Nghiên cứu vai trò của ghi hình tưới máu phổi phối hợp với đo thông khí ngoài trong tiên lượng chức năng hô hấp sau mổ cắt bỏ một phần phổi

Cho tới nay ung thư phoi vẫn chiếm một tỷ lệ lớn và là một trong những tử vong hàng đầu do ung thư [17]. Phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị hữu ích cho ung thư phổi [3], [24].

Gây mê hồi sức có vai trò quan trọng trong sự phát triển của phẫu thuật phổi. Thập niên 1950 đến 1960, phẫu thuật phổi phát triển mạnh và an toàn hơn do có sự phát triển của kỹ thuật gây mê với nội khí quản 2 nòng, đầu tiên là Carlen’s rồi Robertshaw, White, Mallinckrodt… [54].

Ớ Việt Nam, năm 1959 Hoàng Đình Cầu đã tiến hành phẫu thuật phổi và hiện nay phẫu thuật điều trị ung thư phổi đã phát triển mạnh mẽ và trở thành phương pháp chính trong điều trị ung thư phổi [38], [10].

Đây là loại phẫu thuật có nguy cơ cao do can thiệp liên quan trực tiếp đến hai chức năng sống quan trọng là hô hấp và tuần hoàn [32]. Ginsberg [87] cho rằng có tới 6,2% bệnh nhân tử vong nhưng gần đây nhiều tác giả [67], [74], [96]… cho rằng tỷ lệ tử vong thay đổi rất khác nhau và có thể tiên lượng trước bằng các thăm dò trước mổ.

Chính vì thế thăm dò chức năng trước mổ có vai trò quan trọng và ngày càng được phát triển. Sau khi chan đoán và dự kiến phần phổi sẽ bị cắt bỏ thì việc tiếp theo sẽ phải làm là đánh giá xem liệu bệnh nhân có chịu được cuộc mổ hay không, phạm vi dự kiến cho phép cắt bỏ được và dự kiến nguy cơ tai biến có thể sảy ra [57], [76], [83].

Mặc dù việc thăm dò chức năng hô hấp đã có từ lâu khi Borelli 1681 bắt đầu đo thể tích phổi, tới năm 1846 Hutchinson sáng chế máy đo chức năng hô hấp đầu tiên nhưng phải tới năm 1955 Gaensler mới lần đầu tiên mô tả việc đánh giá chức năng phổi trước phẫu thuật phổi trong y văn [2], [8].

Ớ Việt Nam, 1960 Trịnh Kim Ảnh [2] đã bắt đầu đo chức năng thông khí. Nguyễn Đình Hường (1971) [41], Trịnh Bỉnh Dy (1976) [18] đã nghiên cứu một số chỉ số bình thường của chức năng hô hấp người Việt Nam.

Nguyễn Đình Hường (1971) [21], Phạm Khuê (1977) [25] đã nêu việc đo khí trong máu động mạch để đánh giá chức năng phoi, Lê Văn Tri (1984), Nguyễn Xuân Thiều (1992) [36] đã đánh giá việc thay đổi các thành khí trong máu động mạch ở một số bệnh phổi. Nguyễn Việt Cồ 1989[11], Công Thị Kim Khánh (1995) [21] đã bắt đầu sử dụng MAA- I 131 để thăm dò hệ mao mạch phổi trước mổ.

Hầu hết các biện pháp thăm dò chức năng hô hấp được phát triển và mô tả trong y văn nhiều vào những năm 1970-1980. Thời đó những thăm dò chức năng toàn phần phổi có nhược điểm là không tiên lượng cụ thể trên từng bệnh nhân chức năng hô hấp sau mổ nhất là ở những bệnh nhân chức năng thông khí trước mổ thấp.

Nếu chỉ dựa vào đánh giá toàn phần phổi trước mổ thì những bệnh nhân có chức năng thông khí trước mổ thấp sẽ không có chỉ định mổ mà trên thực tế nhiều bệnh nhân trong số này có thể mổ an toàn. Ngược lại có nhiều bệnh nhân chức năng thông khí trước mổ tốt nhưng sau mổ lại kém.

Vì thế những thăm dò chức năng từng phần phổi đã ra đời và tiếp tục hoàn thiện bao gồm: thăm dò bằng ghi hình hạt nhân thông khí và tưới máu của phổi, thăm dò huyết động phổi từ đó có thể đưa ra chỉ số dự kiến chức năng hô hấp sau mổ (Predicted postoperative product – PPP) [128], [129].

Ớ Việt Nam chúng ta cho tới nay vẫn chưa có thiết bị để thăm dò khuyếch tán khí, đo độ hấp thụ ô xy cũng như chưa có tác giả nào sử dụng ghi hình tưới máu và thông khí bằng Y học hạt nhân để đánh giá chức năng từng phần phổi trước mổ để dự kiến chức năng hô hấp sau mổ.

Vì vậy nghiên cứu này được tiến hành nhằm mục tiêu:

1- Đánh giá mối tương quan và độ phù hợp giữa chức năng thông khí dự kiến tính bằng ghi hình hạt nhân tưới máu phổi với chức năng thông khí đo được sau mổ phổi.

2- Đánh giá sự biến đổi chức năng hô hấp trước và sau mổ phổi.

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1. ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG TRƯỚC PHẪU THUẬT PHỔI 3

1.1.1. Tuổi 3

1.1.2. Tình trạng nghiện hút thuốc lá 3

1.1.3. Thể trạng chung của bệnh nhân 4

1.1.4. Béo bệu 4

1.1.5. Tiền sử bệnh 4

1.1.6. Vị trí và cách thức phẫu thuật 5

1.2. THĂM DÒ CHỨC NĂNG HÔ HẤP TRONG PHẪU THUẬT PHỔI 7

1.2.1. Thăm dò chức năng thông khí 7

1.2.2. Đo khí trong máu động mạch 11

1.2.3. Đo dung tích khuyếch tán CO qua màng phế nang 13

1.2.4. Các nghiệm pháp gắng sức 15

1.3. VAI TRÒ CỦA Y HỌC HẠT NHÂN TRONG THĂM DÒ CHỨC NĂNG HÔ HẤP TRƯỚC MỔ PHỔI 21

1.3.1. Khái niệm cơ bản và nguyên lý chụp xạ hình 21

1.3.2. Các dược chất phóng xạ dùng trong ghi hình phổi 22

1.3.3. Các phương tiện dùng trong ghi hình phổi 26

1.3.4. Ghi hình thông khí phổi (Ventilation Imaging) 29

1.3.5. Ghi hình tưới máu phổi (Perfusion Imaging) 31

1.3.6. Vai trò của y học hạt nhân trong đánh giá chức năng từng phần của

phổi và dự kiến chức năng hô hấp sau mổ phổi 33

1.3.7. Các ứng dụng khác 37

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40

2.1. ĐỐI TƯỢNG 40

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 40

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 41

2.1.3. Lựa chọn cỡ mẫu 41

2.1.4. Thời gian thu thập số liệu 41

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41

2.2.1. Thăm khám lâm sàng trước mổ 42

2.2.2. Đo chức năng thông khí ngoài 42

2.2.3. Đo khí trong máu động mạch 43

2.2.4. Ghi hình định lượng tưới máu phoi 44

2.2.5. Phân loại nhóm theo cách thức phẫu thuật trong đó 48

2.2.6. Theo dõi trong mổ 48

2.2.7. Đánh giá sau mổ ở 2 thời điểm là trong vòng 1 tháng và sau mổ 3

tháng: 48

2.3. PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 49

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 51

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN TRƯỚC MỔ 51

3.1.1. Tuổi và giới 51

3.1.2. Mức độ nghiện hút thuốc lá 53

3.1.3. Vị trí khối u 53

3.1.4. Triệu chứng lâm sàng 54

3.1.5. Khí máu động mạch trước mổ: 55

3.1.6. Chức năng thông khí trước mổ 57

3.1.7. Cách thức mổ 59

3.2. ĐÁNH GIÁ MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA CHỨC NĂNG THÔNG KHÍ DỰ KIẾN SAU MỔ VÀ CHỨC NĂNG THÔNG KHÍ ĐO ĐƯỢC SAU MỔ . 60

3.2.1. Chức năng thông khí dự kiến bằng y học hạt nhân: 60

3.2.2. Tương quan giữa chức năng thông khí dự kiến bằng y học hạt nhân với chức năng thực tế sau mổ theo từng loại phẫu thuật 65

3.3. ĐÁNH GIÁ BIẾN ĐỔI CHỨC NĂNG THÔNG KHÍ TRƯỚC VÀ SAU MỔ 70

3.3.1. Dung tích sống thở mạnh 70

3.3.2. Dung tích sống thở mạnh phần trăm theo chỉ số lý thuyết: 71

3.3.3. Thể tích thở ra tối đa giây đầu tiên (FEV1) 72

3.3.4. Thể tích thở ra tối đa giây đầu tiên phần trăm theo chỉ số lý thuyết:.. 73

3.3.5. Chỉ số Gaensler (FEV1 / FVC): 74

3.3.6. Nồng độ khí trong máu động mạch: 75

3.3.7. Một số chỉ số khác 77

3.4. LIÊN QUAN GIỮA Dự KIẾN BẰNG XẠ HÌNH VỚI SpO2 TRONG

THỔNG KHÍ MỘT PHỔI 78

3.5. LIÊN QUAN GIỮA Dự KIẾN BẰNG XẠ HÌNH VỚI BIẾN ĐỔI KHÍ

MÁU SAU MỔ 79

3.5.1. Với paCO2 79

3.5.2. Với paO2 79

Chương 4: BÀN LUẬN 81

4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN 81

4.1.1. Tuổi bệnh nhân 81

4.1.2. Giới 82

4.1.3. Tình trạng nghiện hút thuốc lá 82

4.1.4. Vị trí khối u 83

4.1.5. Triệu chứng lâm sàng 83

4.1.6. Cách thức phẫu thuật 84

4.2. TƯƠNG QUAN GIữA CHứC NĂNG THÔNG KHÍ Dự KIếN VớI

CHỨC NĂNG ĐO ĐƯỢC SAU MỔ 86

4.2.1. Tương quan chung 86

4.2.2. Đánh giá hệ số tương quan theo từng loại phẫu thuật 91

4.3. BIẾN ĐỔI CHỨC NĂNG THÔNG KHÍ TRƯỚC VÀ SAU MỔ 94

4.3.1. Chức năng thông khí trước mổ 95

4.3.2. Thay đổi chức năng thông khí trong cắt phổi 96

4.3.3. Thay đổi chức năng thông khí sau cắt thuỳ phổi 99

4.3.4. Thay đổi chức năng thông khí sau cắt phân thuỳ phổi 100

4.4. THAY ĐỔI KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH TRƯỚC VÀ SAU MỔ 101

4.4.1. Khí máu động mạch trước mổ 102

4.4.2. Thay đổi khí máu động mạch sau mổ cắt phổi 103

4.4.3. Thay đổi khí máu động mạch sau mổ cắt thuỳ phổi 104

4.5. CÁC THAY ĐỔI KHÁC SAU MÔ 105

4.5.1. Các thay đổi sau mổ cắt phổi 105

4.5.2. Thay đổi sau mổ cắt thuỳ phổi 106

4.6. TƯƠNG QUAN GIỮA DỰ KIẾN CHỨC NĂNG THÔNG KHÍ BẰNG XẠ HÌNH TƯỚI MÁU VỚI BIẾN ĐỔI Ô XY MÁU TRONG VÀ SAU MỔ 106

4.6.1. Tương quan trong thông khí môt phổi 106

4.6.2. Tương quan giữa chức năng dự kiến với thay đổi ô xy máu sau mổ 107

4.7 ĐỀ XUẤT QUY TRÌNH THĂM DÒ CHỨC NĂNG HÔ HẤP TRƯỚC

MỔ PHỔI 108

KẾT LUẬN 112

NHỮNG CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC