Nghiên cứu ứng dụng phương pháp quang đông thể mi bằng laser diode 810 nm trong điều trị một số hình thái glôcôm phức tạp

Glôcôm là một nguyên nhân quan trọng gây mù trên phạm vi toàn thế giới. Theo số liệu của Chương trình phòng chống mù loà của WHO nghiên cứu năm 2002 cho thấy trên thế giới hiện có 5,2 triệu người mù cả 2 mắt do glôcôm, chiếm 12,3% tổng số người mù. Theo Quigley (2006) năm 2010 trên thế giới sẽ có 8,4 triệu người mù 2 mắt do glôcôm và con số này sẽ tăng lên đến 11,2 triệu người vào năm 2020 [128].

Ở Việt nam, theo nghiên cứu “Đánh giá tình hình mù loà” năm 2003 của Bệnh viện Mắt TW ở 13.896 người trên 50 tuổi, tỷ lệ mù hai mắt do glôcôm là 5,7% đứng thứ ba sau đục thể thuỷ tinh (71,2%) và bệnh đáy mắt

(11%) [3].

Mặc dù trong thời gian gần đây việc điều trị glôcôm đã có nhiều tiến bộ, nhưng trên thực tế vẫn có một số trường hợp không thể khống chế được nhãn áp bằng thuốc cũng như các phẫu thuật tăng cường lưu thông thuỷ dịch. Những trường hợp này gọi chung là glôcôm phức tạp bởi việc điều trị rất khó khăn, tiên lượng về chức năng rất hạn chế.

Để điều trị những bệnh nhân này các nhà nhãn khoa trên thế giới đã đề xuất một hướng điều trị khác đó là phá huỷ một phần thể mi bằng sức nóng (điện đông), độ lạnh (lạnh đông) hoặc tia laser (quang đông) với mục đích làm giảm tiết thuỷ dịch, qua đó điều chỉnh được nhãn áp.

Điện đông thể mi được áp dụng từ những năm 1930 (Weve 1933, Vogt 1936). Lạnh đông thể mi được Beitti giới thiệu năm 1950 và sau đó nhiều tác giả áp dụng trong những thập niên 60 – 70 [21],[124]. Các phương pháp trên đều có kết quả hạ nhãn áp tốt nhưng cũng có nhiều biến chứng nguy hiểm nên chỉ áp dụng được cho những mắt không còn chức năng. 

Quang đông thể mi (QĐTM) bằng ánh sáng Xenon, laser Ruby và laser YAG đã được nghiên cứu trong thập niên 70 – 80 [20],[59],[80],[155],[165]. Tuy tác dụng hạ nhãn áp là khá tốt nhưng vẫn còn những biến chứng nguy hiểm như teo nhãn cầu, thủng củng mạc, thậm chí là viêm mắt đồng cảm [87], [114],[132].

Năm 1992 Gaasterland báo cáo nghiên cứu sử dụng laser diode để QĐTM. Kết quả cho thấy tác dụng hạ nhãn áp của laser diode cũng tương đương như các loại laser đã sử dụng trước đó, nhưng các biến chứng ít hơn hẳn và không gặp những biến chứng nguy hiểm. Từ đó đến nay hiệu quả hạ nhãn áp và độ an toàn của phương pháp đã được khẳng định qua rất nhiều báo cáo của các tác giả trên toàn thế giới [32],[50],[56],[176]. Cái nhìn về phương pháp QĐTM đã thay đổi hẳn. Chỉ định của QĐTM không chỉ giới hạn cho những mắt đã mù mà còn được mở rộng cho cả những mắt còn thị lực.

Ở Việt nam, việc điều trị những hình thái glôcôm phức tạp còn gặp nhiều khó khăn. Có những bệnh nhân phẫu thuật lỗ rò đến 6 – 7 lần vẫn thất bại. Trước đây những trường hợp này đều cần phải điện đông hoặc lạnh đông thể mi. Biện pháp này thường dẫn đến hậu quả teo nhãn cầu và mất chức năng. Do đó việc nghiên cứu áp dụng một biện pháp điều trị hạ nhãn áp có hiệu quả, đồng thời vẫn duy trì được thị giác hữu ích cho những hình thái glôcôm phức tạp trở nên một đòi hỏi cấp thiết cần được giải quyết. Chính vì vậy công trình nghiên cứu này được thực hiện với hai mục tiêu:

1. Đánh giá hiệu quả hạ nhãn áp và độ an toàn của phương pháp quang đông thể mi bằng laser diode 810 nm đối với một số hình thái glôcôm phức tạp thường gặp trên lâm sàng.

2. Xác định liều điều trị phù hợp đối với các mức độ tăng nhãn áp khác

nhau.

MỤC LỤC

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 GIAI PHẪU VÀ SINH LÝ THỂ MI 3

1.1.1 Hình thể 3

1.1.2 Mô học 4

1.1.3 Chức năng của thể mi 6

1.1.3.1 Điều tiết 6

1. 1.3.2 Sản xuất thuỷ dịch 7

1.2 GLÔCÔM PHỨC TẠP VÀ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ 8

1.2.1 Glôcôm tân mạch 8

1.2.1.1 Sinh bệnh học 9

1.2.1.2 Tiến triển 9

1.2.1.3 Chẩn đoán 10

1.2.2 Glôcôm nguyên phát đã phẫu thuật lỗ dò thất bại 10

1.2.3 Điều trị glôcôm phức tạp 13

1.2.3.1 Thuốc hạ nhãn áp 13

1.2.3.2 Phẫu thuật 13

1.2.3.3 Điều trị phối hợp 16

1.2.3.4 Điều trị toàn thân 17

1.3 QUANG ĐÔNG THỂ MI BẰNG LASER DIODE 17

1.3.1 Laser bán dẫn diode 18

1.3.2 Khả năng đâm xuyên và sự hấp thụ chùm tia laser 19

1.3.2.1 Sự hấp thụ năng lượng laser 19

1.3.2.2 Khả năng đâm xuyên của chùm tia 19

1.3.3 Quang đông thể mi 22

1.3.3.1 Lịch sử 22

1.3.3.2 Giải phẫu bệnh 24

1.3.3.3 Chỉ định quang đông thể mi 29

1.3.3.4 Các biến chứng của quang đông thể mi 30

1.3.3.5 Các phương pháp quang đông thể mi 33

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CứU 40

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 40

2.1. 1. 1 Bệnh nhân glôcôm nguyên phát 40

2.1. 1.2 Bệnh nhân glôcôm tân mạch 40

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 40

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 41

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 41

2.2.3 Biến số nghiên cứu 41

2.2.3.1 Các biến số đánh giá hiệu quả điều trị của QĐTM 41

2.2.3.2 Các biến số đánh giá độ an toàn của QĐTM 42

2.2.3.3 Các biến số liên quan đến liều điều trị 43

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu 43

2.2.4.1 Bệnh án nghiên cứu 43

2.2.4.2 Máy laser diode 810 nm 43

2.2.4.3 Các phương tiện khác 44

2.2.5 Các bước tiến hành 45

2.2.5.1 Đánh giá trước điều trị 45

2.2.5.2 Chuẩn bị bệnh nhân 47

2.2.5.3 Tiến hành phẫu thuật 47

2.2.5.4 Chăm sóc hậu phẫu và theo dõi sau điều trị 49

2.2.5.5 Điều trị phối hợp 49

2.2.5.6 Điều trị toàn thân 49

2.2.5.7 Đánh giá kết quả 50

2.2.6 Xử lý số liệu 52

2.2.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 52

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 54

3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 54

3.1.1 Tuổi và giới 54

3.1.2 Các hình thái glôcôm đã được điều trị 55

3.1.3 Bệnh lý kèm theo tại mắt 56

3. 1.4 Bệnh lý toàn thân kèm theo 57

3.1.5 Đặc điểm lâm sàng 58

3.1.5.1 Giai đoạn bệnh 58

3.1.5.2 Thị lực ’ …………………………………………………………………59

3.1.5.3 Nhãn áp 60

3.1.5.4 Thị trường 61

3.1.5.5 Gai thị 62

3.1.6 Các phương pháp điều trị đã thực hiện trước QĐTM 63

3.1.6.1 Phẫu thuật 63

3. 1.6.2 Thuốc hạ nhãn áp 64

3.2 KẾT QUẢ QUANG ĐÔNG THỂ MI 66

3.2.1 Số đợt điều trị đã được thực hiện 66

3.2.2 Liều điều trị đã áp dụng 67

3.2.3 Kết quả về nhãn áp 67

3.2.3.1 Kết quả sau đợt điều trị thứ nhất 6V

3.2.3.2 Kết quả sau đợt điều trị thứ hai VG

3.2.3.3 Kết quả sau đợt điều trị thứ ba V1

3.2.3.4 Kết quả ở lần khám cuối cùng V3

3.2.4 Kết quả hạ nhãn áp theo liều điều trị V5

3.2.4.1 Liều 6GJ V6

3.2.4.2 Liều V2J VS

3.2.4.3 Liều 9GJ SG

3.2.5 Kết quả về thị lực S2

3.2.6 Kết quả về thị trường S3

3.2. V Kết quả về gai thị S4

3.2.S Thuốc hạ nhãn áp được sử dụng S5

3.3 CÁC BIẾN CHỨNG S6

3.3.1 Các biến chứng trong phẫu thuật SV

3.3.1.1 Bỏng kết mạc SV

3.3. 1.2 Biến dạng đồng tử SV

3.3.2 Các biến chứng sớm sau phẫu thuật SV

3.3.2.1 Viêm màng bồ đào SV

3.3.2.2 Bong hắc mạc SV

3.3.2.3 Xuất huyết tiền phòng SS

3.3.2.4 Phù hoàng điểm SS

3.3.3 Các biến chứng muộn S9

3.3.3.1 Đục thể thuỷ tinh S9

3.3.3.2 Đau nhức mắt kéo dài S9

3.3.3.3 Nhãn áp thấp và teo nhãn cầu S9

3.4 ĐIỀU TRỊ PHỐI HỢP 9G

Chương 4: BÀN LUẬN 92

4.1 ĐẶC ĐIỂM BệNH NHÂN 92

4.1.1 Tuổi bệnh nhân 92

4.1.2 Giới tính 93

4.1.3 Bệnh lý kèm theo tại mắt 94

4.1.4 Đặc điểm lâm sàng 95

4.1.4.1 Thị lực 95

4.1.4.2 Nhãn áp 96

4.1.4.3 Thị trường 9V

4.1.4.4 Gai thị 9V

4.1.5 Các phương pháp điều trị đã thực hiện trước QĐTM 9S

4.2 BÀN LUẬN VỀ KếT QUả QĐTM 99

4.2.1 Hiệu quả hạ nhãn áp của QĐTM 99

4.2.2 Những thay đổi thị lực 1G3

4.2.3 Những biến đổi của gai thị 106

4.2.4 Những biến đổi của thị trường 107

4.2.5 Số đợt điều trị đã được thực hiện 107

4.2.6 Sử dụng thuốc hạ nhãn áp sau QĐTM 110

4.2.7 Các biến chứng của QĐTM 111

4.2.7.1 Bỏng kết mạc 111

4.2.7.2 Xuất huyết tiền phòng 112

4.2.7.3 Viêm màng bồ đào 112

4.2.7.4 Bong hắc mạc 114

4.2.7.5 Phù hoàng điểm 114

4.2.7.6 Đau nhức mắt kéo dài 114

4.2.7.7 Đục thể thuỷ tinh 115

4.2.7.8 Biến đổi củng mạc 116

4.2.7.9 Nhãn áp thấp và teo nhãn cầu 116

4.3 BÀN LUẬN VỀ LIEU ĐIềU TRị 119

4.3.1 Lựa chọn liều điều trị 119

4.3.2 So sánh các liều điều trị 125

4.3.2.1 So sánh về hiệu quả hạ nhãn áp 125

4.3.2.2 Mối liên quan giữa các trường hợp thất bại và liều điều trị …. 127

4.3.2.3 So sánh về độ an toàn 128

4.4 BÀN LUẬN VỀ KỸ THUẬT TIẾN HÀNH 130

4.4.1 Vô cảm 130

4.4.2 Vị trí quang đông 131

4.4.3 Tiếng kêu “pop” khi quang đông 132

4.4.4 Những trường hợp phải QĐTM nhiều lần 133

KẾT LUẬN 136

Đóng góp mới của luận án Hướng nghiên cứu tiếp

Danh mục các bài báo của tác giả đã được công bố Tài liệu tham khảo