Nghiên cứu xây dựng quy trình kỹ thuật nạo vét hạch D2 bằng phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư dạ dày vùng hang môn vị

Nội soi đang ngày càng được áp dụng rộng rãi trong các lĩnh vực, đặc biệt là trong ngoại khoa. Trên thế giới, nội soi đã được sử dụng trong mổ ung thư dạ dày với số lượng ngày càng tăng. ở Việt Nam phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dạ dày mới chỉ được áp dụng ở một vài trung tâm lớn với những người có kinh nghiệm về phẫu thuật nội soi nhưng với số lượng còn hạn chế. Với 55 cas nạo vét hạch D2 bằng phẫu thuật nội soi cho bệnh nhân ung thư dạ dày vùng hang môn vị tại bệnh viện Việt Đức và bệnh viện Bưu điện, tác giả đã dưa ra nhận định phẫu thuật nội soi có thể áp dụng được để nạo vét hạch D2 và D2 mở rộng cho điều trị ung thư dạ dày. Quy trình kỹ thuật nạo vét hạch D2 bằng phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dạ dày vùng hang môn vị gồm 10 bước là hợp lý và chấp nhận được. Tuy thời gian mổ lâu hơn nhưng sự hồi phục của bệnh nhân sau mổ nhanh hơn, bệnh nhân ít đau hơn so với mổ mở.
II.    ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong phẫu thuật điều trị UTDD (cũng như nhiều loại ung thư khác), nguyên tắc cơ bản và chủ đạo là phải cắt bỏ được hết tổn thương ung thư mà không để lại một chút tổn thương ác tính nào trước khi đóng bụng (phẫu thuật triệt căn) [2] [4] . Trước thập kỷ 90 của thế kỷ XX, phẫu thuật điều trị UTDD được thực hiện bằng phương pháp mổ mở kinh điển. Đối với UTDD vùng hang môn vị, cần phải nạo vét hạch D2 mới có thể lấy bỏ được hết các hạch bạch huyết có di căn ung thư. Nạo vét hạch D2 tức là phải lấy bỏ hết các hạch chặng 1 bao gồm các hạch nhóm 3,4,5, 6 và các hạch chặng 2 bao gồm các hạch nhóm 7,8,9, 1. Nếu cần thiết phải nạo vét hạch D2 mở rộng bao gồm việc lấy bỏ thêm các hạch nhóm 11,12,13 thậm chí cả nhóm 16 (quanh động mạch chủ)[3] .
Phẫu thuật nội soi cũng đã được áp dụng để mổ ung thư dạ dày với số lượng ngày càng nhiều từ khoảng 2 thập kỷ gần đây. Kitano là một trong những phẫu thuật viên đầu tiên áp dụng mổ nội soi điều trị bệnh UTDD [9] và những thông báo đầu tiên về kết quả mổ nội soi điều trị UTDD đã được công bố [10]. Nhiều công trình nghiên cứu về cắt dạ dày nạo vét hạch qua nội soi cho UTDD sớm cho thấy kết quả ban đầu rất khả quan so với phẫu thuật mổ mở kinh điển [5],[6],[8]. Tại Việt Nam, mổ nội soi điều trị UTDD cũng đã bắt đầu ứng dụng nhưng mới chỉ thực hiện được tại một số trung tâm lớn có nhiều kinh nghiệm về mổ nội soi và số bệnh nhân được điều trị theo phương pháp này còn rất hạn chế [1]. Trước thực tế đó chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu xây dựng quy trình kỹ thuật nạo vét hạch D2 bằng phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư dạ dày vùng hang môn vị” nhằm mục tiêu:
1.    Đánh giá những thuận lợi và những khó khăn của quy trình kỹ thuật,
2.    Sơ bộ đánh giá kết quả bước đầu của kỹ thuật.
III.    ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu
1.    Đối tượng nghiên cứu:
Gồm 55 bệnh nhân có tuổi đời từ 35 trở lên, được chẩn đoán xác định là ung thư dạ dày vùng hang môn vị có xét nghiệm mô bệnh học là adénocarcinome, không có các bệnh phối hợp như: Xơ gan, suy gan, suy thận, đái tháo đường, lao phổi, tai biến mạch não…
Tất cả các bệnh nhân này được điều trị bằng phẫu thuật nội soi nạo vét hạch D2, tại Bệnh viện Việt Đức và Bệnh viện Bưu điện từ 01/2007 tới 07/2009:
2.    Phương pháp nghiên cứu:
Nghiên cứu mô tả tiến cứu.
Chúng tôi thường sử dụng scope 30° với các phương tiện nội soi hỗ trợ khác như vén gan, endo-stapler, dao ligasure hoặc hamoniscapal. Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân dạng 90 độ, phẫu thuật viên đứng giữa hai chân bệnh nhân, người cầm camera đứng bên phải, người phụ đứng bên trái.
Với mỗi tăng thì trong quá trình phẫu thuật, chúng tôi ghi nhận, đánh giá những thuận lợi, những khó khăn, những giải pháp khắc phục cũng như có thể có sự thay đổi thứ tự thực hiên các bước phẫu thật đối với mỗi bênh nhân cụ thể.
IV.    KẾT QUẢ NGHIÊN CÚƯ vẲ BẲN LUẬN
A. Quy trình kỹ thuật phẫu thuật nôi soi trong điều tri ung thư dạ dày vùng hang môn vi:
Để phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dạ dày vùng hang môn vị, chúng tôi thường tiến hành theo các bước phẫu thuật như sau:
Bướcĩ: Đặt các Trocart để vào ổ bụng:
Lúc đầu chúng tôi sử dụng 5 lỗ trocart với 3 lỗ 10mm ở dưới rốn, ở MSF và mạng sườn trái, 2 trocart 5 mm đặt dưới mũi ức 4-5 cm và dưới sườn phải. Về sau chúng tôi thường sử dụng 4 lỗ trocart trong đó có 2 hoặc 3 lỗ 10mm đặt ở dưới rốn và mạng sườn hai bên, 1 trocart 5 mm dưới mũi ức 4-5 cm. Chúng tôi thấy có những thuận lợi và khó khăn như sau:
Thuận lợi: Trocart 10 mm đầu tiên ngay giữa dưới rốn đặt camera thường khá thuận lợi. Có 2 trường hợp có tiền sử mổ cũ (1-mổ đẻ, 1-cắt TMNS) chúng tôi đặt trên rốn và dùng cách mở miniopen. Việc đặt trocart đầu tiên này chúng tôi chưa gặp khó khăn và biến chứng gì. Việc đặt các trocart tiếp theo khá thuận lợi nhờ có sự trợ giúp quan sát bằng camera. Đầu tiên là 2 trocart 10 mm ở hai bên mạng sườn. Thường chúng tôi đặt đối xứng nhau theo hình tam giác cân đỉnh là lỗ rốn và hơi ra ngoài bờ ngoài cơ thẳng to để kết hợp đặt ống dẫn lưu sau này. Các trocart 5 mm tiếp theo chúng tôi đặt ở dưới mũi ức 4-5 cm hoặc dưới sườn phải.
Khó khăn: Thường không gặp khó khăn gì khi đặt các trocart, tuy nhiên nếu đặt không đúng vị trí phù hợp có thể gây khó khăn cho quá trình phẫu thuật. Thường phải tính toán kỹ khi đặt trocart 5 mm dưới mũi ức để tận dụng luôn để có đường mở bụng khoảng 5-6 cm sau này khi kéo dạ dày ra ngoài. Có 1 trường hợp lúc đầu chúng tôi đặt gần mũi ức nên sau này phải rạch bụng hơi rộng. Chúng tôi thấy khoảng cách cách mũi ức 4-5 cm là phù hợp nhất. Việc có đặt trocart 5 mm DSP hay không là tuỳ từng trường hợp cụ thể để trợ giúp cho phẫu thuật được thuận lợi. Trường hợp bệnh nhân to béo, 2 trocart đặt ở mạng sườn hai bên cần đặt cao hơn so với những bệnh nhân gày, thao tác sẽ thuận lợi hơn.
Bước 2: Quan sát và đánh giá tổn thương:
Chúng tôi không thấy có khó khăn gì khi quan sát đánh giá tổn thương. Tuy nhiên chúng tôi đã gặp 2 trường hợp mạc nối lớn (MNL) dính xuống phía dưới phải gỡ dính trước rồi mới kéo lật được MNL lên trên. Phải quan sát, đánh giá được hết toàn bộ ổ bụng một cách dễ dàng mới được tiến hành phẫu thuật. Mọi chỗ dính của MNL, ruột non hay đại tràng ngang phải được gỡ dính hết, phải kéo lật được MNL lên trên, phải kéo được ruột non xuống dưới dễ dàng mới có thể tiến hành phẫu thuật thuận lợi.
Bước 3: Sinh thiết tức thì hạch nhóm 8
Tất cả các bệnh nhân trong diện nghiên cứu của chúng tôi đều được làm sinh thiết tức thì hạch nhóm 8 trong mổ để quyết định chỉ nạo vét hạch D2 (bao gồm các nhóm hạch N1 và các nhóm 7,8,9 và1) hay sẽ phải nạo vét hạch D2 mở rộng (lấy thêm các nhóm 11,12 hoặc nhóm 13,16). Có 16/55 bệnh nhân trong diện nghiên cứu của chúng tôi đã có di căn hạch nhóm 8.
Thuận lợi: Việc phẫu tích để lấy hạch nhóm 8 làm sinh thiết tức thì khá thuận lợi vì hạch này nằm nông ngay bờ trên của động mạch gan chung phía trên tuỵ. Hạch này có thể nhận biết khá dễ dàng khi tách qua lớp phúc mạc tạng che phủ bờ trên tuỵ. Tổ chức quanh hạch khá lỏng lẻo nên phẫu tích khá dễ dàng.
Khó khăn: Tuy nhiên tại đây trong một số trường hợp thường có những tĩnh mạch ngắn đi kèm dễ bị rách, chảy máu. Có thể phẫu tích tốt nếu có dao Ligasure hoặc dao mổ siêu âm. Thường nhóm 8 có 2 hạch, đôi khi có thể chỉ có 1 hoặc 3 hạch. Ngay phía bờ sau dưới bên phải của hạch này là tĩnh mạch cửa, vì vậy cần phải nhấc nó nhẹ nhàng lên trên, sang trái và dùng dao siêu âm cắt ngay sát dưới hạch.
Bước 4: Lấy toàn bộ mạc nối lớn dọc theo đại tràng ngang (ĐTN).
Chúng tôi thường đi từ bên phải cho tới gần cuống lách, thắt ĐM vị mac nối phải sát chỗ phân nhánh ĐM vị tá tràng và tĩnh mạch vị nối phải ngay thân Henler ở phía trước đầu tuỵ để lấy nhóm hạch 6.