Nghiên cứu viêm phổi nặng dai dẳng/tái diễn ở trẻ em được điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu viêm phổi nặng dai dẳng/tái diễn ở trẻ em được điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương.Viêm phổi là bệnh lý phổ biến và nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ em 1. Nghiên cứu của Saad và cộng sự (2013) trên 1228 trẻ viêm phổi cho thấy cứ 10 trẻ được chẩn đoán viêm phổi có 1 trẻ tiến triển thành viêm phổi dai dẳng và/hoặc tái diễn (PP/RP) 2. PP/RP chiếm tới 38,1% trong tổng số 601 trẻ viêm phổi theo nghiên cứu của Bolursaz và cộng sự (2017) 1. Các nghiên cứu thực hiện riêng ở trẻ viêm phổi tái diễn (RP) cũng cho tỷ lệ mắc 7,7 – 9%, mà không có sự khác biệt dù ở nước đang phát triển hay các nước phát triển 3.
Khoảng 20% trẻ viêm phổi nhập viện cần điều trị tại các đơn vị Điều trị tích cực (ICU) 4. Tỷ lệ tử vong do viêm phổi nặng nhập ICU từ 4,2% đến 13,5% 5,6. Chưa có dữ liệu trên trẻ mắc viêm phổi nặng dai dẳng/tái diễn (sPP/RP) phải nhập ICU, nhưng có thể thấy nguy cơ tử vong cao ở nhóm này liên quan đến tình trạng nặng, suy đa tạng, các biến chứng, căn nguyên khó điều trị (lao, nấm, vi khuẩn đa kháng kháng sinh…), đặc biệt là các bệnh lý nền đi kèm 2,7.

Các nghiên cứu gần đây trên trẻ PP/RP đều cho thấy tỷ lệ rất cao (> 80%) trẻ mắc ít nhất một bệnh lý nền 3,8,9, đây là yếu tố quan trọng được hầu hết tác giả ghi nhận là nguyên nhân khiến trẻ viêm phổi tiến triển thành dai dẳng hoặc tái diễn 3. Đối với trẻ sPP/RP phải nhập ICU, việc chẩn đoán sớm các bệnh lý này càng trở nên cần thiết vì nguy cơ thất bại trong điều trị viêm phổi và tử vong cao nếu không kiểm soát được bệnh lý nền. Tuy nhiên, các triệu chứng thường không điển hình, khó phát hiện, các thăm dò khó thực hiện hơn do tình trạng nặng, Vì vậy, đến nay mô hình bệnh lý nền ở trẻ sPP/RP nhập ICU còn chưa được xác định và chưa có hướng dẫn cụ thể trong tiếp cận chẩn đoán.
Tại Việt Nam, một nước đang phát triển, sPP/RP là bệnh lý thường gặp ở các khoa ICU. Đã có một số nghiên cứu liên quan nhưng chưa có nghiên cứu2 nào đánh giá một cách hệ thống trên trẻ sPP/RP nhập ICU. Nghiên cứu của Nguyễn Thế Tần và Phan Hữu Nguyệt Diễm (2010) trên 2047 trẻ viêm phổi kéo dài tại khoa Hô hấp, Bệnh viện Nhi Đồng 1, cho thấy tỷ lệ viêm phổi kéo dài chiếm 4,7%. Tác giả cũng chỉ ra 76,3% trẻ viêm phổi kéo dài có bệnh lý nền đi kèm 10. Một nghiên cứu khác của Vũ Hải Yến và Phạm Văn Thắng (2018) trên bệnh nhân thở máy kéo dài tại khoa Điều trị tích cực – Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy tỷ lệ thở máy kéo dài chiếm tới 22,9% trẻ thở máy tại Khoa, trong đó 64,1% có bằng chứng viêm phổi 11. Trên thực tế, trẻ sPP/RP có thời gian nằm viện kéo dài, nhập viện nhiều lần, gây quá tải cho các đơn vị ICU, còn nhiều trường hợp bỏ sót chẩn đoán căn nguyên và bệnh lý nền, hoặc chẩn đoán muộn, dẫn tới thất bại trong điều trị, tăng tỷ lệ tử vong.
Vì vậy, câu hỏi đặt ra là đặc điểm dịch tễ lâm sàng, cận lâm sàng của trẻ sPP/RP phải nhập ICU là gì? Các căn nguyên vi sinh và bệnh lý nền nào thường gặp? Trẻ sPP có thời gian nằm viện kéo dài, vậy mức độ khó khăn trong điều trị ra sao và các yếu tố nào ảnh hưởng đến kết quả điều trị của trẻ?
Trả lời các câu hỏi này sẽ giúp các bác sĩ lâm sàng tiên lượng và lập kế hoạch kiểm soát bệnh một cách tối ưu, đồng thời có các biện pháp tiếp cận chẩn đoán – điều trị sớm và hiệu quả, rút ngắn thời gian nằm viện, giảm tỷ lệ tử vong. Từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu viêm phổi nặng dai dẳng/tái diễn ở trẻ em được điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương”, nhằm 3 mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm dịch tễ lâm sàng, căn nguyên vi sinh và bệnh lý nền của viêm phổi nặng dai dẳng/tái diễn ở trẻ em, tại Bệnh viện Nhi Trung ương.
2. Đánh giá kết quả điều trị viêm phổi nặng dai dẳng ở trẻ em.
3. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan tới kết quả điều trị viêm phổi nặng dai dẳng ở trẻ em

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1. TỔNG QUAN ……………………………………………………………………. 3
1.1. MỘT SỐ KHÁI NIỆM ………………………………………………………………… 3
1.1.1. Viêm phổi……………………………………………………………………………… 3
1.1.2. Viêm phổi nặng……………………………………………………………………… 5
1.1.3. Viêm phổi dai dẳng/tái diễn ……………………………………………………. 7
1.2. DỊCH TỄ HỌC……………………………………………………………………………. 8
1.2.1. Tỷ lệ mắc bệnh………………………………………………………………………. 8
1.2.2. Tuổi ……………………………………………………………………………………… 9
1.2.3. Giới ……………………………………………………………………………………… 9
1.3. CĂN NGUYÊN VI SINH VÀ BỆNH LÝ NỀN ……………………………. 10
1.3.1. Căn nguyên vi sinh ………………………………………………………………. 10
1.3.2. Các bệnh lý nền …………………………………………………………………… 14
1.4. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN TRẺ VIÊM PHỔI DAI DẲNG/TÁI DIỄN…. 19
1.4.1. Khai thác bệnh sử và tiền sử………………………………………………….. 19
1.4.2. Thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng ……………………………………. 22
1.4.3. Tiếp cận chẩn đoán bệnh lý nền …………………………………………….. 23
1.5. ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI NẶNG DAI DẲNG Ở TRẺ EM ………………. 28
1.5.1. Các biện pháp điều trị hỗ trợ …………………………………………………. 28
1.5.2. Điều trị đặc hiệu…………………………………………………………………… 28
1.5.3. Điều trị biến chứng ………………………………………………………………. 32
1.5.4. Điều trị bệnh lý nền ……………………………………………………………… 33
1.6. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI
NẶNG DAI DẲNG Ở TRẺ EM………………………………………………………… 34
1.6.1. Một số yếu tố dịch tễ lâm sàng, cận lâm sàng ………………………….. 34
1.6.2. Một số yếu tố theo dõi trong điều trị ………………………………………. 37
1.6.2. Đặc điểm căn nguyên vi sinh…………………………………………………. 38
1.6.3. Các bệnh lý nền……………………………………………………………………. 38Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………. 39
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU …………………………………………………….. 39
2.1.1. Tiêu chuẩn viêm phổi nặng……………………………………………………. 39
2.1.2. Tiêu chuẩn viêm phổi nặng dai dẳng/tái diễn…………………………… 40
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ……………………………………………………………….. 40
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………………………………………….. 40
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: …………………………………………………………….. 40
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu ………………………………………… 40
2.2.3. Nội dung nghiên cứu…………………………………………………………….. 41
2.2.4. Các biến nghiên cứu …………………………………………………………….. 42
2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu …………………………………………………….. 52
2.2.6. Khống chế sai số………………………………………………………………….. 54
2.3. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU …………………………….. 54
Chương 3. KẾT QUẢ………………………………………………………………………… 56
3.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG TRẺ sPP/RP…. 56
3.2. ĐẶC ĐIỂM CĂN NGUYÊN VI SINH Ở TRẺ sPP/RP …………………. 64
3.3. ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ NỀN Ở TRẺ sPP/RP……………………………….. 69
3.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRẺ VIÊM PHỔI NẶNG DAI DẲNG ……….. 76
3.4.1. Các biện pháp điều trị viêm phổi nặng dai dẳng tại ICU …………… 76
3.4.2. Hiệu quả oxy hóa máu sau điều trị …………………………………………. 78
3.4.4. Thời điểm tử vong………………………………………………………………… 81
3.4.5. Thời gian điều trị và các biến chứng ở trẻ viêm phổi nặng dai dẳng …. 82
3.5. PHÂN TÍCH MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
Ở TRẺ VIÊM PHỔI NẶNG DAI DẲNG ………………………………………….. 83
3.5.1. Liên quan giữa một số yếu tố dịch tễ lâm sàng và cận lâm sàng tại
thời điểm nhập ICU với nguy cơ tử vong…………………………………………. 83
3.5.2. Liên quan giữa một số yếu tố theo dõi điều trị và nguy cơ tử vong87
3.5.3. Liên quan giữa bệnh lý nền và nguy cơ tử vong ………………………. 88
3.5.4. Các yếu tố liên quan tử vong (phân tích đa biến)……………………… 89Chương 4. BÀN LUẬN ……………………………………………………………………… 93
4.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA sPP/RP . 93
4.1.1. Đặc điểm dịch tễ học ……………………………………………………………. 93
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng của trẻ sPP/RP tại thời điểm nhập ICU……….. 95
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng ……………………………………………………….. 101
4.2. ĐẶC ĐIỂM CĂN NGUYÊN VI SINH Ở TRẺ sPP/RP ……………….. 104
4.3. ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ NỀN Ở TRẺ sPP/RP……………………………… 109
4.3.1. Tỷ lệ mắc bệnh lý nền ở trẻ sPP/RP ……………………………………… 109
4.3.2. Mô hình bệnh lý nền ở trẻ sPP/RP………………………………………… 110
4.3.3. Mô hình bệnh lý nền theo tuổi và theo tổn thương x-quang phổi 111
4.3.4. Sự liên quan giữa bệnh lý nền và căn nguyên vi sinh ……………… 113
4.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRẺ VIÊM PHỔI NẶNG DAI DẲNG ……… 115
4.4.1. Hiệu quả oxy hóa máu và thay đổi PaCO2 máu sau điều trị……… 115
4.4.2. Các biến chứng ở trẻ viêm phổi nặng dai dẳng ………………………. 118
4.4.3. Tỷ lệ tử vong, thời điểm tử vong và thời gian điều trị …………….. 119
4.5. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Ở TRẺ
VIÊM PHỔI NẶNG DAI DẲNG…………………………………………………….. 122
4.5.1. Liên quan giữa đặc điểm dịch tễ lâm sàng, cận lâm sàng tại thời
điểm nhập ICU và nguy cơ tử vong……………………………………………….. 122
4.5.2. Liên quan giữa một số yếu tố theo dõi điều trị và nguy cơ tử vong … 128
4.5.3. Liên quan giữa bệnh lý nền và nguy cơ tử vong …………………….. 129
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 132
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 134
CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC
ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤCDANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại viêm phổi nặng theo PIDS/IDSA ………………………………. 6
Bảng 1.2. Căn nguyên liên quan đến viêm phổi nặng ở trẻ suy giảm miễn dịch…. 13
Bảng 1.3. Các bệnh lý nền của PP/RP với tổn thương khu trú tại một
thùy phổi …………………………………………………………………………… 15
Bảng 1.4. Các bệnh lý nền của PP/RP với tổn thương đa thùy phổi ………….. 17
Bảng 1.5. Các bệnh lý nền ở trẻ PP/RP qua các nghiên cứu …………………….. 19
Bảng 1.6. Những điểm quan trọng trong khai thác tiền sử ở trẻ PP/RP ……… 20
Bảng 1.7. Lựa chọn kháng sinh cho trẻ mắc viêm phổi cộng đồng nhập viện ….. 30
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi, giới, địa dư và tình trạng dinh dưỡng……………. 57
Bảng 3.2. Thông tin điều trị trước khi nhập ICU…………………………………….. 58
Bảng 3.3. Tình trạng suy hô hấp khi nhập ICU ………………………………………. 59
Bảng 3.4. Mức độ thiếu O2 và tăng CO2 máu tại thời điểm nhập ICU……….. 60
Bảng 3.5. Các chỉ số máy thở tại thời điểm nhập ICU …………………………….. 61
Bảng 3.6. Tình trạng huyết động, suy đa tạng và điểm PRISM III ……………. 62
Bảng 3.7. Đặc điểm cận lâm sàng khi nhập ICU…………………………………….. 63
Bảng 3.8. Căn nguyên vi khuẩn ở trẻ sPP/RP theo thời gian nhập ICU……… 65
Bảng 3.9. Căn nguyên vi khuẩn theo 3 nhóm bệnh sPP, sRP, sPP+RP ……… 66
Bảng 3.10. Kết quả nhạy cảm kháng sinh một số vi khuẩn thường gặp……… 67
Bảng 3.11. Virus và các căn nguyên khác ở trẻ sPP/RP…………………………… 68
Bảng 3.12. Mô hình bệnh lý nền ở trẻ sPP/RP ……………………………………….. 69
Bảng 3.14. Các rối loạn miễn dịch ở trẻ sPP/RP …………………………………….. 71
Bảng 3.15. Các bất thường tim bẩm sinh ở trẻ sPP/RP ……………………………. 72
Bảng 3.16. Tần suất bệnh lý nền ở trẻ sPP/RP theo nhóm tuổi …………………. 73
Bảng 3.17. Tần suất bệnh lý nền theo tổn thương x-quang phổi……………….. 74
Bảng 3.18. Đặc điểm căn nguyên vi sinh ở trẻ sPP/RP theo bệnh lý nền …… 75
Bảng 3.19. Các biện pháp điều trị chính tại ICU…………………………………….. 76Bảng 3.20. Các nhóm kháng sinh được sử dụng tại ICU………………………….. 77
Bảng 3.21. Thay đổi của OSI trước và sau điều trị………………………………….. 78
Bảng 3.22. Thay đổi của OI trước và sau điều trị……………………………………. 79
Bảng 3.23. Thay đổi PaCO2 máu trước và sau điều trị…………………………….. 80
Bảng 3.24. Xác suất sống còn (Life Table) theo thời gian điều trị tại ICU…. 81
Bảng 3.25. Thời gian thở máy và nằm ICU……………………………………………. 82
Bảng 3.26. Các biến chứng và thời điểm xuất hiện theo thời gian điều trị …. 82
Bảng 3.27. Một số đặc điểm về dịch tễ lâm sàng và nguy cơ tử vong ……….. 83
Bảng 3.28. Tình trạng suy hô hấp khi nhập ICU và nguy cơ tử vong ………… 84
Bảng 3.29. Các chỉ số suy tuần hoàn, suy đa tạng và nguy cơ tử vong………. 85
Bảng 3.30. Các biến đổi cận lâm sàng khi nhập ICU và nguy cơ tử vong ….. 86
Bảng 3.31. Hiệu quả oxy hóa máu và thay đổi PaCO2 máu trong điều trị và
nguy cơ tử vong …………………………………………………………………. 87
Bảng 3.32. Một số biến chứng và nguy cơ tử vong …………………………………. 87
Bảng 3.33. Các nhóm bệnh lý nền và nguy cơ tử vong ……………………………. 88
Bảng 3.34. Kết quả phân tích đa biến các yếu tố liên quan tử vong…………… 90DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ các nhóm bệnh sPP/RP……………………………………………… 56
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm căn nguyên vi sinh ở trẻ sPP/RP………………………….. 64
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ chẩn đoán bệnh lý nền ở các nhóm sRP, sPP, sPP+RP …. 69
Biểu đồ 3.4. Thay đổi của OSI trước và sau điều trị………………………………… 78
Biểu đồ 3.5. Thay đổi của OI trước và sau điều trị………………………………….. 79
Biểu đồ 3.6. Thay đổi PaCO2 máu trước và sau điều trị…………………………… 80
Biểu đồ 3.7. Liên quan giữa nhóm tuổi và nguy cơ tử vong …………………….. 90
Biểu đồ 3.8. Liên quan giữa OI khi nhập ICU và nguy cơ tử vong……………. 91
Biểu đồ 3.9. Liên quan giữa PaCO2 khi nhập ICU và nguy cơ tử vong ……… 91
Biểu đồ 3.10. Liên quan giữa OI trong 7 ngày đầu điều trị và nguy cơ
tử vong………………………………………………………………………….. 9