Nghiên cứu vạt nhánh xuyên động mạch mông trên kết hợp hút áp lực âm trong điều trị vết loét mạn tính cùng cụt

Nghiên cứu vạt nhánh xuyên động mạch mông trên kết hợp hút áp lực âm trong điều trị vết loét mạn tính cùng cụt.Loét cùng cụt do tỳ đè là bệnh lý thƣờng gặp, chiếm tỷ lệ cao trong các loại tổn thƣơng do nhiều nguyên nhân khác nhau của loét mạn tính [1], [2]. Loét cùng cụt do tỳ đè chiếm đến 25% trên tổng số vị trí loét [2], [3]. Loét cùng cụt đƣợc Hội đồng tƣ vấn điều trị loét tại Hoa Kỳ phân loại thành bốn mức độ từ nhẹ đến nặng. Tổn thƣơng độ III, độ IV là tổn thƣơng mạn tính có đặc điểm: tổn thƣơng nhiều ngóc ngách, nhiều giả mạc, dịch tiết hôi thối, lan rộng qua cân sâu gây viêm xƣơng cùng cụt có nguy cơ gây nhiễm khuẩn huyết và có thể dẫn đến tử vong [4].

Loét mạn tính vùng cùng cụt đƣợc điều trị qua nhiều giai đoạn điều trị nhƣ: cắt lọc tổ chức hoại tử, loại bỏ xƣơng viêm, liệu pháp hút áp lực âm tạo nền tổn thƣơng sạch, dễ tiếp nhận các vạt da tạo hình che phủ kết hợp với điều trị toàn thân nhƣ nâng cao thể trạng và điều trị bệnh lý nền [4]. Trong đó, hút áp lực âm là liệu pháp sử dụng hệ thống hút chân không nhằm loại bỏ dịch tiết, giảm phù nề, tăng mô hạt tại vết loét. Liệu pháp này lần đầu tiên đƣợc giới thiệu bởi hai bác sĩ Louis Argenta và Micheal Morykwas (Hoa Kỳ, 1993) và sau đó đƣợc ứng dụng rộng rãi trên thế giới trong điều trị vết loét cùng cụt mạn tính [5], [6], [7], [8].
Trên thế giới và trong nƣớc đã có nhiều công trình nghiên cứu sử dụng vạt da cơ mông lớn có thể dùng để che phủ ổ loét vùng cùng cụt do nguồn cấp máu cho vạt phong phú, vạt da cơ dày đảm bảo mô đệm tốt cho vùng cùng cụt ở tƣ thế chịu trọng lực, tuy nhiên vẫn còn có vài hạn chế nhƣ có thể gây mất máu trong phẫu thuật hay ảnh hƣởng đến chức năng thẩm mỹ vùng mông của những bệnh nhân đi lại đƣợc. Koshima I. (1993) là ngƣời đầu tiên sử dụng vạt nhánh xuyên động mạch mông trên điều trị cho bệnh nhân loét vùng cùng cụt [9]. Trong hơn hai thập niên qua các nhà phẫu thuật trên thế giới tập trung nghiên cứu ứng dụng phƣơng pháp chuyển vạt da cân nhánh xuyên động mạch mông trên để điều trị cho loét vùng cùng cụt nhằm giảm các hạn chế2 của các phƣơng pháp điều trị trƣớc [4], [10], [11], [12]. Ở Việt Nam, một số tác giả đã công bố trên các tạp chí chuyên ngành về kết quả nghiên cứu sử dụng vạt nhánh xuyên của ĐMMT đã cho kết quả khả quan nhƣ: Lê Văn Đoàn, Nguyễn Việt Tiến (2010), Trần Vân Anh (2011) đã sử dụng vạt da cân vùng mông có cuống nuôi là nhánh xuyên ĐMMT điều trị cho ổ loét cùng cụt cho kết quả tốt [13], [14]. Tuy nhiên, các nghiên cứu về điều trị loét mạn trính vùng cùng cụt còn ít và riêng lẻ, đặc biệt là có rất ít các nghiên cứu về giải phẫu nhánh xuyên của động mạch mông trên ở ngƣời Việt Nam trƣởng thành.
Trong phƣơng pháp điều trị vẫn chƣa có công trình nghiên cứu vạt da cân nhánh xuyên của động mạch mông trên kết hợp hút áp lực âm chuẩn bị nền vạt. Với mong muốn góp phần xây dựng quy trình điều trị an toàn, hiệu quả, phù hợp nhất cho bệnh nhân ngƣời Việt Nam bị loét vùng cùng cụt mạn tính mức độ nặng (độ III, IV), chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu vạt nhánh xuyên động mạch mông trên kết hợp hút áp lực âm trong điều trị vết loét mạn tính cùng cụt” với các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm giải phẫu cuống mạch vạt nhánh xuyên động mạch mông trên.
2. Đánh giá hiệu quả vạt da cân nhánh xuyên động mạch mông trên kết hợp hút áp lực âm trong điều trị loét mạn tính cùng cụt.

MỤC LỤC Nghiên cứu vạt nhánh xuyên động mạch mông trên kết hợp hút áp lực âm trong điều trị vết loét mạn tính cùng cụt
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt trong luận án
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các sơ đồ
Danh mục các ảnh
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………………………… 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN ……………………………………………………………………… 3
1.1. VẾT THƢƠNG MẠN TÍNH ……………………………………………………………….3
1.1.1. Đại cƣơng…………………………………………………………………………………… 3
1.1.2. Phân loại vết thƣơng mạn tính…………………………………………………………………3
1.1.3. Sinh lý bệnh của vết thƣơng ……………………………………………………………………4
1.1.4. Điều trị vết loét mạn tính cùng cụt…………………………………………………………7
1.2. LOÉT MẠN TÍNH VÙNG CÙNG CỤT DO TỲ ĐÈ……………………………9
1.2.1. Phân độ loét do tỳ đè…………………………………………………………………………….9
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh của loét mạn tính cùng cụt do tỳ đè…………………………..10
1.2.3. Những yếu tố thuận lợi làm tăng quá trình loét do tỳ đè cùng cụt………….11
1.3. CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ LOÉT MẠN TÍNH CÙNG CỤT…..12
1.3.1. Điều trị toàn thân ………………………………………………………………………………..12
1.3.2. Điều trị tại chỗ…………………………………………………………………………………….12
1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU CUỐNG VẠT DA
NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH MÔNG TRÊN………………………………18
1.4.1. Một số đặc điểm giải phẫu vùng mông ………………………………………………..19
1.4.2. Giải phẫu nhánh xuyên động mạch mông trên……………………………………..211.5. TÌNH HÌNH ỨNG DỤNG VẠT NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH
MÔNG TRÊN TRONG ĐIỀU TRỊ LOÉT CÙNG CỤT MẠN TÍNH..27
1.5.1. Trên thế giới……………………………………………………………………………………….27
1.5.2. Trong nƣớc…………………………………………………………………………………………30
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………… 31
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU…………………………………………………………….31
2.1.1. Nghiên cứu trên xác: Nghiên cứu giải phẫu cuống vạt nhánh xuyên
động mạch mông trên………………………………………………………………………….31
2.1.2. Nghiên cứu lâm sàng…………………………………………………………………………..31
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………………………………………………………31
2.2.1. Phƣơng pháp nghiên cứu trên xác………………………………………………………..31
2.2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu trên lâm sàng ……………………………………………….31
2.3. PHƢƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU………………………………………………………..32
2.3.1. Phƣơng tiện nghiên cứu trên xác………………………………………………………….32
2.3.2. Phƣơng tiện nghiên cứu trên lâm sàng …………………………………………………33
2.4. CÁC NỘI DUNG NGHIÊN CỨU………………………………………………………34
2.4.1. Nghiên cứu về xác………………………………………………………………………………34
2.4.2. Nghiên cứu lâm sàng…………………………………………………………………………..41
2.5. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU…………………………………………………………………57
2.6. XỬ LÝ SỐ LIỆU ……………………………………………………………………………….58
2.7. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU………………………………………………………………..58
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………………………………………….. 59
3.1. KẾT QUẢ VỀ GIẢI PHẪU CUỐNG VẠT………………………………………..59
3.1.1. Tuổi……………………………………………………………………………………………………59
3.1.2. Giới ……………………………………………………………………………………………………59
3.1.3. Số lƣợng nhánh xuyên động mạch mông trên………………………………………60
3.1.4. Phân bố số lƣợng theo đƣờng kính của nhánh xuyên động mạch mông
trên …………………………………………………………………………………………………….613.1.5. Đƣờng kính nhánh xuyên của động mạch mông trên……………………………62
3.1.6. Phân bố chiều dài nhánh xuyên ngoài cân cơ mông lớn ……………………….62
3.1.7. Phân bố chiều dài cuống vạt nhánh xuyên……………………………………………63
3.1.8. Sự phân nhánh của các nhánh xuyên……………………………………………………64
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU …………65
3.2.1. Tuổi và giới của bệnh nhân nghiên cứu ……………………………………………….65
3.2.2. Bệnh lý nền của bệnh nhân nghiên cứu………………………………………………..66
3.2.3. Tình trạng vận động của bệnh nhân nghiên cứu……………………………………66
3.2.4. Thời gian từ khi bị loét đến khi nhập viện ……………………………………………67
3.2.5. Đánh giá kết quả cắt lọc ổ loét …………………………………………………………….68
3.2.6. Kích thƣớc ổ loét trƣớc hút áp lực âm………………………………………………….69
3.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HỔ TRỢ CỦA LIỆU PHÁP HÚT ÁP LỰC
ÂM TẠO NỀN CHO Ổ LOÉT MẠN TÍNH CÙNG CỤT…………………..70
3.3.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân sau hút áp lực âm …………………………..70
3.3.2. Biến đổi vi khuẩn trƣớc và sau hút áp lực âm……………………………………….72
3.3.3. Biến đổi mô bệnh học tại chỗ vết thƣơng trên tiêu bản nhuộm HE ……….73
3.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Ổ LOÉT MẠN TÍNH CÙNG CỤT BẰNG
VẠT NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH MÔNG TRÊN……………………..78
3.4.1. Loại vạt và sự phối hợp các vạt……………………………………………………………78
3.4.2. Số lƣợng nhánh xuyên ………………………………………………………………………..79
3.4.3. Chiều dài cuống vạt…………………………………………………………………………….81
3.4.4. Kích thƣớc vạt…………………………………………………………………………………….81
3.4.5. Tỉ lệ vạt sống sau chuyển vạt (n= 38)…………………………………………………..82
3.4.6. Góc xoay cuống vạt trong vạt cánh quạt………………………………………………82
3.4.7. Các khoảng thời gian…………………………………………………………………………..83
3.4.8. Biến chứng …………………………………………………………………………………………84
3.4.9. Đánh giá kết quả sớm………………………………………………………………………….86
3.4.10. Đánh giá kết quả xa…………………………………………………………………………….87Chƣơng 4: BÀN LUẬN ………………………………………………………………………. 90
4.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỦA NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH
MÔNG TRÊN ……………………………………………………………………………………90
4.1.1. Tuổi và giới tính của xác……………………………………………………………………..90
4.1.2. Số lƣợng nhánh xuyên ………………………………………………………………………..90
4.1.3. Đƣờng kính của nhánh xuyên ……………………………………………………………..92
4.1.4. Chiều dài của nhánh xuyên………………………………………………………………….93
4.1.5. Chiều dài nhánh xuyên cuống vạt đoạn ngoài cân cơ mông lớn ……………94
4.1.6. Sự phân nhánh của nhánh xuyên …………………………………………………………95
4.1.7. Đƣờng chuẩn đích ………………………………………………………………………………96
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU ……….100
4.2.1. Tuổi, giới ………………………………………………………………………………………….100
4.2.2. Bệnh lý nền của bệnh nhân nghiên cứu………………………………………………101
4.2.3. Phân độ vận động ……………………………………………………………………………..102
4.2.4. Thời gian mắc bệnh đến thời điểm nhập viện……………………………………..102
4.2.5. Phân độ tổn thƣơng tại chỗ………………………………………………………………..103
4.2.6. Mức độ tổn thƣơng tủy sống ……………………………………………………………..105
4.2.7. Đánh giá kết quả cắt lọc ổ loét và đặc điểm lâm sàng trƣớc hút…………..105
4.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HỔ TRỢ CỦA LIỆU PHÁP HÚT ÁP LỰC
ÂM TẠO NỀN CHO Ổ LOÉT MẠN TÍNH CÙNG CỤT…………………106
4.3.1. Lâm sàng ………………………………………………………………………………………….106
4.3.1.1. Đánh giá lƣợng dịch tiết…………………………………………………………………….107
4.3.1.2. Đánh giá thay đổi chủng loại và số lƣợng vi khuẩn…………………………….108
4.3.1.3. Thu hẹp diện tích ổ loét……………………………………………………………………..109
4.3.1.4. Đánh giá hiệu quả VAC trên mô bệnh học…………………………………………109
4.3.2. Thời gian hút áp lực âm …………………………………………………………………….111
4.4. KẾT QUẢ VỀ ĐIỀU TRỊ LOÉT VÙNG CÙNG CỤT BẰNG VẠT
NHÁNH XUYÊN CỦA ĐỘNG MẠCH MÔNG TRÊN …………………..1124.4.1. Loại vạt và sự phối hợp các vạt………………………………………………………….112
4.4.2. Về kỹ thuật phẫu tích vạt …………………………………………………………………..114
4.4.3. Đánh giá kết quả sớm sau mổ ……………………………………………………………121
4.4.4. Theo dõi kết quả xa …………………………………………………………………………..122
4.4.5. Biến chứng trong phẫu thuật ……………………………………………………………..123
4.4.6. Về thời gian phẫu thuật……………………………………………………………………..124
4.4.7. Về thời gian điều trị…………………………………………………………………………..124
KẾT LUẬN……………………………………………………………………………………… 127
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN …………………………………………………………. 127
TAI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
2.1. Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật ………………………………………….. 47
2.2. Đánh giá kết quả xa sau phẫu thuật …………………………………………….. 48
3.3. Sự phân nhánh của các nhánh xuyên động mạch mông trên …………… 64
3.4. Tỷ lệ mức độ tổn thƣơng theo bệnh nền ……………………………………… 66
3.5. Tỷ lệ tình trạng vận động theo bệnh nền ……………………………………… 67
3.6. Đặc điểm lâm sàng ổ loét trƣớc cắt lọc ………………………………………… 68
3.7. Đặc điểm lâm sàng ổ loét sau cắt lọc …………………………………………… 68
3.8. Đặc điểm lâm sàng tại chỗ trƣớc hút áp lực âm ……………………………. 69
3.9. Kích thƣớc ổ loét ………………………………………………………………………. 69
3.10. Các đặc điểm lâm sàng của ổ loét sau VAC …………………………………. 70
3.11. Lƣợng dịch ……………………………………………………………………………… 70
3.12. Diện tích ổ loét………………………………………………………………………….. 71
3.13. Thời gian thực hiện hút áp lực âm ………………………………………………. 71
3.15. Biến đổi các thành phần trong ổ loét trƣớc và sau VAC ………………… 73
3.16. Số lƣợng nhánh xuyên dự kiến trên mỗi vạt trƣớc chuyển vạt ………… 79
3.17. Số lƣợng nhánh xuyên trên mỗi vạt trong chuyển vạt ……………………. 80
3.18. Số lƣợng nhánh xuyên trung bình trên mỗi cuống vạt …………………… 80
3.19. Chiều dài cuống vạt …………………………………………………………………… 81
3.20. Kích thƣớc vạt ………………………………………………………………………….. 81
3.21. Tình trạng vạt sau chuyển vạt …………………………………………………….. 82
3.22. Thời gian liền vết thƣơng…………………………………………………………… 83
3.23. Thời gian điều trị ……………………………………………………………………… 84
3.24. Thời gian điều trị trung bình ………………………………………………………. 84
3.25. Kết quả điều trị sau chuyển vạt từ 1 – 3 tháng ……………………………… 87
3.26. Kết quả từ 3 – 6 tháng ……………………………………………………………….. 87
3.27. Kết quả từ 7 – 12 tháng ……………………………………………………………… 88
3.28. Kết quả sau 25 – 36 tháng ………………………………………………………… 89
3.29. Kết quả từ 37 – 40 tháng …………………………………………………………….. 89