoang trán và xoang bướm bằng bộ nong có bóng qua nội soi, ở bệnh nhân người lớn viêm mũi xoang mạn c ó thể có viêm xoang sàng nhẹ, có thể kèm theo bệnh toàn thân được kiểm soát và qua đó đánh giá kết quả điều trị. Với mục đích góp phần c ó thêm giải pháp chọn lựa đối với bệnh nhân và tạo cơ hội mới đối với bác sĩ để phát triển các kỹ năng thực hành kỹ thuật mới.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHƯƠNG PHÁP NONG LỖ THÔNG CÁC XOANG CẠNH MŨI BẰNG BỘ NONG CÓ BÓNG TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM MŨI XOANG MẠN

1. Mục tiêu đề tài nghiên cứu

Nghiên cứu ứng dụng phương pháp nong lỗ thông các xoang cạnh mũi bằng bộ nong có bó ng trong điều trị viêm mũi xoang mạn.

2. Mục tiêu chuyên biệt

• Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu.

• Xây dựng quy trình nghiên cứu nong bóng đường dẫn lưu xoang hàm, xoang trán và xoang bướm, ở bệnh nhân người lớn viêm mũi xoang mạn c ó thể có viêm xoang sàng nhẹ .

• Đánh giá kết quả sau nong đường dẫn lưu xoang.

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU

1. Trần Thị Mai Phương (2015) “Nong điều trị tắc đường dẫn lưu xoang trán” . Tạp chí Y Học Thực Hành., năm thứ sáu mươi, số 2 (950), trang 16-18.

2. Trần Thị Mai Phương (2015) “Nghiên cứu ứng dụng phương pháp nong lỗ thông các xoang cạnh mũi bằng bộ nong có bó ng trong điều trị viêm mũi xoang mạn” . Tạp chí YHọc Thực Hành, năm thứ sáu mươi, số 2 (950), trang 53-55.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

r

Tài liệu tiêng Việt

1. Nguyễn Hữu Dũng (2008), Phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương trong xoang bướm, Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Dược TP.HCM.

2. Nguyễn Trí Dũng (2010), Mô học tạng và hệ thống, Nhà xuất bản khoa học và kỹ thuật.

3. Nguyễn Trí Dũng (2014), Mô học phân tử, Nhà xuất bản Khoa học và Kỹ thuật.

4. Phạm Kiên Hữu (2001), Phâu thuật nội soi mũi xoang: qua 213 trường

hợp mổ tại bệnh viện nhân dân Gia Định, Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Dược TP.HCM.

5. Phạm Kiên Hữu, Huỳnh Khắc Cường và Nguyễn Hữu Khôi (2000), “Một số mốc giải phẫu trong hốc mũi đo được trong khi mổ và các ứng dụng thực tế”, Nội san TMH. số 2, tr. 24-28.

6. Phạm Bảo Long (2000), Bước đầu khảo sát một số đặc tính định lượng và định tính của xoang bướm trên sọ người Việt Nam, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Y khoa, Trung Tâm Đào Tạo và Bồi Dưỡng Cán Bộ Y Tế TP.HCM.

7. Trần Viết Luân (2013), Nghiên cứu phâu thuật nội soi ngách trán với hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều, Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Dược TP.HCM.

8. Võ Quang Phúc (2014), Chẩn đoán và điều trị viêm mũi xoang Bệnh viện Tai Mũi Họng thành phố Hồ Chí Minh, Bộ hướng dẫn chẩn đoán và xử lý viêm mũi xoang cấp và mạn, hội Tai Mũi Họng các tỉnh phía nam.

9. Võ Tấn (1989), Viêm xoang cấp và mạn, Tai mũi họng thực hành tập 1, Nhà xuất bản Y học TP.HCM.

10. Lê Quang Tuyền (2010 ),”Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng xoang bướm và các cấu trúc liên quan quanh xoang bướm trên sọ xác người Việt Nam”. Tập 14 (Phần số 2).

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1. Giải phẫu học đường dẫn lưu xoang hàm, trán và bướm 4
1.2. Các nguyên lý cơ bản trong nong đường dẫn lưu xoang 12
1.3. Đặc điểm niêm mạc mũi xoang trong viêm mạn 20
1.4. Sự tái cấu trúc trong viêm mũi xoang mạn 23
1.5. Thời gian lành thương 26
1.6. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước 29
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37
2.1. Đối tượng nghiên cứu 37
2.2. Phương pháp nghiên cứu 39
2.3. Xây dựng quy trình nghiên cứu 45
2.4. Thu thập và phân tích số liệu 60
2.5. Vấn đề y đức 64
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 65
3.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu 65
3.2. Đánh giá kết quả
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 89
4.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu 89
4.2. Xây dựng quy trình nong đường dẫn lưu xoang hàm, trán, bướm 90
4.3. Đánh giá kết quả sau nong 105
KẾT LUẬN 117
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
Hình 1. Đường dân lưu xoang hàm qua nội soi 4
Hình 2. Mặt cắt Axial qua phễu sàng 5
Hình 3. Chiều ngang phễu sàng qua CT mặt cắt coronal 6
Hình 4. Vị trí lô thông xoang hàm trongphêu sàng. 7
Hình 5. Khoảng cách từ lỗ hay ống thông đến các thành xoang hàm 7
Hình 6. Đường dân lưu xoang trán bên phải 8
Hình 7. Tương quan lỗ thông xoang trán với lỗ tế bào trán III 9
Hình 8. Cấu trúc 3 chiều ngách trán và các tế bào sàng trán 10
Hình 9. Vị trí bám của mỏm móc 10
Hình 10. Lô thông xoang bướm 11
Hình 11. Lô thông xoang bướm bên trái ở ngách bướm sàng. 12
Hình 12. Cấu trúc vi thể của niêm mạc mũi xoang 12
Hình 13. Cấu trúc vi thể của màng dịch tiết 13
Hình 14. Cơ chế thay đổi độ dày và tính chất của màng dịch tiết 14
Hình 15. Mật độ lông chuyển ở mỏm móc 14
Hình 16. Cấu trúc siêu vi thể lông chuyển 15
Hình 17. Sự gập siêu ống dưới hiển vi điện tử. 16
Hình 18. Khí động học mũi xoang ở người bình thường. 17
Hình 19. Nồng độ NO ở đường hô hấp trên 18
Hình 20. Mô học mao mạch có lô thủng nội mô ở lô thông xoang 19
Hình 21. Rối loạn khí động học do mở lô thông xoang quá lớn 20
Hình 22. Mô học lông chuyển 20
Hình 23. Mô học niêm mạc mũi xoang. 21
Hình 24. Các dạng biến đổi tuyến tiết dịch nhầy 21
Hình 25. Các dạng biến đổi của tuyến 22
Hình 26. Mô học sự tạo polyp 23
Hình 27. Phản ứng cốt bào và tế bào nội mô sau nứt vi thể xương 27
Hình 28. Giai đoạn tiêu hút xương 28
Hình 29. Tạo cốt bào tái tạo mô xương. 29
Hình 30. Lược sử phát triển bộ nong có bóng 30
Hình 31. Phòng nong đường dân lưu xoang. 40
Hình 32. Dây dân sáng quang học của nội soi mềm 41
Hình 33. Bộ nong có bóng Relieva 41
Hình 34. Các cỡ ống dân 42
Hình 35. Các vạch phản quang ở bóng nong. 42
Hình 36. Các cỡ bóng nong. 43
Hình 37. Cán cầm của bộ nong có bóng và ống rửa 44
Hình 38. Thiết bị bơm bóng nong 44
Hình 39. Đẩy không khí ra khỏi ống bơm và khóa lại 48
Hình 40. Luồn ống nong có bóng vào ống dân 49
Hình 41. Cách bơm phồng bóng. 49
Hình 42. Cách xả bóng. 49
Hình 43. Tiêm tê mỏm móc 50
Hình 44. Đẩy cuốn mũi dưới ra ngoài 50
Hình 45. Kéo mỏm móc ra trước bằng que thăm dò 51
Hình 46. Đặt đầu ống dân hướng vào phễu sàng. 51
Hình 47. Nong bóng và kiểm tra xoang hàm 52
Hình 48. Đưa dây dân sáng vào ngách trán 53
Hình 49. Nong bóng và kiểm tra xoang trán bên trái 53
Hình 50. Tiêm thuốc tê vào phía dưới-sau cuốn mũi giữa 54
Hình 51. Đặt ống dân vào ngách bướm-sàng. 54
Hình 52. Nong bóng và kiểm tra xoang bướm 55
Hình 53. Phù niêm mạc mũi xoang 70
Hình 54. Polyp khe trên và khe giữa bên trái độ I. 70
Hình 55. Sẹo hẹp xoang trán trái 70
Hình 56. Dịch nhầy khe giữa và khe trên 71
Hình 57. Mờ 1 phần 2 xoang hàm và teo nhỏ xoang bên trái 72
Hình 58. Mờ 1 phần 2 xoang hàm, xoang trán và xoang sàng 72
Hình 59. Mờ toàn bộ xoang bướm bên phải 72
Hình 60. Tế bào bóng sàng và trên bóng quá phát qua CT scan 78
Hình 61. Ánh nội soi xoang hàm bên trái trước và sau nong 86
Hình 62. Ánh nội soi xoang trán bên trái trước và sau nong. 86
Hình 63. Ánh nội soi xoang bướm bên phải trước và sau nong 86
Hình 64. CT scan xoang hàm và bướm trước và sau nong 87
Hình 65. CT scan 2 xoang hàm trước và sau nong. 87
Hình 66. CT scan 2 xoang hàm và trán phải trước và sau nong 88
Hình 67. CT scan mờ toàn bộ xoang trán phải sau nong. 88
Hình 68. Bộ nong có bóng Relieva và dây dân 92
Hình 69. Bộ nong FinESS và dây dân 92
Hình 70. Bộ nong có bóng Relieva và dây dân sáng 93
Hình 71. Bộ nong có bóng XprESS PathAssist 93
Hình 72. Cách cầm cán bộ nong cùng với bộ ống soi cứng 97
Hình 73. Các cỡ ống hút cải tiến để thăm dò 98
Hình 74. Thấy vạch màu vàng khi bóng nong ra khỏi ống dẫn 99
Hình 75. Lô thông trong đường dân lưu xoang. 100
Hình 76. Hướng ống dẫn để dây dẫn vào xoang hàm 101
Bảng 1. Kích thước phễu sàng. 5
Bảng 2. Biến đổi niêm mạc trong quá trình tái cấu trúc 24
Bảng 3. Các nghiên cứu loạt trường hợp nong bóng Relieva 32
Bảng 4. Thang điểm SNOT-20 trước nong 45
Bảng 5. Chứng cứ và khuyến cáo điều trị nội sau nong. 56
Bảng 6. Mức độ chứng cứ và khuyến cáo 57
Bảng 7. Mức độ thay đổi triệu chứng sau nong. 58
Bảng 8. Biến số độc lập (trước nong) 61
Bảng 9. Biến số phụ thuộc (sau nong) 63
Bảng 10. Nghề nghiệp của bệnh nhân 66
Bảng 11. Điểm trung bình SNOT-20 trước nong 67
Bảng 12. Điểm các triệu chứng trước nong. 68
Bảng 13. Tình trạng niêm mạc trước nong. 69
Bảng 14. Tính chất dịch tiết 71
Bảng 15. Điểm trung bình CT trước nong. 71
Bảng 16. Số xoang đặt bóng nong vào được đường dẫn lưu 74
Bảng 17. Nong 1 bên và 2 bên 74
Bảng 18. Nong xoang hàm 75
Bảng 19. Số bệnh nhân, số xoang hàm nong 1 bên và 2 bên 75
Bảng 20. Nong xoang trán 76
Bảng 21. Số bệnh nhân, số xoang trán nong 1 bên và 2 bên 76
Bảng 22. Các dạng tế bào gây hẹp đường dẫn lưu xoang trán 77
Bảng 23. Số xoang trán có tế bào gây hẹp đường dẫn lưu 78
Bảng 24. Nong xoang bướm 79
Bảng 25. Số bệnh nhân, số xoang bướm nong 1 bên và 2 bên 79
Bảng 26. Tình trạng xoang sau rút bóng nong. 80
Bảng 27. Điểm trung bình SNOT-20 sau nong 81
Bảng 28. Mức giảm điểm trung bình SNOT-20 sau nong 81
Bảng 29. Triệu chứng của bệnh nhân cải thiện sau nong. 82
Bảng 30. Độ thông thoáng sau nong qua nội soi 85
Bảng 31. Chọn ống nội soi và ống dẫn để nong 94
Bảng 32. Các khó khăn và xử trí khi nong 95
Bảng 33. Tư thế đầu bênh nhân và vị trí gây tê 97
Bảng 34. Nong đường dân lưu các xoang hàm, trán và bướm 102
Bảng 35. Cải thiện triệu chứng sau nong của các tác giả 113
Bảng 36. Sự thông thoáng xoang sau nong của các tác giả 115
Biểu đồ 1. Giới tính của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu 65
Biểu đồ 2. Tuổi của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu 65
Biểu đồ 3. Triệu chứng viêm mũi xoang cải thiện sau nong 84
Biểu đồ 4. Các phương pháp điều trị viêm mũi xoang. 91
Biểu đồ 5. Thang điểm VAS. 106
Sơ đồ 1. Các yếu tố gây viêm mũi xoang 90
Sơ đồ 2. Quy trình nghiên cứu 103
Sơ đồ 3. Quy trình nong xoang. 104