Nghiên cứu vai trò của cộng hưởng từ trong chẩn đoán rò động-tĩnh mạch màng cứng nội sọ

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu vai trò của cộng hưởng từ trong chẩn đoán rò động-tĩnh mạch màng cứng nội sọ.Rò động-tĩnh mạch màng cứng nội sọ (Intracranial Dural Arteriovenous Fistulas: IDAVFs) là sự thông nối bất thường giữa các nhánh động mạch màng cứng với các xoang tĩnh mạch màng cứng và/hoặc các tĩnh mạch vỏ não mà không có thông qua giường mao mạch hay nhân dị dạng [94]. IDAVFs chiếmkhoảng 10-15% các trường hợp bất thường động-tĩnh mạch não [99], [105] gây ứ trệ tuần hoàn tại tĩnh mạch bị rò, từ đó gây ra triệu chứng của vùng mô não mà tĩnh mạch đó dẫn lưu. Biểu hiện lâm sàng của bệnh lý IDAVFs có thể thay đổi từ hoàn toàn không triệu chứng đến có triệu chứng thông thường như đau đầu, ù tai… và cũng có thể gây biến chứng nguy hiểm tính mạng như xuất huyết não.

Những IDAVFs với dẫn lưu tĩnh mạch vỏ não sẽ làm tăng nguy cơ tử vong hằng năm khoảng 10,4%, tăng 8,1% nguy cơ xuất huyết nội sọ và tăng 6,9% nguy cơ khiếm khuyết thần kinh không do xuất huyết [131]. Mặt khác, diễn tiến bệnh của IDAVFs là lành tính nếu không có kèm dẫn lưu tĩnh mạch vỏ não. Theo dõi hoặc điều trị giảm nhẹ có kết quả ở 98.5% các trường hợp trong nhóm IDAVFs lành tính [119]. Cognard và cộng sự [29] đã báo cáo rằng dấu hiệu trào ngược tĩnh mạch vỏ là yếu tố nguy cơ chính cho sự tiến triển của IDAVFs, bao gồm xuất huyết nội sọ. Vì vậy việc chẩn đoán và đánh giá mức độ tiến triển của IDAVFs là cần thiết.
Cho đến nay chụp mạch máu số hóa xóa nền (Digital subtraction angiography: DSA) là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán và đánh giá IDAVFs. Độ phân giải không gian và thời gian cao của DSA giúp đánh giá vị trí rò, động mạch nuôi rò, tĩnh mạch dẫn lưu, và cả huyết động học. Tuy nhiên, đây là một kĩ thuật xâm lấn, có nguy cơ gây tai biến với tỉ lệ gây thương tật khoảng 0,03% và tỉ lệ tử vong khoảng 0,06% [63], [136] nên không thể dùng để tầm soát IDAVFs ở tất cả mọi đối tượng có những triệu chứng nhẹ thông thường. Vì vậy, việc có một hay nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn giúp chọn lọc ra những bệnh nhân nghi ngờ có bệnh lý IDAVFs để tiến hành thủ thuật DSA là cần thiết, tránh cho những bệnh nhân có triệu chứng nhẹ thông thường (như nhức đầu, ù tai…) và không có tổn thương trên MRI phải trải qua một cuộc chụp DSA có2 nguy cơ gây tai biến. Hơn nữa, DSA không thể đánh giá được thương tổn nhu mô não do bệnh lý IDAVFs, là một trong những yếu tố quan trọng nói lên mức độ tiến triển của bệnh để quyết định điều trị. CTA cũng là một phương tiện chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn, có thể chụp động học mạch máu não với độ phân giải thời gian cao (time-resolved CTA), nhưng đối với một bệnh lý như IDAVFsthường ở vị trí sát màng cứng và sát xương nên đôi khi bị che khuất bởi ảnh giả từ xương trên CTA, làm giảm độ nhạy của CTA đôi khi xuống thấp tới 15,4% [30]. Các nghiên cứu cũng cho thấy time-resolved MRA có độ nhạy cao hơn time-resolved CTA trong phát hiện IDAVFs [30],[41]. Cộng hưởng từ sọ não (Magnetic resonance imaging: MRI) là phương pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn, có thể khảo sát hệ thống mạch máu não và đặc biệt là các tổn thương nhu mô não đi kèm, là phương tiện được lựa chọn để đánh giá IDAVFs.
Trên thế giới có vài nghiên cứu đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu của vài kỹ thuật MRI riêng biệt (như 3D TOF MRA hay time-resolved MRA) trong chẩn đoán bệnh lý IDAVFs với cỡ mẫu nhỏ [16],[103]. Ở Việt Nam, bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh chủ yếu dựa trên xung T2W và 3D TOF MRA trên MRI để chẩn đoán IDAVFs, nhưng chưa có nghiên cứu về giá trị các chuỗi xung MRI thường qui và đặc biệt là MRA động học để thấy được ưu nhược điểm của các phương tiện này.
Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu ở những bệnh nhân được chẩn đoán IDAVFs trên MRI và đối chiếu lại trên DSA với các câu hỏi nghiên cứu sau:
1. Khi bệnh nhân được chẩn đoán IDAVFs bằng các chuỗi xung trên MRI thì khả năng thực sự có bệnh là bao nhiêu, hay tỉ lệ xác định đúng tình trạng IDAVFs trên MRI?
2. Giá trị của các chuỗi xung của MRI trong việc đánh giá tình trạng tiến triển nặng của bệnh lý IDAVFs như thế nào?
3. Mức độ đồng thuận giữa MRA và DSA trong việc đánh giá vị trí rò và phân độ Borden?
Để trả lời các câu hỏi nghiên cứu trên, chúng tôi thực hiện đề tài“Nghiên cứu vai trò của cộng hưởng từ trong chẩn đoán rò động-tĩnh mạchmàng cứng nội sọ” với các mục tiêu:3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định giá trị tiên đoán dương của các chuỗi xung 3D TOF MRA, SWI,
T2W, T1W 3D CE, TWIST trong chẩn đoán bệnh lý IDAVFs.
2. Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm
của các chuỗi xung 3D TOF MRA, SWI, T2W, T1W 3D CE, TWIST trong đánh giá
tình trạng trào ngược tĩnh mạch vỏ não hay tĩnh mạch sâu trong bệnh lý IDAVFs.
3. Tính chỉ số Kappa đánh giá mức độ đồng thuận giữa MRA và DSA trong việc
xác định vị trí của IDAVFs và phân độ Borden

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ………………………………………………………………………………………… i
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT………………………………. iv
DANH MỤC HÌNH……………………………………………………………………………………. vi
DANH MỤC BIỂU ĐỒ…………………………………………………………………………….. viii
DANH MỤC BẢNG…………………………………………………………………………………… ix
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………………………1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ………………………………………………………………………….3
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ………………………………………………………..4
1.1. Giải phẫu động mạch màng cứng………………………………………………………………….4
1.2. Giải phẫu hệ thống tĩnh mạch nội sọ……………………………………………………………..6
1.3. Đại cương rò động tĩnh mạch màng cứng nội sọ …………………………………………….7
1.4. Triệu chứng lâm sàng của rò động tĩnh mạch màng cứng nội sọ……………………..12
1.5. Chẩn đoán hình ảnh trong bệnh lý rò động-tĩnh mạch màng cứng nội sọ …………14
1.6. Các phương pháp điều trị rò động-tĩnh mạch màng cứng nội sọ……………………..27
1.7. Tổng hợp các nghiên cứu trong và ngoài nước……………………………………………..31
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………………34
2.1. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………………………………..34
2.2. Đối tượng nghiên cứu………………………………………………………………………………..34
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu……………………………………………………………….34
2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu……………………………………………………………………………..34
2.5. Phương pháp chọn mẫu……………………………………………………………………………..35
2.6. Phương tiện nghiên cứu …………………………………………………………………………….35
2.7. Tiêu chí đưa vào nghiên cứu………………………………………………………………………36
2.8. Tiêu chí loại trừ………………………………………………………………………………………..36
2.9. Qui trình nghiên cứu …………………………………………………………………………………37
2.10. Phương pháp phân tích số liệu ……………………………………………………………………38iii
2.11. Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ……………………………………………………………………..40
2.12. Kỹ thuật chụp mạch máu não số hóa xóa nền……………………………………………….41
2.13. Định nghĩa biến số ……………………………………………………………………………………43
2.14. Đạo đức trong nghiên cứu………………………………………………………………………….59
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………………….60
3.1. Đặc tính chung của đối tượng nghiên cứu ……………………………………………………60
3.2. Đặc điểm của IDAVFs trong nghiên cứu được xác định bằng DSA ………………..64
3.3. Giá trị tiên đoán dương của cộng hưởng từ trong chẩn đoán IDAVFs ……………..69
3.4. Giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán trào ngược tĩnh mạch vỏ não hay tĩnh
mạch sâu……………………………………………………………………………………………………………76
3.5. Mức độ đồng thuận giữa MRA và DSA ………………………………………………………81
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN…………………………………………………………………………..90
4.1. Đặc tính chung của mẫu nghiên cứu ……………………………………………………………90
4.2. Đặc điểm của IDAVFs ………………………………………………………………………………91
4.3. Giá trị các chuỗi xung cộng hưởng từ trong chẩn đoán IDAVFs …………………….96
4.4. Giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán trào ngược tĩnh mạch vỏ não hay tĩnh
mạch sâu………………………………………………………………………………………………………….115
4.5. Mức độ đồng thuận giữa MRA và DSA …………………………………………………….123
KẾT LUẬN ……………………………………………………………………………………………130
KIẾN NGHỊ ……………………………………………………………………………………………132
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Các nhánh màng não của động mạch cảnh trong………………………………….5
Hình 1.2. Xoang màng cứng vùng nền sọ………………………………………………………….7
Hình 1.3. Phân loại kiểu dẫn lưu tĩnh mạch theo Borden …………………………………..11
Hình 1.4. Xuất huyết não trên CT ở bệnh nhân IDAVFs …………………………………..15
Hình 1.5. Hình minh họa cho hiệu ứng nội dòng………………………………………………17
Hình 1.6. 3D TOF MRA và DSA trong bệnh lý IDAVFs ………………………………….19
Hình 1.7. SWI và DSA trong bệnh lý IDAVFs ………………………………………………..21
Hình 1.8. Time-resolved CE-MRA trong bệnh lý IDAVFs……………………………….22
Hình 1.9. Rò động tĩnh mạch màng cứng vùng xoang hang………………………………24
Hình 2.1. Máy MRI Avanto 1.5 Tesla của hãng Siemens tại bệnh viện Đại Học Y
Dược TP.HCM (A) và bộ phận cảm biến chụp sọ 8 kênh (B)…………………………….35
Hình 2.2. Máy DSA một bình diện có xoay Siemens Axiom Artis mode tại bệnh
viện Đại Học Y Dược TP.HCM……………………………………………………………………..36
Hình 2.3. Động mạch màng cứng thông nối trực tiếp với tĩnh mạch vỏ não…………42
Hình 2.4. Trào ngược tĩnh mạch vỏ não từ xoang tĩnh mạch ……………………………..43
Hình 2.5. Tín hiệu dòng trống trong khoang dưới nhện do IDAVFs. …………………49
Hình 2.6. Dấu hiệu IDAVFs trên hình 3D TOF MRA ………………………………………50
Hình 2.7. Trào ngược tĩnh mạch vỏ não trên hình 3D TOF MRA ………………………50
Hình 2.8. Tăng tín hiệu trong cấu trúc tĩnh mạch trên hình SWI ………………………..51
Hình 2.9. Trào ngược tĩnh mạch vỏ não trên hình SWI……………………………………..51
Hình 2.10. Dấu hiệu IDAVFs trên chuỗi xung T2W và T1W 3D CE………………….52
Hình 2.11. Cấu trúc tĩnh mạch bắt thuốc sớm trên Time-resolve CE-MRA …………52
Hình 2.12. Trào ngược tĩnh mạch vỏ não trên hình time-resolved CE-MRA ……….53
Hình 2.13. Phù não tăng tín hiệu trên T2W và FLAIR……………………………………..53
Hình 2.14. Phù não xuất huyết trên bệnh nhân IDAVFs ở xoang tĩnh mạch dọc trên
có trào ngược tĩnh mạch vỏ não. …………………………………………………………………….54
Hình 2.15. Huyết khối và tín hiệu dòng trống trong xoang tĩnh mạch. ………………..54
Hình 2.16. Phù não ở bệnh nhân IDAVFs ……………………………………………………….55vii
Hình 2.17. IDAVFs vùng xoang hang …………………………………………………………….58
Hình 4.1. Xuất huyết não trên T2W ở bệnh nhân IDAVFs ………………………………..95
Hình 4.2. Phù não xuất huyết ở bệnh nhân IDAVFs trào ngược tĩnh mạch vỏ ……..96
Hình 4.3. Các dấu hiệu chẩn đoán IDAVFs trên hình 3D TOF MRA………………….98
Hình 4.4. Các dấu hiệu chẩn đoán IDAVFs trên hình gốc 3D TOF MRA……………99
Hình 4.5. Huyết khối xoang tĩnh mạch gây dương giả trên 3D TOF MRA ………..101
Hình 4.6. Tăng tín hiệu cấu trúc tĩnh mạch trên hình Magnitude SWI trong chẩn
đoán IDAVFs ……………………………………………………………………………………………103
Tăng tín hiệu tĩnh mạch trên hình Magnitude SWI do huyết khối …………………….104
Hình 4.8. Ảnh giả nhạy từ ở xoang hang trên SWI………………………………………….106
Hình 4.9. Tín hiệu dòng trống ngoằn ngoèo trên T2W ở bệnh nhân IDAVFs …….107
Hình 4.10. Dẫn lưu về các tĩnh mạch quanh thân não với tín hiệu dòng trống ngoằn
ngoèo do huyết khối nhiều xoang tĩnh mạch, không có IDAVFs………………………108
Hình 4.11. Dãn tĩnh mạch vỏ não trên hình T2W và T1W 3D CE…………………….109
Hình 4.12. Xoang tĩnh mạch xuất hiện sớm ở thì động mạch trên TWIST…………112
Hình 4.13. Huyết khối xoang tĩnh mạch gây dương giả trên T2W và 3D TOF MRA,
TR CE-MRA (TWIST) và DSA xác định chẩn đoán. ……………………………………..114
Hình 4.14. T2W và 3D TOF MRA trong chẩn đoán trào ngược tĩnh mạch vỏ ……115
Hình 4.15. Dấu hiệu dẫn lưu tĩnh mạch vỏ não trên hình SWI………………………….117
Hình 4.16. Trào ngược tĩnh mạch vỏ não thấy được trên T2W (A) nhưng không
thấy trên 3D TOF MRA (B)…………………………………………………………………………120
Hình 4.17. Hình TWIST rò trực tiếp vào tĩnh mạch vỏ não vùng đính tương ứng
với hình ảnh trên DSA. ……………………………………………………………………………….122viii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi ……………………………………………………….60
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo giới tính…………………………………………………………………61
Biểu đồ 3.3. Triệu chứng lâm sàng nặng …………………………………………………………63
Biểu đồ 3.4. Trường hợp IDAVFs trong mẫu nghiên cứu………………………………….63
Biểu đồ 3.5. Phân bố triệu chứng lâm sàng nặng theo giới tính ………………………….64
Biểu đồ 3.6. Tỉ lệ vị trí các IDAVFs……………………………………………………………….65
Biểu đồ 3.7. Trào ngược tĩnh mạch vỏ não hay tĩnh mạch sâu……………………………66
Biểu đồ 3.8. Phân bố kiểu dẫn lưu tĩnh mạch theo Borden…………………………………66
Biểu đồ 3.9. Trào ngược tĩnh mạch vỏ não hay tĩnh mạch sâu và lâm sàng nặng…68
Biểu đồ 4.1. So sánh giới tính ………………………………………………………………………..90
Biểu đồ 4.2. So sánh tỉ lệ lâm sàng nặng …………………………………………………………9

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Phân loại Borden ở rò động-tĩnh mạch màng cứng nội sọ ……………………10
Bảng 1.2 Phân loại Cognard ở rò động-tĩnh mạch màng cứng nội sọ ………………….11
Bảng 1.3. Tín hiệu của khối máu tụ trên hình T1W, T2W và SWI ……………………..26
Bảng 2.1. Các biến số nghiên cứu…………………………………………………………………..43
Bảng 3.1. Tỷ lệ phân bố theo nhóm tuổi………………………………………………………….60
Bảng 3.2. Triệu chứng lâm sàng …………………………………………………………………….62
Bảng 3.3. Số lượng IDAVFs của mỗi bệnh nhân ……………………………………………..64
Bảng 3.4. Tổn thương nhu mô não và dẫn lưu vào tĩnh mạch vỏ não hay tĩnh mạch
sâu ……………………………………………………………………………………………..67
Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng nặng và trào ngược tĩnh mạch vỏ não hay tĩnh
mạch sâu ……………………………………………………………………………………………..68
Bảng 3.6. Dấu hiệu “nhiều đường cong, nốt tín hiệu cao sát thành cấu trúc tĩnh
mạch” trên 3D TOF MRA……………………………………………………………………………..69
Bảng 3.7. Dấu hiệu “vùng tăng tín hiệu lan tỏa trong cấu trúc tĩnh mạch” trên 3D
TOF MRA ……………………………………………………………………………………………..70
Bảng 3.8. Phối hợp dấu hiệu “nhiều đường cong, nốt” hay “vùng tăng tín hiệu lan
tỏa trong cấu trúc tĩnh mạch” trên 3D TOF MRA …………………………………………….71
Bảng 3.9. Tăng tín hiệu trong cấu trúc tĩnh mạch trên hình SWI trong chẩn đoán
IDAVFs ……………………………………………………………………………………………..72
Bảng 3.10. Tín hiệu dòng trống ngoằn ngoèo trong khoang dưới nhện trên T2W
trong chẩn đoán IDAVFs ………………………………………………………………………………72
Bảng 3.11. Dấu hiệu dãn tĩnh mạch vỏ não hay tĩnh mạch sâu bắt thuốc trên T1W
3D CE trong chẩn đoán IDAVFs ……………………………………………………………………73
Bảng 3.12. Chuỗi xung TWIST trong chẩn đoán IDAVFs…………………………………74
Bảng 3.13. Giá trị các xung T2W, 3D TOF MRA, T1W 3D CE, TWIST trong chẩn
đoán IDAVFs ……………………………………………………………………………………………..75
Bảng 3.14. 3D TOF MRA trong chẩn đoán trào ngược tĩnh mạch vỏ não hay tĩnh
mạch sâu ……………………………………………………………………………………………..76x
Bảng 3.15. Sung huyết tĩnh mạch trên SWI trong chẩn đoán trào ngược tĩnh mạch
vỏ não hay tĩnh mạch sâu trong bệnh lý IDAVFs……………………………………………..77
Bảng 3.16. Tín hiệu dòng trống ngoằn ngoèo trên T2W trong chẩn đoán trào ngược
tĩnh mạch vỏ não hay tĩnh mạch sâu trong bệnh lý IDAVFs………………………………78
Bảng 3.17. Dãn tĩnh mạch vỏ não hay tĩnh mạch sâu bắt thuốc trên T1W 3D CE
trong chẩn đoán trào ngược tĩnh mạch vỏ não hay tĩnh mạch sâu……………………….79
Bảng 3.18. Chuỗi xung TWIST trong chẩn đoán trào ngược tĩnh mạch vỏ não hay
tĩnh mạch sâu ……………………………………………………………………………………………..80
Bảng 3.19. Giá trị các chuỗi xung trong chẩn đoán trào ngược tĩnh mạch vỏ não hay
tĩnh mạch sâu ……………………………………………………………………………………………..81
Bảng 3.20. Chuỗi xung 3D TOF MRA trong chẩn đoán vị trí IDAVFs……………….82
Bảng 3.21. Chuỗi xung TWIST trong chẩn đoán vị trí IDAVFs…………………………84
Bảng 3.22. Các xung 3D TOF MRA và TWIST trong chẩn đoán vị trí IDAVFs ….85
Bảng 3.23. Đồng thuận giữa 3D TOF MRA và DSA trong phân độ Borden………..85
Bảng 3.24. Đồng thuận giữa 3D TOF MRA phối hợp T2W và DSA trong phân độ
Borden ……………………………………………………………………………………………..86
Bảng 3.25. Đồng thuận giữa 3D TOF MRA phối hợp T1W 3D CE và DSA trong
phân độ Borden ……………………………………………………………………………………………87
Bảng 3.26. Đồng thuận giữa TWIST và DSA trong phân độ Borden ………………….88
Bảng 3.27. Đồng thuận giữa 3D TOF MRA, 3D TOF MRA phối hợp T2W, 3D
TOF MRA phối hợp T1W 3D CE, TWIST với DSA trong phân độ Borden………..89
Bảng 4.1. So sánh tỉ lệ các vị trí rò …………………………………………………………………94
Bảng 4.2. Tín hiệu của khối máu tụ trên hình T1W, T2W và SWI ……………………105
Bảng 4.3. So sánh tỉ lệ chẩn đoán sung huyết tĩnh mạch trên SWI ở IDAVFs ……11