NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM DOPPLER XUYÊN SỌ TRONG HỒI SỨC BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM DOPPLER XUYÊN SỌ TRONG HỒI SỨC BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG.Tăng áp lực nội sọ và thiếu máu não là hai diễn tiến quan trọng sau chấn thương sọ não nặng, đây là mục tiêu của việc theo dõi và điều trị bệnh nhân. Trong hồi sức bệnh nhân chấn thương sọ não nặng, việc theo dõi áp lực nội sọ và tưới máu não cần được tiến hành sớm và liên tục.
Tiêu chuẩn vàng trong theo dõi tại giường và điều trị chấn thương sọ não nặng là đo áp lực nội sọ, từ đó tính được áp lực tưới máu não [28], [64], nhưng là phương pháp xâm lấn và cần chuẩn bị phương tiện và môi trường để thực hiện. Các phương pháp hình ảnh học để đánh giá tổn thương não và lưu lượng máu não tuy không xâm lấn nhưng phải di chuyển bệnh nhân đến nơi có phương tiện và không thể thực hiện liên tục để theo dõi tiến triển của bệnh. Siêu âm Doppler xuyên sọ là phương tiện không xâm lấn giúp đánh giá tương đối lưu lượng máu não thông qua vận tốc dòng máu các động mạch nền sọ.

Nhiều tác giả lựa chọn động mạch não giữa do dễ khảo sát và kết quả đáng tin cậy trong trường hợp chấn thương sọ não [76]. Hơn nữa, động mạch não giữa chiếm 70 – 80% lưu lượng máu của động mạch cảnh cùng bên, nên phản ánh sự tưới máu chính cho bán cầu não. So sánh cùng lúc sự tưới máu của hai bán cầu hiện nay cũng có thể thực hiện được nhờ siêu âm Doppler xuyên sọ [48].
Phương pháp này ít tốn kém, cung cấp thông tin cụ thể về huyết động não và phản ứng của mạch máu não, cho kết quả nhanh và có thể tiến hành lặp lại khi cần thiết, giúp ích cho điều trị và tiên lượng [48], [84].
Siêu âm Doppler xuyên sọ đã được sử dụng ở nhiều nước trên thế giới để chẩn đoán và theo dõi, điều trị các bệnh lý nội và ngoại thần kinh từ hơn hai thập kỷ qua. Ở Việt Nam, siêu âm Doppler xuyên sọ thường được sử dụng trong khảo sát các bệnh lý mạch máu não [4], [7], [8], [10], [11]. Năm 2016, siêu âm Doppler xuyên sọ được Lưu Quang Thuỳ nghiên cứu ở bệnh nhân2 chấn thương sọ não tại bệnh viện Việt Đức, Hà Nội, nhận thấy chỉ số mạch đập có tương quan với áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não [12]. Tại Bệnh viện Nhân dân 115 thành phố Hồ Chí Minh, từ 2010 đã ứng dụng kỹ thuật đo áp lực nội sọ trong nhu mô não, cho thấy hiệu quả trong theo dõi và điều trị bệnh nhân chấn thương sọ não [1]. Tuy nhiên phương pháp này xâm lấn và tốn kém nên chưa áp dụng được cho nhiều bệnh nhân, không thể hiện được tình trạng tưới máu của từng bán cầu và chống chỉ định khi hộp sọ không kín hoặc vết thương đầu nhiễm trùng.
Cho tới nay, tại Việt Nam, siêu âm Doppler xuyên sọ vẫn chưa được các bác sĩ cấp cứu – hồi sức tiếp cận và sử dụng trên bệnh nhân chấn thương sọ não. Vì vậy, giả thiết nghiên cứu của chúng tôi là nếu các thông số siêu âm Doppler xuyên sọ có tương quan với các thông số áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não, thì có thể sử dụng siêu âm Doppler xuyên sọ khi chưa hoặc không thể đặt đầu dò theo dõi áp lực nội sọ. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm xác định vai trò của siêu âm Doppler xuyên sọ trong đánh giá áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não trong hồi sức bệnh nhân chấn thương sọ não nặng.3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Xác định vai trò của siêu âm Doppler xuyên sọ trong đánh giá áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng thông qua khảo sát siêu âm Doppler động mạch não giữa hai bên kèm với đo áp lực nội sọ trực tiếp trong nhu mô não:
1. Khảo sát tần suất và mức độ biến đổi vận tốc dòng máu và chỉ số mạch đập của động mạch não giữa đo bằng Doppler xuyên sọ ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng.
2. Xác định mối tương quan giữa chỉ số mạch đập của động mạch não giữa đo bằng Doppler xuyên sọ với áp lực nội sọ, và với áp lực tưới máu não tính toán từ phương pháp đo trực tiếp trong nhu mô não ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng.
3. Xác định mối tương quan giữa áp lực tưới máu não ước lượng qua siêu âm Doppler xuyên sọ và áp lực tưới máu não tính toán từ phương pháp đo trực tiếp trong nhu mô não ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng

MỤC LỤC
Trang
LỜI CAM ĐOAN ……………………………………………………………………………….. i
MỤC LỤC………………………………………………………………………………………….ii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH – VIỆT ……………. v
DANH MỤC CÁC BẢNG………………………………………………………………….vii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ……………………………………………………………… ix
DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ SƠ ĐỒ …………………………………………………. xi
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………………………… 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………………………. 4
1.1. Các vấn đề liên quan đến chấn thương sọ não …………………………………… 4
1.2. Vai trò của siêu âm Doppler xuyên sọ trong theo dõi bệnh nhân chấn
thương sọ não nặng ……………………………………………………………………… 13
1.3. Tình hình nghiên cứu về siêu âm Doppler xuyên sọ ở bệnh nhân chấn
thương sọ não nặng ……………………………………………………………………… 23
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………. 33
2.1. Thiết kế nghiên cứu……………………………………………………………………… 33
2.2. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………….. 33iii
2.3. Cỡ mẫu của nghiên cứu………………………………………………………………… 34
2.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu………………………………………………….. 35
2.5. Các biến số nghiên cứu ………………………………………………………………… 35
2.6. Phương pháp tiến hành…………………………………………………………………. 41
2.7. Quy trình nghiên cứu …………………………………………………………………… 43
2.8. Phương pháp phân tích số liệu ………………………………………………………. 47
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu…………………………………………………………….. 48
Chương 3. KẾT QUẢ ……………………………………………………………………….. 50
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu …………………………………………….. 50
3.2. Tần suất và mức độ biến đổi vận tốc dòng máu và chỉ số mạch đập của
động mạch não giữa …………………………………………………………………….. 54
3.3. Tương quan giữa chỉ số mạch đập của động mạch não giữa với áp lựcnội
sọ, áp lực tưới máu não ………………………………………………………………… 60
3.4. Tương quan giữa áp lực tưới máu não ước lượng qua siêu âm Doppler
xuyên sọ và áp lực tưới máu não tính toán bằng áp lực nội sọ …………… 79
Chương 4. BÀN LUẬN…………………………………………………………………….. 81
4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu …………………………………………….. 81
4.2. Tần suất và mức độ biến đổi vận tốc dòng máu và chỉ số mạch đập của
động mạch não giữa …………………………………………………………………….. 85iv
4.3. Tương quan giữa chỉ số mạch đập của động mạch não giữa với áp lựcnội
sọ, áp lực tưới máu não ………………………………………………………………… 97
4.4. Tương quan giữa áp lực tưới máu não ước lượng qua siêu âm Doppler
xuyên sọ và áp lực tưới máu não tính toán bằng áp lực nội sọ …………. 105
KẾT LUẬN……………………………………………………………………………………… 112
KIẾN NGHỊ …………………………………………………………………………………….. 113
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1: Các thông số xác định các động mạch não và vận tốc dòng máu bình
thường (vận tốc trung bình)………………………………………………………………….. 14
Bảng 1.2: Giá trị bình thường của các thông số TCD………………………………. 15
Bảng 1.3: Các yếu tố ảnh hưởng vận tốc dòng máu và các chỉ số mạch đập . 16
Bảng 2.1: Thang điểm hôn mê Glasgow………………………………………………… 37
Bảng 2.2: Thông số siêu âm Doppler xuyên sọ động mạch não giữa thamkhảo
………………………………………………………………………………………………………… 40
Bảng 3.1: Đặc điểm giới, tuổi của mẫu nghiên cứu…………………………………. 50
Bảng 3.2: Trung bình điểm Glasgow ở các thời điểm ……………………………… 51
Bảng 3.3: Đặc điểm tổn thương não trên phim cắt lớp …………………………….. 51
Bảng 3.4: Trung bình áp lực nội sọ theo thời gian…………………………………… 52
Bảng 3.5: Phân loại giá trị áp lực nội sọ ………………………………………………… 52
Bảng 3.6: Đặc điểm điều trị …………………………………………………………………. 52
Bảng 3.7: Tỉ lệ tử vong sớm trong quá trình nghiên cứu ………………………….. 53
Bảng 3.8: Biến đổi thông số siêu âm động mạch não giữa ……………………….. 54
Bảng 3.9: So sánh biến đổi thông số siêu âm giữa nhóm áp lực nội sọ bình
thường và nhóm áp lực nội sọ tăng ……………………………………………………….. 55
Bảng 3.10: So sánh thông số siêu âm giữa các nhóm điểm Glasgow…………. 56
Bảng 3.11: So sánh thông số siêu âm giữa nhóm bệnh nhân sống và nhóm bệnh
nhân tử vong sớm ……………………………………………………………………………….. 56
Bảng 3.12: So sánh giá trị trung bình của chỉ số mạch đập theo tuổi, thời gian,
áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não……………………………………………………… 57
Bảng 3.12: Tần suất và mức độ co thắt động mạch não giữa ……………………. 58viii
Bảng 3.14: Vị trí và mức độ co thắt động mạch não giữa…………………………. 58
Bảng 3.15: Diễn tiến co thắt động mạch não giữa …………………………………… 59
Bảng 3.16: Mức độ phù hợp của siêu âm Doppler xuyên sọ và đầu dò nhu mô
não trong chẩn đoán tăng áp lực nội sọ………………………………………………….. 6

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 1.1: Tương quan giữa chỉ số mạch đập và áp lực tưới máu não .. 19
Biểu đồ 3.1: Thời gian khảo sát siêu âm Doppler xuyên sọ …………………. 53
Biểu đồ 3.2: Thời điểm co thắt động mạch não giữa …………………………… 59
Biểu đồ 3.3: Tương quan chung giữa chỉ số mạch đập với áp lực nội sọ 60
Biểu đồ 3.4: Tương quan giữa chỉ số mạch đập với áp lực nội sọ trong 5
ngày đầu sau chấn thương……………………………………………………………….. 61
Biểu đồ 3.5: Tương quan giữa chỉ số mạch đập với áp lực nội sọ ngày 6 –
10 sau chấn thương ………………………………………………………………………… 62
Biểu đồ 3.6: Tương quan giữa chỉ số mạch đập với áp lực nội sọ sau 10 ngày
sau chấn thương …………………………………………………………………………….. 63
Biểu đồ 3.7: Tương quan giữa chỉ số mạch đập với áp lực nội sọ nhóm áp
lực nội sọ bình thường ≤ 20 mmHg ………………………………………………….. 64
Biểu đồ 3.8: Tương quan giữa chỉ số mạch đập với áp lực nội sọ nhóm áp
lực nội sọ tăng > 20 mmHg……………………………………………………………… 65
Biểu đồ 3.9: Tương quan giữa chỉ số mạch đập với áp lực nội sọ nhóm FVm
< 120 cm/s…………………………………………………………………………………….. 66
Biểu đồ 3.10: Tương quan giữa chỉ số mạch đập với áp lực nội sọ nhóm 120
 FVm < 150 cm/s …………………………………………………………………………. 67
Biểu đồ 3.11: Tương quan giữa chỉ số mạch đập với áp lực nội sọ nhóm
FVm ≥ 150 cm/s…………………………………………………………………………….. 68
Biểu đồ 3.12: Tương quan chung giữa chỉ số mạch đập với áp lực tưới máu
não……………………………………………………………………………………………….. 70
Biểu đồ 3.13: Tương quan giữa chỉ số mạch đập với áp lực tưới máu não
trong 5 ngày đầu sau chấn thương ……………………………………………………. 71x
Biểu đồ 3.14: Tương quan giữa chỉ số mạch đập với áp lực tưới máu não
ngày 6 – 10 sau chấn thương……………………………………………………………. 72
Biểu đồ 3.15: Tương quan giữa chỉ số mạch đập với áp lực tưới máu não
sau 10 ngày sau chấn thương …………………………………………………………… 73
Biểu đồ 3.16: Tương quan giữa chỉ số mạch đập với áp lực tưới máu não
nhóm áp lực tưới máu não giảm < 65 mmHg …………………………………….. 74
Biểu đồ 3.17: Tương quan giữa chỉ số mạch đập với áp lực tưới máu não
nhóm áp lực tưới máu não bình thường ≥ 65 mmHg…………………………… 75
Biểu đồ 3.18: Tương quan giữa chỉ số mạch đập với áp lực tưới máu não
nhóm FVm < 120 cm/s……………………………………………………………………. 76
Biểu đồ 3.19: Tương quan giữa chỉ số mạch đập với áp lực tưới máu não
nhóm 120  FVm < 150 cm/s………………………………………………………….. 77
Biểu đồ 3.20: Tương quan giữa chỉ số mạch đập với áp lực tưới máu não
nhóm FVm ≥ 150 cm/s……………………………………………………………………. 78
Biểu đồ 3.21: Tương quan giữa eCPP1 với CPP ………………………………… 79
Biểu đồ 3.22: Tương quan giữa eCPP2 với CPP ………………………………… 8

TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Nguyễn Ngọc Anh (2011), “Đánh giá hiệu quả chống phù não trên bệnh
nhân chấn thương sọ não nặng được theo dõi áp lực trong sọ”, Y học
TPHCM, 15 (3), tr. 57 – 69.
2. Nguyễn Ngọc Anh, Lê Hoàng Quân (2017), “Theo dõi trong gây mê và
hồi sức thần kinh”, Gây mê hồi sức trong phẫu thuật thần kinh, Nhà xuất
bản y học, thành phố Hồ Chí Minh, tr. 142 – 66.
3. Huỳnh Văn Bình, Đinh Hữu Hào, Đinh Nam Hải, et al. (2019), “Siêu âm
Doppler xuyên sọ để theo dõi sự thay đổi vận tốc dòng máu não ở bệnh
nhân xuất huyết nội sọ”, Y học TPHCM, 23 (6), tr.90 – 4.
4. Bùi Thị Quỳnh Châu (2010), “Đánh giá khả năng tái tưới máu ở bệnh
nhân nhồi máu não động mạch não giữa bằng Doppler xuyên sọ”, Y học
TPHCM, 14 (1), tr. 359 – 65.
5. Phạm Văn Hiếu (2013), Đánh giá kết quả phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp
trong điều trị chấn thương sọ não nặng, Luận văn thạc sĩ y học, Đại học
Y Hà Nội.
6. Nguyễn Hữu Hoằng (2011), Đánh giá tác dụng làm giảm áp lực nội sọ
của mannitol 20% ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng, Luận văn thạc
sĩ y học, Đại học Y Hà Nội.
7. Nguyễn Thị Bích Hường (2015), “Vai trò của siêu âm xuyên sọ trong
chẩn đoán hẹp động mạch nội sọ ở bệnh nhân nhồi máu não cấp trên lều”,
Y học TPHCM, 19 (1), tr. 251.
8. Đàm Thị Cẩm Linh (2010), “Khảo sát vận tốc các động mạch lớn nội sọ
bằng siêu âm Doppler xuyên sọ”, Tập san hội nghị khoa học khối thần
kinh Bệnh viện nhân dân 115, tr. 47 – 58.9. Nguyễn Hoàng Minh, Nguyễn Phước Bảo Quân (2013), “Đánh giá tình
trạng co thắt mạch não ở bệnh nhân xuất huyết dưới nhện bằng siêu âm
Doppler xuyên sọ”, Điện Quang VIệt Nam, 14, tr. 237 – 41.
10. Nguyễn Anh Tài (2003), “Dự đoán các bất thường về mạch máu não trong
nhồi máu não”, Y học TPHCM, 7 (4), tr. 31.
11. Lê Văn Thính (2010), “Siêu âm Doppler xuyên sọ trong chẩn đoán bệnh
lý mạch máu não”, Thần kinh học, Đại học Y Hà Nội, tr. 78 – 103.
12. Lưu Quang Thuỳ (2016), Nghiên cứu vai trò của Doppler xuyên sọ trong
xác định áp lực nội sọ và xử trí co thắt mạch não ở bệnh nhân chấn
thương sọ não nặng, Luận văn tiến sĩ y học, Đại học Y Hà Nội.
13. Lê Xuân Trung (2003), “Chấn thương và vết thương sọ não ở trẻ em và
người trưởng thành”, Bệnh học phẫu thuật thần kinh, Đại học Y Hà Nội,
tr. 90 – 111