Nghiên cứu ứng dụng và phát triển kỹ thuật nội mạch điều trị một số bệnh
Đề tài cấp nhà nước Nghiên cứu ứng dụng và phát triển kỹ thuật nội mạch điều trị một số bệnh.Can thiệp nội mạch là kỹ thuật cao, sử dụng các dụng cụ chuyện dụng luồn vào lòng mạch, đi trong lòng mạch tới cơ quan đích để bơm thuốc, bít tắc hoặc làm giãn các mạch máu để điều trị bệnh lý tại các cơ quan này.
Xu hướng phát triển của điều trị nội mạch từ khá sớm vào những năm 60 của thế kỷ trước. Luessenhop và Spence là những người đầu tiên đưa ra khái niệm điều trị các động mạch nuôi giãn bất thường bằng gây tắc trực tiếp. Phương pháp này được mô tả ban đầu là “gây tắc nhân tạo bằng cách đưa vật liệu gây tắc silicone vào trong các mạch máu nhỏ của 0 dị dạng, nhưng đồng thời cũng làm tắc đoạn gần của mạch nuôi”. Khái niệm này ngày nay vẫn là cơ sở của kỹ thuật gây tắc mạch.
Hiện nay các thủ thuật can thiệp trong lòng mạch đang phát triển mạch mẽ và đã chứng tỏ có nhiều ưu điểm, bên cạnh các can thiệp nội mạch trong điều trị các bệnh lý tim mạch như chụp, nong, đặt Stent mạch vành … thì các can thiệp mạch trong điều trị rất nhiều các bệnh lý khác như u não, phình mạch não, chảy máu não; u phổi, ho ra máu, u gan, u cơ trơn tử cung, nối thông hệ tĩnh mạch cửa- chủ trong gan.. đang được triển khai trên thế giới. Nhìn chung, đây là các kỹ thuật có hiệu quả, nhẹ nhàng, tránh được cuộc phẫu thuật lớn, bệnh nhân hồi phục sức khỏe nhanh, thời gian nằm viện ngắn.. Các kỹ thuật này đã góp phần quan trọng nâng cao chất lượng cho công tác điều trị, dự phòng bệnh tật cho con người. Song rất tiếc các kỹ thuật này mới được áp dụng ở nước ta trong vài năm gần đây và chưa được áp dụng rộng rãi, có kỹ thuật trong nước chưa thực hiện được.
Chúng ta có thể chia các kỹ thuật can thiệp nội mạch trong chẩn đoán và điều trị thành 2 nhóm, đó là can thiệp nội mạch trong các bệnh tim mạch và trong các bệnh lý ngoài tim mạch. Khoảng 5 năm trước đây, can thiệp nội mạch ở Việt Nam còn chưa phát triển, vì đây là các kỹ thuật công nghệ cao đòi hỏi trang thiết bị hiện đại, các chi phí tương đối cao, và nhất là đòi hỏi các bác sỹ chuyên khoa can thiệp và chan đoán hình ảnh phải có trình độ chuyên môn kỹ thuật cao, nhiều kinh nghiệm. Tuy nhiên, điều rõ ràng nhận thấy là trong xu thể phát triển hiện nay, việc phát triển các kỹ thuật công nghệ cao trong chẩn đoán và điều trị đã trở thành nhu cầu cấp bách của người bệnh, đồng thời cũng là yêu cầu đưa nền Y học Việt Nam theo kịp với trình độ các nước trong khu vực và trên thế giới.
Bệnh lý mạch máu não, nhất là phồng và dị dạng động tĩnh mạch não là một trong những bệnh lý nguy hiểm, tỷ lệ biến chứng tử vong cao, điều trị kinh điển theo phương pháp phẫu thuật phức tạp, nguy hiểm và tỷ lệ thành công không cao. Can thiệp nội mạch gây tắc mạch là phương pháp mới có chỉ định rộng rãi, hỗ trợ cho các phương pháp điều trị khác như phẫu thuật, hoặc điều trị quang tuyến ngoại khoa (Radiosurgery). Nghiên cứu đề xuất các qui trình kỹ thuật trong từng trường hợp cụ thể điều trị các loại túi phồng là đặc biệt quan trọng, nhất là những trường hợp khó như điều trị phồng mạch túi phồng co rộng.
Ho ra máu là một cấp cứu nội khoa, các nguyên nhân thường gặp theo thứ tự gồm: lao phổi , giãn phế quản và ung thư phổi… đây là những bệnh có tỷ lệ cao ở Việt Nam. Điều trị cầm máu cho các bệnh nhân ho ra máu vẫn đang là thách thức với các bác sỹ lâm sàng, các thuốc co mạch tỏ ra ít hiệu quả đốivới nhữngtrườnghợpchaymáuvừavànặng,nhấtlà trong trường
hợp HRM do ung thư phổi. Chỉ định phẫu thuật trong thực tế ít được tiến hành do lao đang hoạt động hoặc ung thư phổi được phát hiện muôn (2/3 bệnh nhân khi được chan đoán đã ở giai đoạn không còn khả năng phẫu thuật), mặt khác, tình trạng chung của bệnh nhân không cho phép: như suy kiệt, tuổi cao, tình trạng chức năng phổi, tim mạch, gan thận không cho phép phẫu thuật. Vì vậy, kỹ thuật can thiệp nội mạch gây tắc động mạch phế quản cầm máu là rất quan trong nhằmđiềutrịHRM đểtiếptụcđiềutrịnộikhoahoặctrì hoãn
chuan bị cho điều trị ngoại khoa, hoặc hoá chất, tia xạ trong ung thu phổL.Kỹ thuật gây tắc động mạch phế quản đang phát triển và có nhiều cải tiến, có thể thực hiện được ở các bệnh viện lao và bệnh phổi tuyến tỉnh nhằm tăng cường hiệu quả điều trị, giảm tỷ lệ tử vong. Việc đưa ra các chỉ định và chống chỉ định, qui trìnhkỹ thuậtcan thiệpnộimạchgây tắcđộngmạchphếquản
điều trị HRM sẽ đáp ứng được các yêu cầu cấp bách của thực tế trong chuyên ngành lao và bệnh phối tại Việt Nam.
Tỷ lệ bệnh lý gan mật tại Việt Nam còn cao và có xu hương ngày càng
gia tăng. U gan, đặc biệt là ung thư gan là bệnh tiến trien nhanh, điều trị hoá chất ít hiệu quả. Điều trị phẫu thuật là phương pháp triệt để, song tỷ lệ số bệnh nhân có chỉ định mố rất thấp do phát hiện muộn, khi đã có di căn não, phối… hoặc tình trạng bệnh nhân không cho phép. Điều trị tạm thời, hạn chế phát triển của khối u, duy trì và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh vẫn là mục tiêu quan trọng. Phương pháp TOCE đang phát triển và được lựa chọn trong các trường hợp này. Tuy vậy việc chỉ định của phương pháp còn chưa chặt chẽ và chưa thống nhất giữa các cơ sở điều trị.
Cắt gan khối lượng lớn là một thực tế đặt ra khi cần phải điều trị ung thư gan có kích thước lớn. Đây là vấn đề rất cấp thiết ở Việt nam vì tỷ lệ ung thư gan đến muộn có chỉ định cắt gan khối lượng lớn không phải là ít. Để giải quyết vấn đề này gần đây một số nước đã gây tắc tĩnh mạch cửa để làm phì đại phần gan lành. Đây là một hướng giải quyết tốt, bệnh viện Việt Đức là nơi đầu tiên ở trong nước nghiên cứu vấn đề này bước đầu thấy nhiều triển vọng, do đó vấn đề này cần được tiếp tục nghiên cứu một cách hệ thống và đầy đủ.
Tỷ lệ viêm gan virus ở Việt nam rất cao (khoảng 20% dân số) để lại nhiều biến chứng nặng nề, trong đó tăng áp tĩnh mạch cửa và biến chứng của nó là chay máu do vỡ tĩnh mạch thực quản đang là một vấn đề nan giải đối với các bác sỹ chuyên khoa tiêu hoá. Để giải quyết vấn đề này có nhiều phương pháp, songphươngphápcơbảncóhiệuquảhơncảlànối thông
(shunt) giữa tĩnh mạch của hệ thống cửa với tĩnh mạch của hệ thống chủ. Các phẫu thuậtnốicửa-chủ kinhđiển( nốicửa-chủtận-tậnhoặc bên-bên,nối
lách-thận …) là các phẫuthuậtphúctạp.Gầnđâyvớisựpháttriểncủa kỹ
thuật can thiệp nội mạch nhằm giảm tối đa sang chấn trong phẫu thuật đã ra đời phương pháp tạo shunt hệ thống cửa-chủ trong gan (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt). Đây là một kỹ thuật cao chưa được thực hiện ở trong nước, nó có rất nhiều ưu điểm đối với điều trị chay máu do vỡ tĩnh
mạch thựcquản trong hội chứngtăngáplựctĩnhmạch cửa.Đặcbiệtđối với
bệnh nhân sơ gan giai đoan cuối có biến chứng chay máu đang chờ ghép gan. Vì vậy kỹ thuật này cần được nghiên cứu để sớm được áp dụng ở Việt nam.
Bệnh u cơ trơn tử cung là bệnh rất pho biến ở phụ nữ trong độ tuổi SO¬SO. Trên thế giới và ở Việt Nam, phương pháp điều trị hay được áp dụng nhất cho các trường hợp điều trị nội khoa không kết quả là phẫu thuật cắt tử cung bán phần hoặc toàn phần. Phẫu thuật cắt tử cung thường không phải phối hợp cắt buồng trứng, mặc dù không ảnh hưởng đến lượng hormone sinh dục của phụ nữ, nhưng chắc chắn là chấm dứt hiện tượng kinh nguyệt cho dù bệnh nhân đã là 50 hay mới SO tuổi, kèm theo là sự xáo trộn tâm lý của một phụ nữ đã bị cắt tử cung nhất là khi những đòi hỏi về mặt tinh thần của cuộc sống ngày càng cao. Hơn nữa, nếu là bệnh u lành tính thì hoàn toàn có cơ hội điều trị bảo tồn.Năm1995, bácsỹphụsảnRavina ngườiPháp công bốhiệuquả
của phương pháp tắc động mạch điều trị u cơ trơn tử cung. Qua nhiều nghiên cứu khác trên thế giới với nhiều năm theo dõi, người ta nhận thấy phương pháp gây tắc động mạch tử cung có thể làm biến mất hoặc giảm đáng kể các triệu chứng do u xơ gây nên, có thể làm biến mất hoặc giảm đáng kể kích thước của u cơ trơn tử cung, có thể khỏi bệnh mà không phải mo, có thể có thai và sinh đẻ sau điều trị. Trong điều kiện trang thiết bị hiện nay của nước ta, phươngpháptắcđộngmạchtửcung cóthểđượctriểnkhairộngrãi ở
nhiều bệnh viện tỉnh có điều kiện. Thực tế là trước năm 2002, chỉ có một trung tâm tại thành phố Hồ Chí Minh áp dụng kỹ thuật này. Trong 5 năm trở lại đây có thêm ba cơ sở điều trị nữa là bệnh viện TƯQĐ 108, bệnh viện Bạch Mai và bệnh viện đa khoa tỉnh Lạng Sơn. Thành công của bệnh viện tỉnh Lạng Sơn đã chứng tỏ có thể nhân rộng kỹ thuật tắc động mạch tử cung ở các tỉnh thành khác trong toàn quốc. Như vậy, kết quả bước đầu của một số cơ sở trong nước đã phần nào chứng minh đây là một phương pháp có thể thay thế phẫu thuật kinh điển. Để có những số liệu khách quan và thuyết phục hơn, chúng ta cần đặt nội dung này vào một đề tài quy mô lớn, qua đó chúng ta có
thể kếtluận vềhiệuquả củamộtphương pháp canthiệptiêntiến trênbệnh
nhân Việt Nam, phục vụ lợi ích và nguyện vọng chính đáng của bệnh nhân.
Trong 10 năm gần đây, chuyên ngành Xquang can thiệp của nước ta đó có những bước tiến đáng kể, góp phần to lớn trong điều trị nhiều bệnh mạch máu và nội tạng phức tạp, kể cả bệnh mạch máu não vốn luôn được coi là rất nguy hiểm và khóđiềutrị.Cógần20bệnhviệntrongcảnướcđócó máy
chụp mạchkỹthuậtsố DSAnhưBệnhViện BạchMai,BệnhviệnTWQĐ
108, Bệnh viện Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh…Mặt khác, các hãng lớn chịu trách nhiệm cung cấp hoá chất, thuốc và các vật dụng can thiệp mạch mới hiện đại đã có nhiều trụ sở tại Việt Nam. Điều dó chứng tỏ chúng ta đó có đủ điều kiện để triển khai các kỹ thuật này. Nhiều cơ sở y tế đã có các bác sỹ đi học tập nước ngoài về kỹ thuật can thiệp nội mạch trong chan đoán và điều trị các bệnh ngoài tim, và đã triển khai áp dụng, một số kỹ thuật chẩn đoán và điều trị các bệnh lý mạch máu sọ não, hô hấp, gan mật, và tử cung…. Tuy nhiên, còn chưa đồng đều và thống nhất, đòi hỏi phải có các chỉ định và qui trình kỹ thuật áp dụng trong nước phù hợp với điều kiện kinh tế và đặc điểm bệnh lý của người Việt Nam.
Nhằm thống nhất chỉ định và kỹ thuật, tạo cơ sở cho việc nâng cao chất lượng can thiệp nội mạch điều trị các bệnh ngoài tim, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu ứng dụng và phát triển kỹ thuật nội mạch điều trị một số bệnh” nhằm các mục tiêu : Phát triển kỹ thuật can thiệp nội mạch để điều trị các bệnh gây chảy máu nặng, khối u hoặc dị dạng mạch máu não ở các cơ quan sọ não, hô hấp, tiêu hoá và tử cung.
MỤC LỤC
Trang phụ lục Mục lục Chữ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN6
I NGHIÊN CỨU GÂY TẮC MẠCH ĐIỀU TRỊ PHÌNH MẠCH MÁU6 NÃO
1.1.Lịch sử nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phình động mạch não.6
1.2.Nhắc lại sơ lược giải phẫu mạch cấp máu cho não9
1.3.Phình động mạch não14
1.4Các đặc điểm phình mạch não trên thăm khám hình ảnh và XN18
1.5 Các phương pháp điều trị phình mạch não vỡ26
II NGHIÊN CỨU GÂY TẮC MẠCH ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG MẠCH38 MÁU NÃO
II.1. Lịch sử nghiên cứu về dị dạng thông động- tĩnh mạch não38
11.2.Sơ lược về hệ tĩnh mạch (TM) não40
11.3.Phân loại các dị dạng mạch trong não41
11.4.Cấu tạo của một dị dạng thông động-tĩnh mạch não42
11.5.Triệu chứng lâm sàng của dị dạng thông động-tĩnh mạch não43
II.6. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh44
II.7. Hình ảnh chụp mạch của DDĐTMN50
II.8. Điều trị51
III NGHIÊN CỨU CAN THIỆP NỘI MẠCH ĐIỀU TRỊ HO MÁU53
III. 1. Các nghiên cứu về chụp và gây tắc động mạch phế quản53
111.2. Cơ chế và nguyên nhân của ho ra máu55
111.3. Chẩn đoán và điều trị ho ra máu58
111.4. Giải phẫu động mạch gan64
III. 5. Phương pháp chụp và gây tắc động mạch phế quản66
IV NGHIÊN CỨU CAN THIỆP NÚT MẠCH HÓA CHẤT ĐIỀU TRỤ U70 GAN
IV. 1. Tình hình nghiên cứu điều trị ung thư gan bằng phương pháp nút70 hóa chất động mạch gan
IV.2. Sơ lược giải phẫu động mạch gan71
IV.3. Các biến đổi giải phẫu bệnh của mạch máu trong ung thư gan72
IV.4. Các phương pháp điều trị ung thư gan73
IV.5. Điều trị ung thư gan bằng nút hóa chất động mạch gan78
V NGHIÊN CỨU CAN THIỆP NÚT TĨNH MẠCH CỬA TRONG CẮT82 GAN LỚN
V. 1. Tình hình nghiên cứu can thiệp nút tĩnh mạch cửa trong cắt gan82 lớn
V.2. Đánh giá trước mổ cắt gan lớn83
V.3. Đo thể tích gan bằng chụp cắt lớp vi tính86
V. 4. Nút tĩnh mạch cửa để phì đại gan87
VINGHIÊN CỨU TẠO SHUNT PHÂN LƯU CỬA CHỦ TRONG GAN 93 (TIPS) ĐIỀU TRỊ TĂNG ÁP LỰC TĨNH MạCH CửA
VI. 1. Các nghiên cứu trong và ngoài nước93
VI.2. Đại cương về xơ gan96
VI.3. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa100
VI.4. Các biện pháp điều trị chảy máu đường tiêu hóa do vỡ tĩnh mạch 103 thực quản dạ dày
VI. 5. Phân lưu cửa-chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS)111
VII NGHIÊN CỨU TẮC MẠCH ĐIỀU TRỊ U CƠ TRƠN TỬ CUNG115
VII. 1. Các nghiên cứu gây tắc mạch điều trị u cơ trơn tử cung115
VII.2. Bệnh học u cơ trơn tử cung118
VII.3. Điều trị UCTTC bằng phương pháp tắc mạch126
CHƯƠNG 2. ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU131
INGHIÊN CỨU GÂY TẮC MẠCH ĐIỀU TRỊ PHÌNH MẠCH MÁU131
NÃO
1.1. Đối tượng nghiên cứu131
1.2. Phương pháp nghiên cứu132
II NGHIÊN CỨU GÂY TẮC MẠCH ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG MẠCH140 MÁU NÃO
II.1. Đối tượng nghiên cứu140
11.2. Phương pháp nghiên cứu141
III NGHIÊN CỨU CAN THIỆP NỘI MẠCH ĐIỀU TRỊ HO MÁU152
III.1. Đối tượng nghiên cứu152
111.2. Nội dung nghiên cứu153
III.3. Phương pháp nghiên cứu153
III. 4. Phương pháp đánh giá kết quả156
IV NGHIÊN CỨU CAN THIỆP NÚT MẠCH HÓA CHẤT ĐIỀU TRỤ U158 GAN
IV. 1. Đối tượng nghiên cứu158
IV. 2. Phương pháp nghiên cứu160
VNGHIÊN CỨU CAN THIỆP NÚT TĨNH MẠCH CỬA TRONG CẮT 166 GAN LỚN
V. 1. Đối tượng nghiên cứu166
V. 2. Phương pháp nghiên cứu166
VI NGHIÊN CỨU TẠO SHUNT PHÂN LƯU CỬA CHỦ TRONG GAN177 (TIPS) ĐIỀU TRỊ TĂNG ÁP LỰC TĨNH MạCH CửA
VI. 1. Đối tượng nghiên cứu177
VI. 2. Phương pháp nghiên cứu178
VII NGHIÊN CỨU TẮC MẠCH ĐIỀU TRỊ U CƠ TRƠN TỬ CUNG181
VII. 1. Đối tượng nghiên cứu181
VII.Phương pháp nghiên cứu182
CHƯƠNG 3. KÉT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN191
INGHIÊN CỨU GÂY TẮC MẠCH ĐIỀU TRỊ PHÌNH MẠCH MÁU191
NÃO
1.1. Kết quả nghiên cứu191
1.2. Bàn luận206
II NGHIÊN CỨU GÂY TẮC MẠCH ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG MẠCH220 MÁU NÃO
II.1. Kết quả nghiên cứu220
11.2. Bàn luận233
III NGHIÊN CỨU CAN THIỆP NỘI MẠCH ĐIỀU TRỊ HO MÁU256
III.1. Kết quả nghiên cứu256
111.2.Bàn luận263
IVNGHIÊN CỨU CAN THIỆP NÚT MẠCH HÓA CHẤT ĐIỀU TRỤ U 278 GAN
IV.1.1. Kết quả nghiên cứu278
IV.1.2. Bàn luận288
VNGHIÊN CỨU CAN THIỆP NÚT TĨNH MẠCH CỬA TRONG CẮT 295 GAN LỚN
V.2.1. Kết quả nghiên cứu295
V.2.2. Bàn luận306
VINGHIÊN CỨU TẠO SHUNT PHÂN LƯU CỬA CHỦ TRONG GAN 317 (TIPS) ĐIỀU TRỊ TĂNG ÁP LỰC TĨNH MạCH CửA
VI. 1. Đặc điểm lâm sàng317
VI.2. Thực hiện kỹ thuật và theo dõi sau can thiệp319
VI. 3. Biến chứng của TIPS323
VII NGHIÊN CỨU TẮC MẠCH ĐIỀU TRỊ U CƠ TRƠN TỬ CUNG324
VII. 1. Kết quả nghiên cứu324
VII.2. Bàn luận335
KÉT LUẬN354
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Xem thêm : noitiethoc.com/
Hy vọng sẽ giúp ích cho các bạn, cũng như mở ra con đường nghiên cứu, tiếp cận được luồng thông tin hữu ích và chính xác nhất