Nghiên cứu vai trò xạ hình xương và đánh giá kết quả điều trị sarcom xương

Nghiên cứu vai trò xạ hình xương và đánh giá kết quả điều trị sarcom xương.Sarcom xương là ung thư mô liên kết có nguồn gốc từ tế bào tạo xương, chiếm khoảng 35% trong tổng số ung thư xương nguyên phát [1]. Bệnh chưa rõ nguyên nhân, thường gặp ở trẻ em và lứa tuổi thanh thiếu niên. Bệnh có mức độ ác tính cao, di căn xa sớm và nhanh, thậm chí di căn ngay ở thời điểm chẩn đoán. Chính vì vậy, điều trị phẫu thuật đơn thuần cho sarcom xương đạt tỷ lệ sống thêm sau 5 năm thấp, chỉ từ 5 – 20%. Tại Bệnh viện K, Võ Tiến Minh [2] đã điều trị phẫu thuật đơn thuần cho 175 bệnh nhân sarcom xương, kết quả sống thêm 5 năm chỉ đạt 19,9%. Trong nghiên cứu của Phan Hạnh và cộng sự [3], kết quả sống thêm của sarcom xương chỉ đạt 19,1% sau 2 năm điều trị phẫu thuật đơn thuần. Bệnh nhân chủ yếu tử vong do di căn phổi. Kết quả các nghiên cứu điều trị sarcom xương bằng phẫu thuật kết hợp với điều trị hóa chất từ cuối những năm 70 của thế kỷ XX đã chứng minh rằng đây là phương pháp cải thiện đáng kể kết quả sống thêm cho bệnh nhân. Bảng phân giai đoạn và bờ phẫu thuật của Enneking [4] là cơ sở quan trọng giúp cho phẫu thuật cắt rộng đối với các u ác tính thấp và có thể sử dụng cho các ung thư có độ ác cao sau khi đã điều trị hoá chất. 

Trong những năm gần đây, nhờ có các tiến bộ trong chẩn đoán như: chụp cắt lớp vi tính có dựng hình 3D, chụp cộng hưởng từ (MRI), xạ hình xương và sự phát triển thuốc hóa chất mới đã giúp cho việc điều trị sarcom xương đạt được nhiều tiến bộ, tỷ lệ sống thêm sau 5 năm của bệnh nhân sarcom xương ở các nước Âu, Mỹ đã đạt tới 60 – 70% [5].  
Trên thế giới, việc đánh giá và xác định ý nghĩa của xạ hình xương         (Scintigraphy) trong chẩn đoán giai đoạn, theo dõi điều trị ung thư xương nói chung và điều trị sarcom xương nói riêng đã được một số tác giả nghiên cứu và công bố [6],[7],[8],[9]. Kết quả các nghiên cứu này đều khẳng định xạ hình xương có vai trò phát hiện sớm các tổn thương di căn xa ở bệnh nhân sarcom xương, nhờ đó giúp chẩn đoán giai đoạn bệnh được chính xác, giúp cho việc lựa chọn phương pháp điều trị và chiến thuật điều trị phù hợp nhất. Bằng việc đánh giá định lượng sự thay đổi độ tập trung phóng xạ tại tổ chức u trước và sau điều trị hóa chất trước phẫu thuật, các nghiên cứu còn chỉ ra rằng xạ hình xương có vai trò quan trọng giúp tiên lượng mức độ đáp ứng điều trị hóa chất tương tự như phương pháp sinh thiết xác định độ hoại tử của u.
 Ở Việt Nam, mặc dù đã có những nghiên cứu về xạ hình xương phát hiện các di căn xương ở các bệnh lý ung thư như ung thư vú, ung thư tuyến giáp, ung thư phổi… được nhiều tác giả công bố ở các tạp chí trong nước [10], [11], [12], [13]. Tuy nhiên, việc đánh giá vai trò của xạ hình xương trong chẩn đoán giai đoạn và theo dõi điều trị sarcom xương ở nước ta cho đến thời điểm hiện tại vẫn chưa có công trình nghiên cứu nào được công bố. 
Chính vì vậy, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu vai trò xạ hình xương và đánh giá kết quả điều trị sarcom xương”  với hai mục tiêu: 
1/  Đánh giá vai trò của xạ hình xương trong chẩn đoán giai đoạn và theo dõi điều trị sarcom xương.
2/  Đánh giá kết quả điều trị sarcom xương tại Bệnh viện K Hà Nội.

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

1.    Trịnh Văn Thông, Nguyễn Danh Thanh, Phạm Đăng Ninh (2015),  Vai trò của xạ hình xương trong chẩn đoán và điều trị ung thư xương nguyên phát. Tạp chí Y học Việt Nam, 431(2): 32 – 36.
2.    Trịnh Văn Thông, Nguyễn Đại Bình (2016), Yếu tố tiên lượng và kết quả điều trị ung thư xương nguyên phát qua phân tích 70 bệnh nhân. Tạp chí Y Dược học Quân sự, 41(3): 149 – 154.
 

MỤC LỤC Nghiên cứu vai trò xạ hình xương và đánh giá kết quả điều trị sarcom xương
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ    1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN    3
1.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ VÀ MÔ BỆNH HỌC SARCOM XƯƠNG    3
1.1.1. Phân loại ung thư xương nguyên phát    3
1.1.2. Đặc điểm dịch tễ của ung thư xương nguyên phát    4
1.1.3. Phân loại sarcom xương theo mô bệnh học    5
1.2. CHẨN ĐOÁN SARCOM XƯƠNG    8
1.2.1. Nguyên tắc    8
1.2.2. Chẩn đoán lâm sàng    8
1.2.3. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh    9
1.2.4. Chụp xạ hình xương    14
1.2.5. Chẩn đoán giai đoạn của sarcom xương    24
1.3. ĐIỀU TRỊ SARCOM XƯƠNG    26
1.3.1. Điều trị phẫu thuật    26
1.3.2. Điều trị hóa chất    29
1.3.3. Điểm tình hình điều trị sarcom xương ở trong nước và trên thế giới    31
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    36
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU    36
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh    36
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ    36
2.1.3. Cỡ mẫu nghiên cứu    37
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    37
2.2.1. Nghiên cứu hồi cứu    37
2.2.2. Nghiên cứu tiến cứu    38
2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu    38
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU    51
2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU    51
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    54
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA NHÓM BN NGHIÊN CỨU    54
3.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ VAI TRÒ CỦA XẠ HÌNH XƯƠNG    61
3.2.1. Kết quả khảo sát xạ hình xương trước điều trị    61
3.2.2. Kết quả khảo sát xạ hình xương đánh giá về đáp ứng điều trị hóa chất trước phẫu thuật    64
3.2.3. Kết quả kháo sát xạ hình xương trong thời gian theo dõi sau điều trị    69
3.3. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ    71
3.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ    73
3.4.1. Kết quả gần    73
3.4.2. Tình trạng tái phát và di căn    73
3.4.3. Kết quả về chức năng chi     76
3.4.4. Thời gian sống thêm    77
3.4.5.  Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị    78
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN    85
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA NHÓM BN NGHIÊN CỨU    85
4.1.1. Đặc điểm về độ tuổi, giới tính    85
4.1.2. Sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học sarcom xương    87
4.2. VAI TRÒ CỦA CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SARCOM XƯƠNG    88
4.2.1. Vai trò của chụp X quang quy ước    88
4.2.2. Vai trò của chụp CT scans và MRI trong chẩn đoán và theo dõi điều trị sarcom xương    90
4.3. VAI TRÒ CỦA XẠ HÌNH XƯƠNG TRONG CHẤN ĐOÁN GIAI ĐOẠN VÀ THEO DÕI ĐIỀU TRỊ SARCOM XƯƠNG    93
4.3.1. Xạ hình xương phát hiện di căn trước điều trị    93
4.3.2. Vai trò của xạ hình xương trong đánh giá đáp ứng điều trị hóa chất trước phẫu thuật    96
4.3.3. Vai trò của xạ hình xương trong theo dõi tái phát, di căn    102
4.4. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SARCOM XƯƠNG    104
4.4.1. Mục tiêu điều trị    104
4.4.2. Điều trị phẫu thuật    108
4.4.3 Vai trò của điều trị hóa chất    110
4.5. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ    112
4.5.1. Kết quả gần    112
4.5.2. Kết quả chức năng chi    112
4.5.3. Biến chứng    114
4.5.4. Kết quả sống thêm    115
4.5.5. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị    124
KẾT LUẬN    128
KIẾN NGHỊ    130
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN    131
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng    Tên bảng    Trang

1.1.     Phân loại ung thư xương nguyên phát    3
1.2.     Tỷ lệ mắc của các ung thư xương nguyên phát    4
1.3.     Phân loại u xương theo tuổi và vị trí thường gặp    5
1.4.     Hệ thống giai đoạn Enneking với sarcom xương    25
1.5.     Phân giai đoạn ung thư xương nguyên phát theo AJCC    25
2.1.     phân chia giai đoạn bệnh theo Enneking    44
3.1.     Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới     54
3.2.     Thời gian từ khi có triệu chứng nghi ngờ bệnh đến khi được khám và điều trị     55
3.3.     Vị trí u      55
3.4.     Kết quả sinh thiết lần 1 – phân bố thành phần tế bào     56
3.5.     Phân bố thành phần chất nền trong tế bào u     58
3.6.     Kết quả sinh thiết sau khi điều trị hóa chất     58
3.7.     Kích thước khối u trên phim CT scans/MRI     59
3.8.     Hình ảnh tổn thương trên X quang     59
3.9.     Mức độ xâm lấn phần mềm trên hình ảnh MRI     60
3.10.     Đặc điểm tổn thương trên xạ hình xương trước điều trị    61
3.11.     Chẩn đoán giai đoạn theo Enneking và so sánh kết quả chẩn đoán giai đoạn trước và sau xạ hình xương trước điều trị     63
3.12.     Độ phù hợp giữa kết quả đánh giá đáp ứng điều trị hóa chất thông qua độ hoại tử mô theo Huvos và chỉ số AR trên xạ hình xương    65
3.13.     Kết quả đáp ứng điều trị hóa chất theo xạ hình xương    66
3.14.     Kết quả xạ hình xương phát hiện tái phát, di căn     69
3.15.     Các phương pháp điều trị     71
3.16.     Phương pháp phẫu thuật xử trí khối u     72
Bảng    Tên bảng    Trang

3.18.     Diễn biến tại vết mổ    73
3.19.     Tình trạng tái phát và di căn     73
3.19.     Tái phát ở nhóm bệnh nhân bảo tồn chi     76
3.20.     Kết quả chức năng chi     76
3.21.     Tỷ lệ sống thêm toàn bộ và sống thêm không bệnh    77
3.22.     Kết quả sống thêm theo nhóm tuổi     78
3.23.     Thời gian sống thêm với tuổi     78
3.24.     Liên quan giữa thời gian sống thêm và di căn trước điều trị phát hiện trên xạ hình xương    79
3.25.     Liên quan giữa thời gian sống thêm với tình trạng xâm lấn phần mềm     80
3.26.     Thời gian sống thêm trung bình    81
3.28.     Liên quan giữa số bệnh nhân tử vong và vị trí khối u    82
3.29.     Tỷ lệ tái phát với phương pháp phẫu thuật     82
3.30.     Liên quan giữa vị trí khối ung thư với tỷ lệ di căn    83
3.31.     Sống thêm và các yếu tố tiên lượng    84
4.1.     Tỷ lệ độ tuổi, giới tính mắc bệnh giữa một số tác giả    86
4.2.     Đối chiếu tỷ lệ sống thêm một số tác giả    105
4.3.     Đối chiếu tỷ lệ tái phát, di căn.    121