Nghiên cứu ứng dụng vạt da cân nhánh xuyên động mạch ngực lưng điều trị sẹo co kéo nách do di chứng bỏng

 Nghiên cứu ứng dụng vạt da cân nhánh xuyên động mạch ngực lưng điều trị sẹo co kéo nách do di chứng bỏng

Tổn thương bỏng sâu vùng nách khi được điều trị khỏi thường để lại sẹo gây co kéo, làm hạn chế tầm vận động của khớp vai và vì vậy nó ảnh hưởng đến chức năng lao động, sinh hoạt, chất lượng sống của bệnh nhân. Theo báo cáo của các tác giả trên thế giới và Việt Nam, sẹo co kéo (SCK) vùng nách chiếm – trong tổng số các sẹo di chứng bỏng trên cơ thể người bệnh. Theo báo cáo của trung tâm Bỏng Cincinati Shriner s, trong số bệnh nhân bị bỏng vùng nách điều trị nội trú có 62% bệnh nhân bị sẹo co kéo vùng nách sau khi khỏi bỏng.
Phẫu thuật điều trị SCK vùng nách có nhiều phương pháp nhưng mỗi phương pháp có một số ưu điểm và hạn chế nhất định. Vì vậy, xu hướng của các tác giả trên thế giới là nghiên cứu tìm ra một dạng vạt da mới vừa có ưu điểm của các vạt da trên đây nhưng lại không có những nhược điểm của ch ng khi ứng dụng trên lâm sàng. Vạt da cân nhánh xuyên động mạch ngực lưng (NXĐMNL) có các ưu điểm: không xâm lấn cơ lưng to, vạt có thể làm mỏng được khiđưa vào tạo hình trong hõm nách, mạch máu cung cấp cho vạt hằng định Tuy nhiên ở trong nước hiện chưa có công trình nào mô tả chi tiết giải phẫu và ứng dụng trên lâm sàng được tiến hành nghiên cứu. Vì những l do nêu trên ch ng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu dụng vạt da cân nhánh xuyên động mạch ngực lưng điều trị sẹo co kéo nách do di chứng bỏng” nhằm mục tiêu:
1. hảo sát đ c điểm giải phẫu ĐM ngực lưng và các nx của nó.
2. Đánh giá hiệu quả ứng dụng vạt da cân nx ĐM ngực lưng điều trị sẹo co kéo nách do di chứng bỏng

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ
NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Nghiên cứu ứng dụng vạt da cân nhánh xuyên động mạch ngực lưng điều trị sẹo co kéo nách do di chứng bỏng
1. Ngô Đức Hiệp, Nguyễn Văn Huệ, Vũ Quang Vinh (2 0 1 5 ), “Kết quả giải phẫu nhánh xuyên của động mạch ngực lưng”, Tạp chí Y Dược học lâm sàng 108, 10(2), tr. 116-121.
2. Ngô Đức Hiệp, Nguyễn Văn Huệ, Vũ Quang Vinh (2015), “Kết quả sử dụng 32 vạt da cân nhánh xuyên động mạch ngực lưng điều trị sẹo co kéo vùng nách”, Tạp chí Y Dược học lâm sàng, 10(2), tr. 101-106.
3. Ngô Đức Hiệp, Võ Anh Minh ( 2 0 1 4), “Một số kinh nghiệm khi phẫu tích nhánh xuyên động mạch ngực lưng”, Tạp chí Y học thực hành, 914(4), tr. 42-46.
Tiếng Việt
1. Lưu Ngọc An, Đ ỗ Duy T ính, Nguyễn Bắc H ùng và cs (2000), “Sử
dụng vạt bả vai và vạt cạnh b ả vai c ó cuống trong điều trị sẹo co kéo cằm cổ”, Tạp chí Y học thực hành, 375(1), tr. 9- 11.
2. Trần Vâ n Anh (2005), Nghiên cứu lâm sàng và điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ, Luận án tiến sĩ Y họ c, Họ c viện Quân y, Hà Nội.
3. L ê Tôn Dũng (2009), Nghiên cứu ứng dụng vạt Y – V, vạt bảy, vạt vuông, trong điều trị tạo hình sẹo co kéo các khớp vận động do di chứng bỏng, L uận văn thạc sĩ Y học, Họ c viện Quân y, Hà Nội.
4. L ê Văn Đo à n, Nguyễn Việt Tiến, L ê Hồng Hải (2002), “Kết quả nghiên cứu giải phẫu vạt cơ lưng to ở người Việt Nam trưởng thành”, Y học thực hành, (9), tr. 9- 33.
5. Đ ỗ Xu â n H ọp (1978), Giải phẫu ngực, Nhà xuất b ản Y học, Hà Nội, tr. 40- 52.
6. Đặng Tất Hùng (200 1 ), “C ải tiến phương pháp đo gó c vận động cho bệnh nhân di chứng bỏng”, Tạp chí Y học thảm họa & Bỏng, 2, tr. 91¬94.
7. Nguyễn Bắc Hùng (2005), Phẫu thuật tạo hình, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 1 5 – 19.
8. Trần Vĩnh Hưng (2011), Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng vạt da –
ân nh nh u n hình nh u ng iều ị ẹ hớ ận
động lớn, Luận án tiến sĩ Y họ c, Học viện Quân y, Hà Nội .
9. Nguyễn Văn L âm (2007), Nghiên cứu giải phâu các vạt da phụ thuộc động mạch dưới vai, Luận án tiến sĩ Y họ c, Đại họ c Y Hà Nội .
10. Nguyễn Huy Phan (1994), “Sẹo phì đại và sẹo lồi”, Bách khoa thư bệnh học, (2), tr. 358- 362.
11. Nguyễn T ài Sơn, Trương Uy ên Cường (2009), “Nghiên cứu giải phẫu vạt da cân c ánh tay ngoài”, Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, 4, (1), tr.77- 82.
12. Trần Thi ết Sơn (2003), Nghiên cứu ứng dụng phương pháp giãn tổ chức trong điều trị phẫu thuật sẹo di chứng bỏng, Luận án tiến sĩ Y họ c, Họ c viện Quân y, Hà Nội .
13. Nguyễn Việt Thành (2003), “Tạo hình tuyến vú bằng vạt da cơ lưng rộng tự thân sau phẫu thuật đoạn nhũ”, Nghiên cứu Y học TP Hồ Chí Minh, 7 (1), tr. 25 – 27.
14. L ê Th ế Trung (1997), Bỏng và những kiến thức chuy ên ngành, Nhà xuất bản Y họ c, Hà Nội, tr. 659-668.
15. Nguyễn Roãn Tuất (2011), Nghiên cứu giải phẫu cuống mạch ngực lưng và ứng dụng vạt da cơ lưng to cuống liền trong tạo hình khuyết phần mềm thành ngực, Luận án tiến sĩ Y họ c, Họ c viện Quân y, Hà Nội
16. Lê Gia Vinh (2005), Bài giảng phẫu thuật tạo hình, Đại học Y Hà Nội, tr. 63- 66.
17. Lê Gia Vinh, Nguyễn Văn Thanh (1991), “Đặc điểm phân bố mạch máu của cơ và vạt da cơ”, Phẫu thuật tạo hình, (1), tr. 25- 29.
18. Phan Quốc Vinh (2009), Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu vạt da nhánh xuyên bên của động mạch ngực lưng ứng dụng trong phâu thuật tạo hình, L uận văn thạc sĩ Y họ c, Đại họ c Y Hà Nội .
Trang phụ bìa LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIÉ T TẮT TRONG LUẬN ÁN DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH DANH MỤC CÁC ẢNH
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 3
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU HỐ NÁCH 3
1.1.1 . Hố nách 3
1.1 . 2 . c ác thành của hố nách 3
1.1 . B . c ác thành phần trong hố nách 4
1.1.4. Sự cấp máu cho cơ lưng to 5
1.2. PHÂN LOẠI SẸO CO KÉO VÙNG NÁCH 7
1.2.1. Khái niệm sẹo co kéo 7
1.2.2. Phân loại sẹo co kéo nách do di chứng bỏng 7
1.2.3. Phân loại sẹo co kéo nách theo độ vận động 8
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ SẸO CO KÉ O
VÙNG NÁCH DO DI CHỨNG BỎNG 8
1.3.1. Ghép da tự thân 8
1.3.2. Ứng dụng các vạt da 8
1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊ N CỨU GIẢI PHẨU VẠT DA
NHÁNH XUYÊ N ĐM NGựC LƯNG Ở NƯỚC NGOÀI VÀ TRONG NƯỚC 18
1.4.1. Nghiên cứu về giải phẫu ở nước ngoài 18
1.4.2. Nghiên cứu về giải phẫu ở trong nước 24
1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊ N CỨU ỨNG DỤNG VẠT DA NHÁNH
XUYÊ N ĐỘNG MẠCH NGựC LƯNG Ở NƯỚC NGOÀI VÀ TRONG NƯỚC 28
1.5.1. Nghiên cứu ứng dụng vạt da cân nhánh xuyên động mạch ngực
lưng ở nước ngoài 28
1.5.2. Tình hình ứng dụng vạt da nhánh xuyên động mạch ngực lưng
trong nước 34
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊ N CỨU 35
2 .1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 36
2.1.1. Nghiên cứu giải phẫu 36
2.1.2. Nghiên cứu lâm sàng 36
2.2 . PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37
2.2.1. Nghiên cứu trên phim chụp DSA 37
2.2.2. Nghiên cứu trên xác 39
2.2.3. Nghiên cứu lâm sàng: nghiên cứu tiến cứu 43
CHƯƠNG 3. KỂ T QUẢ NGHIÊN CỨU 55
3.1. KỂ T QUẢ NGHIÊN CỨU TRÊN PHIM CHỤP DSA 55
3.2. KỂ T QUẢ NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU 58
3.3. KỂ T QUẢ NGHIÊN CỨU TRÊN LÂM SÀNG 67
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 87
4.1. BÀN LUẬN KỂ T QUẢ NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU 87
4 . 1.1 . ĐM ngực lưng qua phim chụp mạch DSA 87
4 . 1 . 2 . Kết quả nghiên cứu giải phẫu động mạch ngực lưng 88
4.1.3. Kết quả nghiên cứu nhánh xuyên của động mạch ngực lưng 91
4.2. ỨNG DỤNG VẠT DA CÂN NHÁNH XUYÊN CỦA ĐỘNG MẠCH NGỰC LƯNG ĐIỀU TRỊ SẸO CO KÉO VÙNG NÁCH DI CHỨNG BỎNG 99
4.2 . 1 . Lý do chọn vạt da cân nhánh xuyên động mạch ngực lưng 99
4.2.2 . Kết quả ứng dụng lâm sàng 101
KỂ T L UẬN 120
KIÉ N NGHỊ 122
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KÉ T QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LU N ÁN TÀI LIỆ U THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1. PHƯƠNG PHÁP ĐO BIÊ N ĐỘ VẬN ĐỘNG PHỤ LỤC 2. DANH SÁCH XÁC PH U TÍCH PHỤ LỤC 3. DANH SÁCH BỆ NH NHÂN CHỤP DSA PHỤ LỤC 4. AN S C N N N PHỤ LỤC 5. BỆ NH ÁN T ÓM TẮT
PHỤ LỤC 6. MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG MINH HỌA
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
Thứ tự Ph ần viết tắt Phần viết đầy đủ
1. BA B ệnh án
2. BVCR B ệnh viện Chợ Rẫy
3. BN B ệnh nhân
4. cs Cộng sự
5. DSA Digital subtraction angiography (Chụp mạch máu kỹ thuật số xó a nền)
6. ĐHYD Đại họ c Y Dược
7. ĐM Động mạch
8. ĐMNL Động mạch ngực lưng
9. MSX Mã số xác
10. NX Nhánh xuyên
11. ROM Range o f motion (B iên độ vận động)
12. TAP Thoracodorsal artery perforator (Nhánh xuyên động mạch ngực lưng )
13. TM Tĩnh mạch
14. TK Thần kinh
15. VBQG Viện B ỏng Quốc Gia

3.1. Nguyên ủy của động mạch ngực lưng trên phim chụp DSA 55
3.2. Số lượng phân nhánh của động mạch ngực lưng
trên phim chụp DSA 56
3.3. Nguyên ủy của động mạch ngực lưng khi phẫu tích 59
3.4. Đường kính động mạch ngực lưng 59
3.5. Độ dài động mạch ngực lưng 60
3.6. Số lượng nhánh xuyên của động mạch ngực lưng 61
3.7. Chiều dài nhánh xuyên của động mạch ngực lưng 63
3.8. Đường kính nhánh xuyên động mạch ngực lưng 64
3.9. Khoảng cách từ rốn mạch động mạch ngực lưng t ới nhánh xuyên 65
3.10. Khoảng cách từ nhánh xuyên động mạch ngực lưng đến bờ ngoài cơ
lưng to 66
3.11. Khoảng cách từ nhánh xuyên động mạch ngực lưng
đến nếp gấp nách 67
3.12. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và gi ới 67
3.13. Lý do nhập viện 68
3.14. Tiền sử đã điều trị sẹo co ké o vùng nách 68
3.15. Tác nhân gây bỏng 68
3.16. Thời gian từ khi b ị bỏng đến khi phẫu thuật 69
3.17. Tính chất sẹo 69
3.18. Mức độ co kéo của sẹo 69
3.19. Phân loại độ co kéo vùng nách theo Ogawa R. và cs 70 
3.20. K ích thước vạt da (V) nhánh xuyên động mạch ngực lưng 71
3.21. Số lượng nhánh xuyên 72
3.22. Chiều dài của nhánh xuyên 73
3.23. Khoảng cách từ nhánh xuyên t ới bờ ngoài cơ lưng to 74
3.24. Vị trí nhánh xuyên so v ới nếp gấp nách 75
3.25. Tình trạng nơi cho vạt 76
3.26. Đặc điểm vạt da 76
3.27. Liên quan giữa đặc điểm vạt và phương pháp mổ 77
3.28. Tình trạng vạt 78
3.29. ROM trước mổ 79
3.30. ROM sau mổ 80
3.31. ROM sau mổ 3 tháng 80
3.32. ROM sau mổ 6 tháng 81
3.33. ROM sau mổ 12 tháng 82
3.34. Thất bại và biến chứng g ần sau mổ 83
3.35. Kết quả sớm sau mổ 84
3.36. c ác biến chứng xa sau mổ 85
3.37. Kết quả xa sau mổ 86
4.1. So s ánh kết quả chiều dài động mạch ngực lưng 89
4.2. So s ánh đường kính động mạch ngực lưng 90
4.3. So s ánh số lượng nhánh xuyên của động mạch ngực lưng 91
4.4. So s ánh chiều dài nhánh xuyên động mạch ngực lưng 94
4.5. So s ánh đường kí nh nhánh xuyên động mạch ngực lưng 94
4.6. So s ánh chiều dài cuống mạch động mạch ngực lưng 97
4.7. Vị trí nhánh xuyên động mạch ngực lưng 98
4.8. So sánh diện tích vạt da l ớn nhất 109
4.9. So s ánh ROM trước và sau phẫu thuật ứng dụng vạt da cân
nhánh xuyên động mạch ngực lưng trong điều trị sẹo co ké o nách .. 115
4.10. ROM sau mổ sẹo co ké o nách của c ác phương pháp phẫu thuậtkinh điển 116

Hình Tên hình Trang
1.1. Các dạng vạt với nguồn cấp máu khác nhau từ động mạch ngực lưng,
nhánh động mạch răng trước, nhánh liên sườn 6
1.2. Sơ đồ thiết kế vạt 7 trong điều trị sẹo co kéo vùng nách 9
1.3. Sơ đồ thiết kế vạt da cánh tay sau 12
1.4. Sơ đồ thiết kế vạt da bả vai và cạnh bả vai 13
1.5. Sơ đồ các dạng nhánh xuyên trực tiếp và gián tiếp 17
1.6. Sơ đồ vị trí nhánh xuyên của ĐM ngực lưng 20
1.7. Loại I các nhánh xuyên của động mạch ngực lưng 22
1.8. Loại II các nhánh xuyên của động mạch ngực lưng 23
1.9. Vị trí có thể tìm thấy nhánh xuyên của động mạch ngực lưng 24
1.10. Khảo s át nhánh xuyên động mạch ngực lưng bằng siêu âm Doppler
màu và sơ đồ nhánh xuyên tương ứng 30
3.1. Các dạng nhánh xuyên của động mạch ngực lưng 62
Ảnh Tên ảnh Trang
1.1. Vạt da cơ lưng to điều trị sẹo co kéo nách 11
1.2. Sử dụng vạt da cạnh bả điều trị sẹo co kéo vùng nách 14
1.3. Vạt xoay trong điều trị sẹo co kéo vùng nách 15
1.4. Ảnh 3 chiều của nhánh xuyên động mạch ngực lưng 22
1.5. Vạt da cân nhánh xuyên động mạch ngực lưng điều trị sẹo co kéo
vùng nách 28
1.6. Vạt Thoracodorsal Artery Perforator trong tái tạo sau cắt b ướu
s ợi thần kinh ở mắt cá chân phải 29
1.7. Vạt Thoraco dorsal artery perforator điều trị viêm tuyến mồ hôi nách
mãn tính 31
2.1. Động mạch ngực lưng, hình thấy rõ nguyên ủy, nhánh ngang (nhánh
trong), nhánh xuống (nhánh ngoài) và một số phân nhánh của động mạch ngực lưng 39
2.2. Thước kẹp kỹ thuật Palmer 40
2.3. c ác bước tiến hành trong phẫu tích 43
2.4. Phân loại sẹo co kéo nách do di chứng bỏng 44
2.5. Thước đo gó c vận động 45
2.6. Đo gó c vận động trước và sau mổ 45
2.7. Mức độ sẹo co kéo nách do di chứng bỏng 46
2.8. Các dạng thiết kế vạt da 47
2.9. c ư c phẫu thuật vạt da cân nhánh xuyên
động mạch ngực lưng 54
3.1. Động mạch ngực lưng c ó nguyên ủy từ động mạch dưới vai 55
3.2. Động mạch ngực lưng c ó nguyên ủy từ động mạch nách 56
3.3. 4 phân nhánh động mạch ngực lưng 57
3.4. Đo đường kính động mạch ngực lưng 60
3.5. 2 nhánh xuyên trên xác trữ lạnh -300C 63
3.6. Đo chiều dài nhánh xuyên trên xác 64
3.7. Khoảng cách từ rốn mạch động mạch ngực lưng tới vị trí
nhánh xuyên 65
3.8. Khoảng cách từ nhánh xuyên đến bờ trước cơ lưng to 66
3.9. Vạt da rộng 11cm, sau mổ 1 năm 72
3.10. Vạt da có 3 nhánh xuyên 73
3.11. Đo chiều dài nhánh xuyên 73
3.12. Khoảng cách từ nhánh xuyên tới bờ ngoài cơ lưng to 74
3.13. Khoảng cách vị trí 3 nhánh xuyên đến nếp gấp nách 75
3.14. Các loại vạt da 77
3.15. Vạt da kết hợp giữa da lành và da sẹo, sau mổ 1 năm 78
3.16. Làm mỏng vạt 79
3.17. ROM trước và sau mổ 3 tháng 81
3.18. Sẹo co ké o nách trước mổ và sau mổ 6 tháng 82
3.19. Sẹo co kéo nách nặng trước mổ và sau mổ 1 năm 83
3.20. Hoại tử 1 phần vạt 84
3.21. Tái phát co kéo sau mổ lần 1 85
4.1. Đo chiều dài động mạch ngực lưng 90
4.2. Các nhánh xuyên xuất phát từ nhánh xuống của động mạch
ngực lưng 92
4.3. Nhánh xuống của động mạch ngực lưng nằm d ọ c bờ ngoài
cơ lưng to 93
4.4. Đo đường kính nhánh xuyên động mạch ngực lưng 96
4.5. Vị trí nhánh xuyên so nếp gấp nách 99
4.6. Vạt sẹo thiết kế theo trục dọc 108
4.7. Vạt da có chiều dài 25cm 109
4.8. Phẫu tích cuống mạch 112
4.9. Khâu kín 1 phần vùng cho vạt và ghép da b ổ sung sau mổ 6 tháng.. 113
4.10. ROM trước mổ và sau mổ 117