Nghiên cứu ứng dụng phương pháp tán sỏi qua da trong điều trị sỏi thận tại Bệnh viện Việt Đức

Phương pháp tán sỏi thận qua da (Percutaneous Nephrolithotripsy: PCNL) hoặc lấy sỏi thận qua da (Percutaneous Nephrolithotomy) trong điều trị sỏi thận ra đời là kết quả của những tiến bộ trong lĩnh vực của Xquang can thiệp và ứng dụng phẫu thuật nội soi. Nếu so với phương pháp phẫu thuật mổ lấy sỏi, tán sỏi thận qua da ít gây tổn thương hơn đối với bệnh nhân. so với phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng xung. tán sỏi thận qua da tốn kém hơn. Chính vì vậy phương pháp tán sỏi qua da trong điều trị sỏi thận có một vị trí thực sự trong việc chọn lựa chiến lược điều trị sỏi ở phần trên của hệ tiết niệu.

Trên thực tế sỏi tiết niệu là bệnh thường gặp trên thế giới, ở Việt Nam sỏi tiết niệu là bệnh khá phổ biến, chiếm tỷ lệ 30-40% trong số bệnh nhân tiết niệu, tuổi thường gặp trong khoảng 30 – 60, gặp ở bệnh nhân nam cũng như nữ [10], [12], [13].

Trong số những bệnh nhân có sỏi tiết niệu, sỏi thận chiếm vị trí hàng đầu. Sỏi thận cũng rất đa dạng về hình thâi kích thước từ một viên đến nhiều viên, ở vị trí bể thận, ở các đài thận thông hoặc không thông với bể thận, có khi sỏi đúc khuôn ở bể thận và các đài thận như sỏi san hô, mật độ khác nhau tuỳ thuộc vào dạng sỏi và thành phần hoá học của sỏi [10], [13]. Sỏi thận có thể gặp trong các bệnh phối hợp như hội chứng khúc nối bể thận, như thận móng ngựa, thận lạc chỗ, thận quay chưa hết.

Sỏi thận, trừ một số trường hợp ở vị trí đặc biệt không có triệu chứng, sỏi thận khi đã được phát hiện thì cần được điều trị sớm. Sỏi thận để lâu không xử trí sẽ dẫn đến nhiều biến chứng như viêm nhiễm thận đài bể thận làm giảm- mất chức năng thận.

Từ đầu thế’’ kỷ XXI trên thế giới đã có nhiều phương pháp hiện đại để điều trị sỏi tiết niệu nhờ những áp dụng kỹ thuật mới trong nội soi, trong các kỹ thuật tán sỏi như tán sỏi bằng thuỷ điện lực, hơi nén, siêu âm, laser để làm tan sỏi và lấy sỏi. Trên 90% các trường hợp sỏi tiết niệu được điều trị bằng các phương pháp trên. Các phương pháp này được áp dụng liên quan đến các yếu tố khác nhau tuỳ thuộc vào vị trí của sỏi, kích thước, thành phần hoá học của sỏi để chọn lựa và chỉ định cho thích hợp[1], [14], [18],[19], [20], [28].

Ở Việt Nam, điều trị sỏi thận hiện nay phẫu thuật mở lấy sỏi vẫn còn khá phổ biên Mặc dù từ sau những năm 2000 đã có nhiều thành phố như Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh, Huế và nhiều tỉnh đã có máy tán sỏi ngoài cơ thể nhưng kết quả số lượng còn khiêm tốn và chưa có thể giải quyết được những sỏi kích thước lớn , sỏi nhiều viên v.v… Phương pháp tán sỏi qua da cũng bắt đầu triển khai tại một số bệnh viện ở thành phố Hồ Chí Minh, Hà Nội . Tại bệnh viện Việt Đức, phương pháp tán sỏi thận qua da cũng mới được áp dụng từ 2002. Việc đánh giá kết quả tán sỏi thận qua da, một mặt để xác định vai trò và vị trí của nó trong số những phương pháp điều trị hiện đại sỏi thận, mọt mạt có thể triển khai rộng rãi phương pháp này ở các cơ sở ngoại khoa tiết niêu nhằm giải quyết các sỏi thận.

Xuất phát từ thực tế này tôi mong muốn xây dựng và đưa ra các chỉ định cho phương pháp “điều trị sỏi thận bằng tán sỏi qua da”, danh pháp chính là “tán sỏi thận qua da” (TSTQD) với việc tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phương pháp tán sỏi qua da trong điều trị sỏi thận tại Bệnh viện Việt Đức ” với hai mục tiêu sau:

1. Ứng dụng quy trình tán sỏi thận qua da tại Bệnh viện Việt Đức

2. Đánh giá kết quả điều trị sỏi thận bằng phương pháp tán sỏi thận qua da và một số yếu tố liên quan.

MỤC LỤC

Trang

Lời cam đoan i

Mục lục ii

Chữ viết tắt v

Danh mục bảng vi

Danh mục biểu đổ viii

Danh mục hình ảnh viii

ĐẶT VẤN ĐỂ 1

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIÊU 3

1.1. Giải phẫu học của thận và áp dụng lâm sàng trong phẫu thuật

tán sỏi qua da 3

1.1.1. Giải phẫu học của thận 3

1.1.2. Áp dụng giải phẫu trong phẫu thuật tán sỏi thận

qua da: Xác định đường chọc dò vào thận 15

1.2. Cơ chế hình thành sỏi thận và thành phần hoá học của sỏi 20

1.2.1. Cơ chế hình thành sỏi thận 20

1.2.2. Nguyên nhân sinh bênh sỏi thận 22

1.2.3. Các phương pháp phân tích thành phần hoá học của sỏi thận.. 25

1.2.4. Các thành phần tinh thể của sỏi tiết niêu 27

1.2.5. Sinh lý bênh và giải phẫu bênh của thận có sỏi 30

1.3. Các phương pháp chẩn đoán sỏi thận 31

1.3.1. Triệu chứng lâm sàng 31

1.3.2. Cận lâm sàng – Chẩn đoán hình ảnh 32

1.4. Các phương pháp điều trị sỏi thận 33

1.4.1. Điều trị nôi khoa 33

1.4.2. Điều trị ngoại khoa 33

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 50

2.1. Đối tượng nghiên cứu 50

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 50

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ – chống chỉ định 50

2.2. Phương pháp nghiên cứu 51

2.2.1. Cỡ mẫu nghiên cứu 51

2.2.2. Nôi dung nghiên cứu 52

2.2.3. Phương tiên và trang thiết bị nôi soi 54

2.2.4. Các bước tiến hành 57

2.2.5. Đánh giá kết quả 63

2.2.6. Phương pháp xử lý số liêu 65

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN cứu 67

3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 67

3.1.1. Phân bố tuổi, giới 67

3.1.2. Cân nặng 68

3.1.3. Tiền sử sỏi thận 68

3.2. Chẩn đoán hình ảnh 69

3.2.1. Chụp hê tiết niêu 69

3.2.2. Chụp niêu đổ tĩnh mạch 71

3.2.3. Siêu âm 73

3.2.4. Chụp cắt lớp vi tính 73

3.3. Cận lâm sàng 74

3.3.1. Kết quả các xét nghiêm huyết học 74

3.3.2. Kết quả sinh hoá máu 74

3.3.3. Kết quả xét nghiêm nước tiểu 75

3.4. Quy trình tán sỏi thận qua da 75

3.4.1. Đặt ống thông niêu quản 75

3.4.2. Chọc dò thận 76

3.4.3. Soi bể đài thận – sỏi thận 77

3.5. Kết quả tán sỏi qua da 80

3.5.1. Hematocrit trước tán và sau tán 81

3.5.2. Tỷ lê Creatinine trước và sau tán sỏi thận qua da 81

3.5.3. Nghiên cứu thành phần hoá học của sỏi 81

3.5.4. Điều trị kết hợp 82

3.5.5. Chảy máu khi tán sỏi thận qua da 83

3.5.6. Nguyên nhân chảy máu trong thời gian can thiệp TSTQĐ 83

3.5.7. Chỉ định mổ mở 84

3.5.8. Các biến chứng khác 84

3.5.9. Thời gian lưu ống thông niêu quản 85

3.5.10. Thời gian lưu ống dẫn lưu thận 86

3.5.11. Thời gian nằm viên 86

3.5.12. Kết quả kiểm tra sau tán sỏi qua da 1 tháng 86

3.6. Một số yếu tố liên quan 87

3.6.1. Các yếu tố liên quan giữa kết quả tán sỏi với bênh sỏi thận … 87

3.6.2. Môt số yếu tố liên quan giữa kết quả tán quy trình tán sỏi 91

3.6.3. Mọt số yếu tố liên quan đến chảy máu khi tán sỏi 93

3.6.4. Mọt số yếu tố liên quan khi tán sỏi với các biến chứng 94

Chương 4. BÀN LUẬN 97

4.1. Đạc điểm dịch tễ học của sỏi thân 97

4.1.1. Tần suất người mắc bênh sỏi thân đến với điều trị 97

4.1.2. Đạc điểm lâm sàng và cân lâm sàng 98

4.1.3. Chỉ định và chống chỉ định 101

4.2. Quy trình tán sỏi thân qua da 105

4.2.1. Đạt ống thông niêu quản lên thân 105

4.2.2. Chọc dò thân và tạo đường hầm vào thân 107

4.2.3. Cách thức tán sỏi và lấy sỏi ra 114

4.3. Đánh giá kết quả tán sỏi thân qua da 115

4.3.1. Kích thước của sỏi 117

4.3.2. Vị trí của sỏi 117

4.3.3. Số lượng của sỏi 118

4.3.4. Đọ ứ nước của thân 118

4.3.5. Góc LIP : góc bể thân – đài dưới 119

4.3.6. Thể loại sỏi 119

4.4. Đánh giá về thời gian mổ và thời gian đặt ống dẫn lưu

niệu quản, dẫn lưu thân, thời gian nằm viện 121

4.5. Điều trị kết hợp sau tán sỏi thân qua da 123

4.6. Mọt số yếu tố liên quan, kết quả TSTQD với bệnh sỏi thân 125

4.6.1. Tiền sử bênh 125

4.6.2. Liên quan quá trình chọc dò và tạo đường hầm vào thân với

kết quả TSTQD 126

4.7. Đánh giá biến chứng trong quá trình tán sỏi thân qua da 128

4.7.1. Biến chứng chảy máu trong và sau mổ 128

4.7.2. Các biến chứng khác 132

4.7.3. Đánh giá về tình trạng chức năng thân sau tán sỏi qua da 134

KẾT LUẬN 136

CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG Bố TÀI LIÊU THAM KHẢG PHỤ LỤC

DANH SÁCH BÊNH NHAN