NGUYÊN NHÂN TỬ VONG DO MỘT SỐ BỆNH TIM MẠCH VÀ BIỆN PHÁP CẢI THIỆN CHẤT LƯỢNG THỐNG KÊ TỬ VONG TẠI TRẠM Y TẾ XÃ Ở TỈNH BẮC NINH VÀ HÀ NAM

NGUYÊN NHÂN TỬ VONG DO MỘT SỐ BỆNH TIM MẠCH VÀ BIỆN PHÁP CẢI THIỆN CHẤT LƯỢNG THỐNG KÊ TỬ VONG TẠI TRẠM Y TẾ XÃ Ở TỈNH BẮC NINH VÀ HÀ NAM.Việt Nam đang phải đối mặt với gánh nặng gia tăng của các bệnh tim mạch. Theo số liệu của Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) năm 2012, tử vong (TV) do bệnh tim mạch chiếm hàng đầu, tới 33% tổng số TV. Đây là thách thức đòi hỏi phòng chống các bệnh tim mạch phải được coi là ưu tiên trong chương trình y tế. Việt Nam cũng chưa có hệ thống giám sát TV hiệu quả vì vậy còn thiếu các thông tin, số liệu về mô hình TV và điều đó đã ảnh hưởng nhiều đến cung cấp bằng chứng khoa học cho lập kế hoạch và đánh giá can thiệp phòng, chống bệnh tim mạch của các địa phương, trong đó có Bắc Ninh và Hà Nam là những tỉnh đầu tiên đang triển khai mô hình phòng, chống bệnh không lây nhiễm tại cộng đồng. Một số nghiên cứu, đánh giá cho thấy thống kê nguyên nhân TV dựa vào trạm y tế (TYT) xã là giải pháp thực tiễn phù hợp với điều kiện hiện tại. Tuy nhiên cần có những nghiên cứu, đánh giá khoa học về tính khả thi, độ chính xác của hệ thống này để đề xuất biện pháp cải thiện chất lượng thống kê nguyên nhân TV của TYT xã. Việt Nam cũng có rất ít nghiên cứu về tử vong do các bệnh tim mạch ở cộng đồng cho đến nay.

Mục tiêu của nghiên cứu: 1) Phân tích nguyên nhân tử vong do một số bệnh tim mạch trong cộng đồng tỉnh Bắc Ninh và Hà Nam cho giai đoạn 2005 – 2015; 2) Đánh giá độ phù hợp, chính xác của thống kê nguyên nhân tử vong do bệnh tim mạch và hiệu quả tập huấn để cải thiện độ phù hợp và chính xác của thống kê nguyên nhân tử vong tại 30 trạm y tế xã tỉnh Hà Nam năm 2015-2016.
ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
Nghiên cứu vận dụng phương pháp thiết kế nghiên cứu hồi cứu các trường hợp tử vong tại hai tỉnh Bắc Ninh và Hà Nam để phân tích mô hình tử vong do bệnh tim mạch tại cộng đồng giai đoạn 2005-2015 và đánh giá hiệu quả can thiệp bằng tập huấn để cải thiện độ phù hợp, chính xác của thống kê tử vong của 30 trạm y tế xã tại tỉnh Hà Nam năm 2015-2016.
Mô hình tử vong do bệnh tim mạch đã được mô tả chi tiết cho 6 nhóm nguyên nhân theo ICD-10. Số liệu đã được phân tích cho giai đoạn 11 năm và tính tỷ suất tử vong chuẩn hóa theo tuổi theo phương pháp chuẩn hóa trực tiếp.
Tại tỉnh Hà Nam, trong tổng số 32.528 trường hợp tử vong được thống kê có 11.212 trường hợp tử vong do các bệnh tim mạch, chiếm 34,5% số tử vong do mọi nguyên nhân. Tại tỉnh Bắc Ninh có 10.790 trong 32.292 trường hợp tử vong là do các bệnh tim mạch, chiếm 33,4% tổng số tử vong do mọi nguyên nhân. Từ 2005 đến 2015, bệnh tim mạch đã tăng liên tục, gợi ý bệnh này tiếp tục là nguyên nhân nguy hiểm nhất trong nhiều thập niên tới ở nước ta. Trong số tử vong do bệnh tim mạch thì tử vong do bệnh mạch máu não chiếm tỷ lệ lớn nhất (65%), vì vậy dự phòng và kiểm soát bệnh mạch máu não cần là ưu tiên hàng đầu.
Đánh giá độ phù hợp và chính xác của thống kê tử vong của 30 trạm y tế xã cho thấy trạm y tế xã đã thống kê được 96,6% số tử vong so với điều tra phỏng vấn chẩn đoán nguyên nhân tử vong. Thống kê nguyên nhân tử vong do nhóm bệnh tim mạch đạt độ chính xác, phù hợp cao với kappa = 0,745; độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính và âm tính tương ứng là 82%, 92%, 83% và 91%. Thống kê nguyên nhân tử vong do bệnh mạch máu não có độ chính xác, phù hợp cao với kappa=0,73; độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, âm tính tương ứng là 78%, 94%, 82% và 92%.
Tập huấn ghi nhận tử vong cho cán bộ y tế đã cải thiện chất lượng thống kê nguyên nhân tử vong của trạm y tế xã đối với nhóm các bệnh tim mạch, bệnh mạch máu não, suy tim và bệnh tim thiếu máu cục bộ.
BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN
Luận án gồm 133 trang và được chia thành các phần: Đặt vấn đề (02 trang); Tổng quan (40 trang); Phương pháp nghiên cứu (25 trang); Kết quả nghiên cứu (30 trang); Bàn luận (33 trang); Kết luận (2 trang); Kiến nghị (01 trang). Luận án gồm 29 bảng, 03 biểu đồ và có 102 tài liệu tham khảo (33 tài liệu tiếng Việt và 69 tài liệu tiếng Anh) cùng các phụ lục liên quan.
Nghiên cứu vận dụng phương pháp thiết kế nghiên cứu hồi cứu các trường hợp tử vong và đánh giá hiệu quả can thiệp bằng tập huấn tại cộng đồng để hoàn thành hai mục tiêu là 1) Phân tích nguyên nhân tử vong do một số bệnh tim mạch trong cộng đồng tỉnh Bắc Ninh và Hà Nam cho giai đoạn 2005 – 2015; 2) Đánh giá độ phù hợp, chính xác của thống kê nguyên nhân tử vong do bệnh tim mạch và hiệu quả tập huấn để cải thiện chất lượng thống kê nguyên nhân tử vong tại 30 trạm y tế xã tỉnh Hà Nam năm 2015-2016.
Thực trạng tử vong do bệnh tim mạch được mô tả chi tiết cho 6 nhóm nguyên nhân theo ICD-10. Số liệu đã được phân tích cho giai đoạn 11 năm tại hai tỉnh và tính tỷ suất tử vong chuẩn hóa theo tuổi theo phương pháp chuẩn hóa trực tiếp. Có 2.359 trường hợp tử vong do trạm y tế xã thống kê đã được điều tra bằng “phỏng vấn chẩn đoán nguyên nhân tử vong –verbal autopsy” để kết luận nguyên nhân tử vong.
Kết quả phân tích ở hai tỉnh giai đoạn 2005-2015 cho thấy: tại tỉnh Hà Nam, trong tổng số 32.528 trường hợp tử vong được thống kê có 11.212 là do các bệnh tim mạch, chiếm 34,5% số tử vong do mọi nguyên nhân. Tại tỉnh Bắc Ninh có 10.790 trong 32.292 trường hợp tử vong là do các bệnh tim mạch, chiếm 33,4% tổng số tử vong do mọi nguyên nhân. Từ 2005 đến 2015, bệnh tim mạch đã tăng liên tục, gợi ý bệnh này tiếp tục là nguyên nhân nguy hiểm nhất trong nhiều thập niên tới ở nước ta. Tử vong do bệnh mạch máu não chiếm tỷ lệ lớn nhất (65%) trong số tử vong do bệnh tim mạch, vì vậy dự phòng và kiểm soát bệnh mạch máu não cần là ưu tiên hàng đầu.
Đánh giá độ phù hợp và chính xác của thống kê tử vong của 30 trạm y tế xã so với kết quả chẩn đoán bằng “Phỏng vấn chẩn đoán nguyên nhân tử vong” cho thấy trạm y tế xã đã thống kê được 96,6% số tử vong. Thống kê nguyên nhân tử vong do nhóm bệnh tim mạch đạt độ chính xác, phù hợp cao với kappa = 0,745; độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính và âm tính tương ứng là 82%, 92%, 83% và 91%. Thống kê nguyên nhân tử vong do bệnh mạch máu não có độ chính xác, phù hợp cao với kappa=0,73; độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, âm tính tương ứng là 78%, 94%, 82% và 92%.
Tập huấn đã cải thiện chất lượng thống kê nguyên nhân tử vong của trạm y tế xã đối với nhóm các bệnh tim mạch, bệnh mạch máu não, suy tim và bệnh tim thiếu máu cục bộ.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤ ĐỀ ……………………………………………………………………………………………………….. 1
Mục tiêu: ………………………………………………………………………………………………………….. 2
C ươ 1. T G Q ………………………………………………………………………………………… 3
1.1. Thực trạng tử vong do bệnh tim mạch ……………………………………………………………. 3
1.1.1. Phân loại bệnh tim mạch ………………………………………………………………………. 3
1.1.2. Thực trạng tử vong do bệnh tim mạch trên thế giới ………………………………….. 4
1.1.2.1. Thực trạng tử vong do bệnh tim mạch nói chung …………………………………… 4
1.1.2.2. Thực trạng tử vong do một s bệnh tim mạch phổ biến ………………………….. 7
1.1.3. Thực trạng tử vong do bệnh tim mạch tại Việt Nam ……………………………….. 10
1.1.3.1. S liệu, báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới ………………………………………….. 10
1.1.3.2. Nghiên cứu gánh nặng bệnh tật và chấ t ươ tại Việt Nam ……………….. 11
1.1.3.3. S liệu th ng kê tại các bệnh viện ……………………………………………………… 12
1.1.3.4. Tử vong bệnh tim mạch tại cộ đồng qua một s nghiên cứu ………………. 14
1.2. Các p ươ p áp điều tra, giám sát tử vong ………………………………………………….. 17
1.2.1. Báo cáo s liệu từ hệ th đă ký ộ tịch qu c gia ……………………………… 18
1.2.2. Hệ th ng báo cáo từ các cơ ở y tế ……………………………………………………….. 19
1.2.2.1. Báo cáo từ trạm y tế xã …………………………………………………………………….. 19
1.2.2.2. Hệ th ng báo cáo bệnh viện ……………………………………………………………… 21
1.2.3. Hệ th ng theo dõi/ giám sát tử vong trọ điểm (Sentinel). …………………….. 22
1.2.4. Điều tra tử vong chọn mẫu ………………………………………………………………….. 24
1.2.5. Điều tra dân s …………………………………………………………………………………… 25
1.2.6. Nghiên cứu các trường hợp tử vong tại cộ đồng …………………………………. 25
1.3. Nghiên cứu nguyên nhân tử vong tại cộ đồng bằng công cụ Phỏng vấn chẩ đoá
nguyên nhân TV …………………………………………………………………………………………. 29
1.3.1. Công cụ Phỏng vấn chẩ đoá uyê â TV (Verbal autop y) ………………. 29
1.3.1.1 Bộ câu hỏi Phỏng vấn chẩ đoá uyê â TV …………………………………. 32
1.3.1.2. Bộ tiêu chí chẩ đoá uyê â tử vong ……………………………………….. 32
1.3.1.3. Danh mục nguyên nhân TV theo ICD-10 sử dụ c o PVCĐTV ………….. 32
1.3.1.4. Xác định nguyên nhân tử vong chính …………………………………………………. 33
1.3.2. Sử dụng sổ A6/YTCS của trạm y tế xã trong th ng kê tử vong ………………… 35
1.3.2.1. Chất lượng s liệu tử vong trong sổ A6/YTCS ……………………………………. 37
1.3.2.2. Tí đầy đủ của ghi chép tử vong trong sổ A6/YTCS ………………………….. 37
1.3.2.3. Tính khả t i v ă lực ghi chép sổ A6/YTCS…………………………………… 37
1.3.2.4. Độ tin cậy của hoạt động báo cáo, ghi chép A6/YTCS …………………………. 38
1.3.3. Tập huấn về điều tra Phỏng vấn chẩ đoá uyê â TV để ghi nhận nguyên
nhân tử vong tại cộ đồng …………………………………………………………………………. 39
1.4. T ô ti về tỉnh Bắc Ninh và Hà Nam ………………………………………………………… 40
C ươ 2. PH G PHÁP GHI C ……………………………………………………………. 43
2.1. Địa bàn và thời gian nghiên cứu ………………………………………………………………….. 43
2.2. Đ i tượ iê cứu…………………………………………………………………………………. 44
2.3. T iết kế iê cứu ……………………………………………………………………………………. 45
2.4. Mẫu iê cứu …………………………………………………………………………………………. 46
2.4.1. T ực iệ mục tiêu 1 ………………………………………………………………………….. 46
2.4.2. T ực iệ mục tiêu 2 ………………………………………………………………………….. 48
2.5. Biến s và công cụ nghiên cứu ……………………………………………………………………. 51
2.5.1. Các nhóm nguyên nhân tử vong do bệnh tim mạch ………………………………… 51
2.5.2. Biến s và công cụ th ng kê TV từ trạm y tế …………………………………………. 52
2.5.3. Bộ công cụ c o điều tra PVCĐTV ……………………………………………………….. 54
2.5.3.1. Tài liệu ướng dẫ điều tra viên ………………………………………………………… 54
2.5.3.2. Tài liệu ướng dẫ các bác ĩ c ẩ đoá ồi cứu …………………………………. 55
2.5.3.3. Bộ câu hỏi Phỏng vấn chẩ đoá uyê â tử vong ………………………….. 56
2.6. Quy trình thu thập thông tin ………………………………………………………………………… 57
2. .1. T ực iệ mục tiêu 1 ………………………………………………………………………….. 57
2.6.2. T ực iệ mục tiêu 2: …………………………………………………………………………. 58
2.7. Biện pháp kh ng chế sai s …………………………………………………………………………. 62
2. . P â tíc liệu ………………………………………………………………………………………… 63
2.8.1. Kiểm tra tính logic và mã hóa s liệu: …………………………………………………… 63
2.8.2. Cách mã hóa, xử lý s liệu ………………………………………………………………….. 63
2. .3. P â tíc liệu …………………………………………………………………………………. 64
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu …………………………………………………………………………… 67
C ươ 3. KẾT QUẢ ……………………………………………………………………………………………. 68
3.1. Thực trạng tử vong do bệnh tim mạch tại tỉnh Hà Nam và Bắc i iai đoạn
2005-2015 …………………………………………………………………………………………………. 68
3.1.1. Phân b tử vong theo nhóm nguyên nhân ……………………………………………… 68
3.1.2. Phân b tử vong theo các huyện ở hai tỉnh …………………………………………….. 70
3.1.3. Diễn biến tử vong bệnh tim mạch theo thời gian từ 2005 – 2015 ………………. 72
3.1.4. Diễn biến tử vong bệnh tim mạch theo nhóm tuổi ………………………………….. 79
3.2. Đá iá độ chính xác, phù hợp của th ng kê tử vong trạm y tế xã tại tỉnh Hà Nam
ăm 2015-2016 ………………………………………………………………………………………….. 82
3.2.1. Tóm tắt s liệu tử vong do trạm y tế xã th ng kê ăm 2015-2016 …………….. 82
3.2.2. Độ chính xác, phù hợp của th ng kê tử vong của trạm y tế ……………………… 83
3.2.2.1. Mức độ đầy đủ của s liệu tử vong do trạm y tế báo cáo ………………………. 83
3.2.2.2. Tính phù hợp, độ nhạy, độ đặc hiệu của th ng kê nguyên nhân tử vong của
trạm y tế xã ………………………………………………………………………………………….. 84
3.2.2.3. So sánh kết quả th ng kê tử vong của trạm y tế xã với kết quả chẩ đoá
lâm sàng tại bệnh viện trong lần nhập viện cu i ………………………………………… 86
3.3. Đá giá hiệu quả đ o tạo cán bộ y tế x để cải thiện chất lượng th ng kê nguyên
nhân tử vong do các bệnh tim mạch ……………………………………………………………… 89
3.3.1. Mức độ cải thiện tính phù hợp của th ng kê tử vong tại trạm y tế xã sau tập
huấn so với trước tập huấn ……………………………………………………………………… 89
3.3.2. Mức độ cải thiệ độ nhậy, độ đặc hiệu của th ng kê tử vong tại trạm y tế xã
sau tập huấn so với trước tập huấn…………………………………………………………… 91
3.3.3. Đ i chiếu th ng kê TV của TYT trước và sau tập huấn với kết quả chẩ đoá
bằ PVCĐTV ……………………………………………………………………………………… 92
C ươ 4. BÀN LUẬN …………………………………………………………………………………………. 98
4.1. Nghiên cứu phục vụ chiế lược quan trọng của ngành Y tế …………………………….. 98
4.2. Thực trạng tử vong do bệnh tim mạch tại tỉnh Hà Nam và Bắc Ninh ……………… 102
4.2.1. Bệnh tim mạch là nhóm nguyên nhân gây tử vo đầu………………….. 102
4.2.2. Bệnh tim mạc tă cao ở các huyện nghèo ………………………………………… 107
4.2.3. Bệnh tim mạc ia tă a t eo tuổi và thời ia 11 ăm ………………… 109
4.3. Đá iá độ chính xác, phù hợp của th ng kê nguyên nhân tử vong do một s bệnh
tim mạch do trạm y tế xã thực hiện …………………………………………………………….. 113
4.3.1. Mức độ đầy đủ của th ng kê s lượng tử vong …………………………………….. 114
4.3.2. Độ chính xác của th ng kê nguyên nhân tử vong của trạm y tế xã trong nhóm
bệnh tim mạch …………………………………………………………………………………….. 115
4.4. Đá iá iệu quả đ o tạo cán bộ y tế xã về th ng kê nguyên nhân tử vong do các
bệnh tim mạch …………………………………………………………………………………………. 119
4.5. Triển vọng tiếp tục phát triển nghiên cứu ……………………………………………………. 125
4.5.1. Nghiên cứu ứng dụng các chỉ s mới giám sát bệnh tim mạch ……………….. 126
4.5.2. Nghiên cứu phát triển phòng bệnh ……………………………………………………… 126
4.5.3. Nghiên cứu phát triể đ o tạo…………………………………………………………….. 127
4.6. Một s hạn chế của nghiên cứu ………………………………………………………………….. 127
4.7. Những kết quả mới v ưu điểm của nghiên cứu …………………………………………… 128
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………………………… 131
KIẾN NGHỊ ……………………………………………………………………………………………………….. 133
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ……………………………….. 134
TÀI LIỆU THAM KHẢO ……………………………………………………………………………………. 135

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Tử vong do bệnh tim mạch ở một s ước trên thế giới ………………………………… 5
Bảng 1.2. Mẫu sổ /YTCS t eo qui định tại Thô tư 27/2014/TT-BYT ………………. 36
Bảng 2.1. Tỷ suất TV một s bệnh tim mạch tham khảo cho tính cỡ mẫu …………………….. 46
Bảng 3.1. Tử vong do bệnh tim mạch tỉnh Hà Nam cho tổ iai đoạn 2005-2015 phân
theo các nhóm bệnh tim mạch ………………………………………………………………………………… 68
Bảng 3.2. Tử vong do bệnh tim mạch tỉnh Bắc Ninh cho tổ iai đoạn 2005-2015 phân
theo các nhóm bệnh tim mạch ………………………………………………………………………………… 69
Bảng 3.3. Tử vong do các bệnh tim mạch tỉnh Hà Nam cho tổ iai đoạn 2011-2015 phân
theo huyện ……………………………………………………………………………………………………………. 70
Bảng 3.4. Tử vong do các bệnh tim mạch tỉnh Bắc Ninh cho tổ iai đoạn 2011-2015
phân theo huyện ……………………………………………………………………………………………………. 71
Bảng 3.5. Tử vong do các bệnh tim mạch tỉ H am c o iai đoạn 2005-2015 phân theo
giới v t eo ăm ……………………………………………………………………………………………………. 72
Bảng 3.6. Tử vong do các bệnh tim mạch tỉnh Bắc i c o iai đoạn 2005-2015 phân
theo giới v t eo ăm …………………………………………………………………………………………….. 73
Bảng 3.7. Tỷ s chênh của tỷ suất tử vo t eo ăm ở hai tỉ đ i với nhóm bệnh tim thiếu
máu cục bộ ………………………………………………………………………………………………………….. 75
Bảng 3.8. Tỷ s chênh của tỷ suất TV t eo ăm tro óm bệnh tim do phổi …………….. 76
Bảng 3.9. Tỷ s chênh của tỷ suất TV t eo ăm ở hai tỉ đ i với nhóm bệnh suy tim/ bệnh
tim khác ……………………………………………………………………………………………………………….. 76
Bảng 3.10. Tỷ s chênh của tỷ suất TV t eo ăm ở hai tỉ đ i với nhóm bệnh mạch máu
não ………………………………………………………………………………………………………………………. 77
Bảng 3.11. Tỷ s chênh của tỷ suất TV t eo ăm ở hai tỉ đ i với nhóm bệnh tim mạch 78
Bảng 3.12. Tỷ suất tử vong do các bệnh tim mạch của tỉnh Hà Nam cho tổ iai đoạn
2005-2015 phân theo giới và nhóm tuổi (tỷ suất thô/100.000)…………………………………….. 79
Bảng 3.13. Tỷ suất tử vong do các bệnh tim mạch của tỉnh Bắc Ninh cho tổ iai đoạn
2005-2015 phân theo giới và nhóm tuổi (Tỷ suất TV/100.000) …………………………………… 80
Bảng 3.14. Phân b nguyên nhân tử vong bệnh tim mạch do TYT xã th ng kê …………….. 82
Bảng 3.15. So sánh s lượng tử vong trạm y tế th ng kê với kết quả điều tra bằng Phỏng
vấn chẩ đoá uyê â tử vong ………………………………………………………………………….. 83
Bảng 3.16. Tính phù hợp của th ng kê tử vong bệnh tim mạch của trạm y tế xã …………… 84
Bả 3.17. Độ nhạy, độ đặc hiệu của th ng kê nguyên nhân tử vong của trạm y tế xã trong
nhóm bệnh tim mạch ……………………………………………………………………………………………… 85
Bảng 3.18. Phân b các trường hợp tử vong theo tình trạng nhập việ trước khi tử vong .. 86
Bảng 3.19. Tính phù hợp của th ng kê tử vong tại trạm y tế xã so với chẩ đoá của cơ ở
y tế trước khi tử vong trong nhóm bệnh tim mạch …………………………………………………….. 87
Bả 3.20. Độ nhạy, độ đặc hiệu th ng kê tử vong của trạm y tế xã so với chẩ đoá của
cơ ở y tế trước tử vong cho nhóm bệnh tim mạch…………………………………………………….. 88
Bảng 3.21. So sánh tính phù hợp của th ng kê tử vong tại trạm y tế x trước và sau tập
huấn trong các bệnh tim mạch ………………………………………………………………………………… 90
Bả 3.22. So á độ nhậy, độ đặc hiệu của th ng kê nguyên nhân tử vong tại trạm y tế
xã sau tập huấn so với trước tập huấn trong các bệnh tim mạch ………………………………….. 91
Bả 3.23. Đ i chiếu các trường hợp tử vong th ng kê tại trạm y tế x trước tập huấn so
với kết quả chẩn đoá bằ PVCĐTV …………………………………………………………………….. 93
Bả 3.24. Đ i chiếu các trường hợp tử vong th ng kê tại trạm y tế xã sau tập huấn so với
kết quả chẩ đoá bằ PVCĐTV …………………………………………………………………………… 94
Bảng 4.1. Tóm tắt kết quả phân tích chỉ s kappa, độ nhạy v độ đặc hiệu của th ng kê TV
trạm y tế xã ………………………………………………………………………………………………………… 115
Bảng 4.2. Tóm tắt kết quả phân tích chỉ s kappa, độ nhạy v độ đặc hiệu của th ng kê TV
trạm y tế x trước tập huấn và sau tập huấn ……………………………………………………………. 12

NGUYÊN NHÂN TỬ VONG DO MỘT SỐ BỆNH TIM MẠCH VÀ BIỆN PHÁP CẢI THIỆN CHẤT LƯỢNG THỐNG KÊ TỬ VONG TẠI TRẠM Y TẾ XÃ Ở TỈNH BẮC NINH VÀ HÀ NAM

Leave a Comment Cancel reply