Nhân một trường hợp tắc tĩnh mạch sâu sau mổ

Số bệnh nhân phải mổ hàng năm trong nước và trên thế giới ngày càng tăng. Trong đó những bệnh nhân cao tuổi, béo phì, mổ chấn thương chỉnh hình, có bệnh ung thư… chiếm phần đáng kể – đây là nhóm bệnh nhân có nguy có tắc mạch sau mổ rất cao. Bệnh lý tắc mạch được xem là kẻ giết người thầm lặng, đã được nghiên cứu rất cẩn thận ở các nước phát triển cả về sinh lý bệnh học, phân tích yếu tố nguy cơ và khuyến cáo biện pháp dự phòng lại ít được quan tâm ở Việt Nam, đặc biệt trong môi trường ngoại khoa

Tháng 12/2009 tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội, chúng tôi đã phát hiện một trường hợp tắc mạch sâu chi dưới sau mổ phiên. Với mục tiêu: Cảnh báo loại biến chứng này, đề cao vai trò của  các  biện  pháp  dự  phòng,  chúng  tôi  xin thông báo trường hợp lâm sàng và bàn luận về yếu tố nguy cơ cũng như dự phòng tắc mạch sâu sau mổ.

I. BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân nữ 48 tuổi, vào viện vì đau, sốt, vàng da nhiều đợt, có tiền sử mổ giun chui ống mật từ nhỏ (2 tuổi). Khám lâm sàng: thể trạng béo (BMI 25), không có hội chứng tắc mật, tim mạch, hô hấp bình thường nhưng lo lắng và khó hợp tác.

Siêu âm: đường mật trong và ngoài gan giãn, trong lòng có sỏi, nhiều sỏi nhỏ thành chuỗi phân thùy 

VII. Bệnh nhân có chỉ định mổ phiên, các xét nghiệm cần thiết cho cuộc mổ bình thường ngoài đường huyết 8,7 mmol/l. Cách thức mổ: mở OMC lấy sỏi dẫn lưu Kehr dưới gây mê NKQ, giảm đau sau mổ bằng Catete NMC liên tục, thời gian mổ 2giờ, thời gian nằm hồi tỉnh 2giờ, sau đó bệnh nhân được điều trị tiếp tục tại khoa ngoại, diễn biến những ngày sau mổ bình thường. Ngày thứ 8, các triệu chứng tắc mạch chi dưới rõ: chân trái sưng nề, tê bì, ấn đau kèm theo sốt 3808. Siêu âm Doppler hệ tĩnh mạch thấy huyết khối bán phần tĩnh mạch khoeo, quai tĩnh mạch hiển lớn, quai tĩnh mạch hiển bé, huyết khối toàn bộ tĩnh mạch đùi, lan đến tĩnh mạch chậu ngoài. Chân phải bình thường. Bệnh nhân được chỉ định đeo băng chun  chân  trái  và  dùng  thuốc  chống  đông Heparin 10000UI/24giờ. Xét nghiệm đông máu được làm lại sau 2 ngày cho kết quả chưa đạt đến giá trị mong muốn: PT 107%; INR 0,96; APTT 23,4; các triệu chứng lâm sàng cũng chưa cải thiện nhiều. Liều Heparin được tăng lên gấp đôi 20000UI/24giờ. Mức độ huyết khối trên siêu âm Doppler lần hai (sau 3 ngày) vẫn như cũ cho thấy việc điều trị rất khó khăn một khi huyết khối đã hình thành. Điều trị Heparin được tiếp tục thêm 2 tuần, gối Sintrom 5mg x 1/2v kéo dài 1 tháng, kèm theo tập vận động hai chi dưới chủ động và thụ đông. Bệnh nhân ổn định ra viện sau một tháng nhưng vẫn đi lại khó khăn mặc dù không còn đau và vết mổ đã bình thường. Siêu âm Doppler lần cuối cùng trước khi ra viện vẫn còn tắc tĩnh mạch nhưng tốc độ dòng chảy đã cải thiện hơn do đã xuất hiện tuần hoàn bàng hệ.