NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CỦA NHIỄU LOẠN TẦN SỐ TIM TRONG TIÊN LƯỢNG TỬ VONG BỆNH NHÂN SAU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

Luận án tiến sĩ y học NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CỦA NHIỄU LOẠN TẦN SỐ TIM TRONG TIÊN LƯỢNG TỬ VONG BỆNH NHÂN SAU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP.Nhồi máu cơ tim (NMCT) là bệnh lý thường gặp trong cấp cứu nội khoa[145]. Mặc dù đã c ó nhiều phương pháp điều trị hiện đại như thuốc tiêu sợi huyết , can thiệp mạch vành… nhưng đây vẫn còn là bệnh lý tử vong cao, khoảng 6-7,5% tử vong trong 3 0 ngày đầu, và cứ 25 bệnh nhân sống sót sau NMCT sẽ c ó một bệnh nhân tử vong trong năm đầu tiên. Hơn một nửa số bệnh nhân tử vong này là đột tử[61],[113].

Cơ chế đột tử do tim là sự tương tác qua lại giữa ba yế u tố: rối loạn hệ thần kinh tự động , cơ chất cơ tim và tính dễ tổ n thương của cơ tim[104],[152 ]. Đánh giá tính dễ tổn thương của cơ tim bằng các rối loạn nhịp như cơn nhanh thất ngắn hay ngoại tâm thu thất nguy hi ể m c ó độ nhạy thấp, giá trị dự báo đột tử khoảng 10% trong thời đi ể m 6 đế n 24 tháng[152 ]. Đánh giá cơ chất cơ tim bằng phân suất tống máu thất trái giảm c ng c độ nhạy thấp ch dự đoán đột tử khoảng 10%. B ệnh nhân c ó phân suất tống máu < 3 0%o c ó tỉ lệ tử vong cao đế n 9,5%0 ở tháng thứ 20 nhưng khi phân suất tống máu >45%) thì giá trị tiên đoán đột tử thấp[32 ]. Nhiều bệnh nhân sau NMCT b ị đột tử c ó phân suất tống máu thất trái bảo tồn vì tử vong là do loạn nh p thất n ng mà nguyên nhân do rối loạn hệ thần kinh tự động[96].
Cho đến nay , chưa c ó một công cụ nào là hoàn thiện để sử dụng đơn độc nhằm dự báo tử vong tim mạch ho ặc đột tử do tim. Vì vậy việc tìm thêm những công cụ mới dự đoán tử vong sau NMCT là vấn đề đang được y học quan tâm[90],[97].
Năm 2008, Hội Holter và điện tâm đồ không xâm lấn thế giới (I SHNE: International S oci ety for Holter and Noninvasive El e ctrocardiology ) báo cáo chỉ số (heart rate turbulence) bất thường trên điện tâm đồ liên tục 24 giờ ở bệnh nhân sau NMCT c ó giá trị dự báo tử vong cao , là phương pháp đánh giá gián ti ế p hệ thần kinh tự động[34].
B ằng chứng lâm sàng mạnh mẽ về nhiễu loạn tần số tim trong tiên lượng nguy cơ tử vong sau NMCT được phân tích qua 8 nghiên cứu quy mô lớn. 6 nghiên cứu hồi cứu gồm MPIP (Multicenter Post Infarction Program: nghiên cứu đa trung tâm sau NMCT )[10 3], EMIAT (Europ e an Myocardial Infarction Amiodarone Trial: thử nghiệm amiodaron sau NMCT tại Châu Âu)[83] , ATRAMI (Autonomic Tone and Re fl exe s aft e r Acute Myocardial Infarction: nghiên cứu thụ thể nhận cảm sau NMCT)[118 ] , CA s T I và II (Cardiac Arrhythmia Suppression Trials: nghiên cứu rối loạn nhịp tim)[48],[58], F INGER (F inland and Ge rmany post infarction trial: nghiên cứu sau NMCT tại Đức và Phần Lan)[96]. 2 nghiên cứu tiền cứu gồm I SAR (Innovative stratification of Arrhythmic Risk: nghiên cứu nguy cơ rối loạn nhịp bằng phương pháp phân tầng nguy cơ mới)[154 ] và REF INE (Risk Estimation Following Infarction Noninvasive Evaluation: nghiên cứu ước tính nguy cơ sau NMCT bằng thăm dò không xâm lấn)[60]. Tất cả các nghiên cứu này , ngoại trừ nghiên cứu CAST, đều cho thấy nhiễu loạn tần số tim bất thường là y u tố tiên đoán mạnh nguy cơ tử vong sau NMCT. Nhiễu loạn tần số tim bất thường c ó nguy cơ tử vong 3,2¬5,9 lần so với bệnh nhân có nhiễu loạn tần số tim bình thường qua phân tích đa biến. Giá trị tiên lượng của nó là độc lập với các yếu tố dự báo khác như phân suất tống máu thất trái , bi ế n thiên nhịp tim và rối loạn nhịp tim[34].
Tuy nhiên gi a các nghiên cứu c thời đi m đo nhiễu loạn tần số tim khác nhau nên chưa kh ng đ nh được thời đi m đo tối ưu và đánh giá k t cục tiên lượng cũng khác nhau (tử vong, đột tử, loạn nhịp tim nguy hiểm). Do đó hội Holter và điện tâm đồ không xâm lấn thế giới cho rằng cần thiết nghiên cứu thêm nhiễu loạn tần số tim để đánh giá vai trò của nó [34].
Ở nước ta, nhiễu loạn tần số tim là chỉ số khá mới. Trần Văn Trí và Huỳnh Văn Minh nghiên cứu bước đầu trên 3 9 bệnh nhân suy tim mạn tính nhận thấy nhiễu loạn tần số tim c liên uan đ n phân suất tống máu và bi n thiên nh p tim[17]. Chưa c ó công trình nào nghiên cứu để khẳng định giá trị của nó ở bệnh nhân sau NMCT nhằm áp dụng trên bệnh nhân người Việt Nam. Việc nghiên cứu nhiễu loạn tần số tim và các rối loạn nh p tim trên điện tâm đồ liên tục 24 giờ sau NMCT là việc làm cần thi t phối hợp các y u tố dự đoán với nhau gi p khắc phục nhược đi m của y u tố này và phát huy ưu đi m của y u tố kia nhằm tiên lượng nguy cơ tử vong được chính xác hơn. Vì vậy chúng tôi tiến hành luận án: “Nghiên cứu vai trò của nhiễu loạn tần số tim trong tiên lượng tử vong bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cấp’’ này.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
•
1. Khảo sát tỉ lệ nhiễu loạn tần số tim và rối loạn nhịp tim trên điện tâm đồ liên tục 24 giờ ở bệnh nhân sau NMCT cấp.
2. Khảo sát mối liên quan giữa nhiễu loạn tần số tim với đặc điểm lâm sàng , cận lâm sàng và điều trị của bệnh nhân NMCT cấp.
3. ác đ nh vai trò tiên lượng tử vong tim mạch trong 2 năm của nhiễu loạn tần số tim ở bệnh nhân sau NMCT cấp.

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các hình, sơ đồ
MỞ ĐẦU 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3
Chươn g 1 : T Ở NG Q UAN TÀI LIỆU 4
1.1 T ổ ng quan tử vong tim mạch sau nhồi máu cơ tim 4
1.2 Vai trò hệ thần kinh tự động trong đột tử sau sau nhồi máu cơ tim 7
1.3 Các phương pháp phân tầng nguy cơ đột tử sau nhồi máu cơ tim 13
1.4 T ổng quan về nhiễu loạn tần số tim 25
1.5 Các nghiên cứu c ó liên quan đế n nhiễu loạn tần số tim 34
Chương 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37
2.1 Đối tượng nghiên cứu 37
2.2 Phương pháp nghiên cứu 38
Chương 3 : KẾT Q UẢ NGHIÊN CỨU 55
s . 1 Đ ặc đi ể m lâm sàng , cận lâm sàng và điều trị của bệnh nhân 55
s .2 Tỉ lệ nhiễu loạn tần số tim và rối loạn nhịp tim trên điện tâm đồ liên
tục 24 giờ 65
S .s Liên quan giữa nhiễu loạn tần số tim với đặc đi ể m lâm sàng , cận lâm
sàng và điều trị 69
S .4 Vai trò của nhiễu loạn tần số tim trong tiên lượng tử vong tim mạch
sau nhồi máu cơ tim 75
Chương 4 : BÀN LUẬN 87
4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của bệnh nhân 87
4.2 Tỉ lệ nhiễu loạn tần số tim và rối loạn nhịp tim trên điện tâm đồ liên
tục 24 giờ 97
4.B Liên quan nhiễu loạn tần số tim với đặc đi ể m lâm sàng , cận lâm sàng
và điều trị 103
4.4 Vai trò của nhiễu loạn tần số tim trong tiên lượng tử vong tim mạch
sau nhồi máu cơ tim 109
HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 122
KẾT LUẬN 123
KIẾN NGHỊ 125
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
Phụ lục 1 : Ca lâm sàng minh họa
Phụ lục 2: Mẫu bệnh án nghiên cứu
Phụ lục B: Mẫu kết quả đính kèm hồ sơ bệnh án
Phụ lục 4: Một số tiêu chuẩn chẩn đoán
Phụ lục 5: Phác đồ điều trị nhồi máu cơ tim tại cơ sở lấy mẫu
Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu