Nghiên cứu ứng dụng xạ trị áp sát suất liều cao kết hợp xạ ngoài và Cisplatin điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IIb-IIIb
Luận án Nghiên cứu ứng dụng xạ trị áp sát suất liều cao kết hợp xạ ngoài và Cisplatin điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IIb-IIIb.Ung thư cổ tử cung là một trong ba ung thư phổ biến nhất ở phụ nữ và là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở phụ nữ trên toàn thế giới. Năm 2008, có 529.800 ca mới mắc UT CTC (chiếm 9% tổng số mới mắc do các ung thư) và 275.100 ca tử vong (chiếm 8% tổng số chết vì ung thư), trong tổng số các ca chết vì UT CTC thì Châu Phi có 53.000 ca, vùng Mỹ la tinh và Caribe (31.700 ca), Châu Á (159.800 ca). Hơn 85% các trường hợp mới mắc và tử vong ở các nước đang phát triển [30].
Tại Việt Nam, theo kết quả ghi nhận ung thư tại Hà nội trong 20 năm (1988 đến 2007), trong số 28.672 số trường hợp phụ nữ bị ung thư thì có 2.093 trường hợp ung thư cổ tử cung chiếm 7,3% tổng số ung thư ở nữ với tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi ASR là 6,8/100.000 dân [10].
Mặc dù, các biện pháp sàng lọc, phát hiện sớm ung thư CTC đã được áp dụng nhưng tỷ lệ ung thư CTC giai đoạn muộn không mổ được (IIB, III) vẫn chiếm trên 50% số trường hợp ung thư CTC mới. Đối với các giai đoạn sớm, ung thư CTC có tỷ lệ chữa khỏi cao bằng phẫu thuật hoặc xạ trị đơn thuần, hoặc phối hợp cả hai phương pháp [17],[23],[24]. Tuy nhiên, các bệnh nhân ở giai đoạn muộn như IIB, III có kết quả điều trị tại vùng thấp và thường xuất hiện tái phát di căn xa, chính điều này đã thúc đẩy các nghiên cứu mới tìm ra các hướng điều trị hiệu quả hơn với những trường hợp bệnh lan rộng, một trong những phác đồ được đề cập đến đó là hoá chất kết hợp với xạ trị đồng thời. Vai trò của hoá chất đồng thời với xạ trị nhằm mục đích làm tăng độ nhạy cảm của u với xạ trị đồng thời có tác dụng tiêu diệt các tổn thương vi di căn [33],[36],[99]. Một loạt các thử nghiệm tiến cứu đã chỉ ra rằng hoá chất đặc biệt là Cisplatin kết hợp đồng thời với xạ trị cho kết quả có ý nghĩa so với xạ trị đơn độc [80],[101],[121].
Trong thực hành xạ trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB- IIIB có sự phối hợp giữa xạ ngoài và xạ trong, đối với xạ ngoài người ta sử dụng máy gia tốc với chùm photon, còn đối với xạ trong có thể sử dụng xạ trị áp sát suất liều thấp bằng nguồn Radium 226, Cesium 137 với kỹ thuật nạp nguồn sau hoặc sử dụng xạ trị áp sát suất liều cao bằng nguồn Ir-192 [5],[25]. Tuy nhiên, trong những năm gần đây nhờ sự phát triển của công nghệ điện tử và máy tính xạ trị áp sát suất liều cao với nguồn Ir-192 đã dần thay thế xạ trị áp sát suất liều thấp. Đối với các bệnh nhân điều trị bằng xạ trị áp sát suất liều thấp, mỗi lần xạ trị bệnh nhân phải nằm liên tục trong buồng cách ly từ 30-40 giờ, trong khi đó với các bệnh nhân điều trị bằng xạ trị áp sát suất liều cao Ir-192 sử dụng hệ thống tính liều hiện đại, mức độ cố định bệnh nhân tốt hơn, mỗi lần điều trị chỉ kéo dài không quá 30 phút và khả năng kiểm soát tại chỗ, tại vùng tốt [2],[9],[16],[54]. Tại Bệnh viện K, xạ trị áp sát liều cao bắt đầu được áp dụng trong điều trị ung thư CTC từ tháng 8/2008, bước đầu đem lại kết quả điều trị khả quan, thời gian điều trị ngắn, tỷ lệ biến chứng mức độ nặng thấp. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu ứng dụng xạ trị áp sát suất liều cao kết hợp xạ ngoài và Cisplatin điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IIb-IIIb” với mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả xạ trị áp sát suất liều cao kết hợp xạ ngoài và Cisplatin trong điều trị ung th¬ư cổ tử cung giai đoạn IIb-IIIb.
2. Đánh giá một số tác dụng không mong muốn của phác đồ xạ trị áp sát suất liều cao kết hợp xạ ngoài và Cisplatin trong điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IIb-IIIb.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Gánh nặng của ung thư cổ tử cung 3
1.2. Giải phẫu, cấu trúc mô học cổ tử cung 4
1.2.1. Giải phẫu 4
1.2.2. Cấu trúc mô học ở cổ tử cung 6
1.3. Yếu tố nguy cơ mắc ung thư cổ tử cung 6
1.3.1. Human Papilloma Virus 6
1.3.2. Các yếu tố nguy cơ khác 7
1.4. Tiến triển tự nhiên của ung thư cổ tử cung 8
1.5. Các phương pháp sàng lọc ung thư cổ tử cung 10
1.5.1. Xét nghiệm tế bào học âm đạo 10
1.5.2. Nghiệm pháp axit acetic 11
1.5.3. Nghiệm pháp Lugol. 11
1.6. Các phương pháp chẩn đoán ung thư cổ tử cung 11
1.6.1. Các phương pháp chẩn đoán các tổn thương sớm 11
1.6.1.1. Xét nghiệm HPV 12
1.6.1.2. Soi cổ tử cung 12
1.6.1.3. Sinh thiết cổ tử cung 12
1.6.1.4. Sinh thiết nội mạc tử cung 13
1.6.2. Chẩn đoán ung thư cổ tử cung xâm lấn 13
1.6.2.1. Triệu chứng lâm sàng 13
1.6.2.2. Xét nghiệm cận lâm sàng 14
1.6.3. Chẩn đoán giai đoạn ung thư cổ tử cung 16
1.7. Điều trị ung thư cổ tử cung. 19
1.7.1. Điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn tại chỗ 19
1.7.2. Điều trị UTCTC giai đoạn FIGO IA 20
1.7.3. Điều trị UTCTC giai đoạn IB-IIA 20
1.7.4. Điều trị UTCTC giai đoạn IIB-III 21
1.7.5. Điều trị UTCTC giai đoạn IV 23
1.7.6. Những tiến bộ trong điều trị UTCTC 24
1.7.6.1. Xạ trị gia tốc trong điều trị ung thư cổ tử cung 24
1.7.6.2. Ứng dụng xạ trị áp sát trong điều trị UTCTC. 27
1.7.6.3. Xạ trị phối hợp với hóa trị 31
1.7.6.4. Điều trị đích 31
1.8. Một số đặc điểm về thuốc Cisplantin sử dụng trong nghiên cứu 32
1.9. Độc tính trong điều trị ung thư CTC bằng hóa xạ trị đồng thời 34
1.10. Một số kết quả nghiên cứu ngoài nước và trong nước 35
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38
2.1. Đối tượng nghiên cứu. 38
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân. 38
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân. 39
2.2. Phương pháp nghiên cứu 40
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: 40
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 40
2.2.3. Các bước tiến hành 41
2.2.3.1. Đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng trước điều trị 41
2.2.3.2. Điều trị 42
2.2.3.3. Quy trình đánh giá và theo dõi bệnh nhân 48
A. Đánh giá kết quả điều trị 48
B. Đánh giá một số tác dụng không mong muốn. 50
* Tác dụng phụ trên hệ huyết học, gan, thận 50
* Biến chứng xa: trên hệ tiết niệu và tiêu hóa 51
2.4. Thu thập và xử lý số liệu 51
2.5. Các tiêu chuẩn đạo đức trong nghiên cứu 52
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 55
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 55
3.1.1. Tuổi 55
3.1.2. Triệu chứng lâm sàng xuất hiện đầu tiên 56
3.1.3. Thời gian từ khi có triệu chứng đến khi nhập viện 56
3.1.4. Đặc điểm xâm lấn 57
3.1.5. Giai đoạn bệnh 58
3.1.6. Đặc điểm mô bệnh học 59
3.1.7. So sánh nồng độ trung bình chất chỉ điểm u SCC-Ag huyết thanh trước và sau điều trị 60
3.2. Kết quả điều trị 61
3.2.1 Kết quả gần 61
3.2.1.1. Kết quả đáp ứng 61
3.2.1.2. Kết quả đáp ứng theo nhóm tuổi 62
3.2.1.3. Kết quả đáp ứng theo giai đoạn bệnh 62
3.2.1.4. Kết quả đáp ứng theo tình trạng thiếu máu 63
3.2.1.5. Kết quả đáp ứng theo mô bệnh học 63
3.2.2. Kết quả xa 64
3.2.2.1. Tử vong sau điều trị 64
3.2.2.2. Sống thêm toàn bộ 64
3.2.2.3. Sống thêm toàn bộ theo giai đoạn 65
3.2.2.4. Sống thêm toàn bộ theo tuổi 66
3.2.2.5. Sống thêm toàn bộ theo đáp ứng. 67
3.2.2.6. Sống thêm toàn bộ theo tình trạng thiếu máu 69
3.2.2.7. Tái phát và di căn 70
3.3. Độc tính và tác dụng không mong muốn 71
3.3.1. Độc tính trên hệ tạo huyết và gan, thận 71
3.3.1.1. Độc tính chung 71
3.3.1.2. Hạ bạch cầu 72
3.3.1.3. Hạ bạch cầu hạt trung tính. 73
3.3.1.4. Độc tính hạ huyết sắc tố 74
3.3.1.5. Độc tính hạ tiểu cầu 75
3.3.1.6. Độc tính trên gan 76
3.3.1.7. Độc tính trên thận 77
3.3.2. Biến chứng muộn do xạ trị 77
3.3.2.1. Biến chứng trên hệ tiêu hóa và tiết niệu 77
3.3.2.2. Biến chứng muộn sau điều trị theo năm 78
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 79
4.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 79
4.1.1. Tuổi 79
4.1.2. Triệu chứng lâm sàng 80
4.1.3. Thời gian từ khi có triệu chứng đến khi vào viện 81
4.1.4. Đặc điểm xâm lấn 82
4.1.5. Giai đoạn bệnh 83
4.1.6. Đặc điểm mô bệnh học 84
4.1.7. Đặc điểm chất chỉ điểm u SCC-Ag huyết thanh 86
4.2. Kết quả điều trị 87
4.2.1 Kết quả gần 87
4.2.1.1. Kết quả đáp ứng 87
4.2.1.2. Kết quả đáp ứng theo nhóm tuổi 89
4.2.1.3. Kết quả đáp ứng theo giai đoạn bệnh 89
4.2.1.4. Kết quả đáp ứng theo tình trạng thiếu máu 89
4.2.1.5. Kết quả đáp ứng theo mô bệnh học 90
4.2.2. Kết quả xa 91
4.2.2.1. Tử vong sau điều trị 91
4.2.2.2. Sống thêm toàn bộ 92
4.2.2.3. Sống thêm toàn bộ theo giai đoạn 94
4.2.2.4. Sống thêm toàn bộ theo tuổi 95
4.2.2.5. Sống thêm toàn bộ theo đáp ứng. 95
4.2.2.6. Sống thêm toàn bộ theo tình trạng thiếu máu 96
4.2.2.7. Tái phát và di căn 96
4.3. Độc tính và tác dụng không mong muốn 97
4.3.1. Độc tính trên hệ tạo huyết và gan, thận 97
4.3.1.1. Hạ bạch cầu: 97
4.3.1.2. Hạ bạch cầu hạt trung tính 99
4.3.1.3. Hạ huyết sắc tố 100
4.3.1.4. Hạ tiểu cầu 101
4.3.1.5. Độc tính trên gan và thận 102
4.3.2. Biến chứng muộn. 103
KẾT LUẬN 106
KIẾN NGHỊ 108
DANH MỤC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC