Nhân một trường hợp thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) có thai sau mổ cắt vách ngăn dọc tử cung

Vách ngăn dọc tử cung là một bất thường bẩm sinh, thường gây sẩy thai, đẻ non. Phương pháp nghiên cứu: báo cáo trường hợp. Kết quả: bệnh nhân 34 tuổi vô sinh 4 năm do tắc vòi trứng. Làm TTTON 2 chu kỳ và chuyển phôi đông lạnh 1 chu kỳ, cả ba lần đều có thai nhưng đều bị sẩy thai từ 17 – 24 tuần. Bệnh nhân được soi buồng tử cung phát hiện vách ngăn tử cung, cắt vách ngăn qua nội soi và bị thủng tử cung khi cắt vách ngăn, khâu lỗ thủng qua nội soi. Sau soi buồng tử cung bệnh nhân được chuyển phôi đông lạnh không có thai. TTTON chu kỳ thứ ba, được một thai, mổ đẻ 1 trai 3100 gr khỏe. Kết luận: vách ngăn dọc tử cung không phải là nguyên nhân vô sinh. Cắt vách ngăn qua soi buồng tử cung trên bệnh nhân vô sinh còn nhiều ý kiến trái ngược nhau, tuy nhiên các bệnh nhân vô sinh có tiền sử sảy thai liên tiếp thì cắt vách ngăn tỏ ra có kết quả tốt.
Bệnh nhân vô sinh nguyên phát 4 năm do vòi tử cung, tiền sử kinh nguyệt đều, chu kỳ kinh 30/03 ngày. Xét nghiệm thăm dò vô sinh hai vòi trứng tắc, không rõ vách ngăn tử cung. Bệnh nhân được làm TTTON 3 chu kỳ. TTTON lần 1 (2005): 10 phôi, chuyển 4 phôi, song thai. Đẻ non 24 tuần, mỗi thai nặng 650 gr, tử vong sau đẻ.
Sau 2 tháng: chuyển 4 phôi đông lạnh, song thai. Khâu vòng cổ tử cung khi thai 12 tuần, đẻ non lúc 23 tuần, mỗi thai được 550 gr, tử vong sau đẻ.
TTTON lần 2 (2006): 8 phôi, chuyển 4 phôi, 4 thai, giảm thiểu 3 thai, khâu vòng cổ tử cung khi thai 12 tuần, sảy thai lúc 17 tuần 11/12/2007: bệnh nhân được mổ nội soi và soi buồng tử cung, trong quá trình soi buồng tử cung phát hiện có vách ngăn tử cung không hoàn toàn, tiến hành cắt vách ngăn qua nội soi, bị thủng tử cung khoảng 2 cm khi cắt vách ngăn, khâu lỗ thủng qua nội soi. Sau mổ bệnh nhân ổn định.
Tháng 05/2008 chuyển 4 phôi đông lạnh đông lạnh nhưng không có thai.
TTTON lần 3:  (05/2008): 9 phôi, chuyển 3 phôi ngày 3/6/08 được 1 thai. Khâu vòng cổ tử cung khi thai 12 tuần, thai phát triển bình thường. Mổ lấy thai ngày 1/2/09 (thai 40 tuần) một trai 3100 gr Apga 1 phút 9, 5 phút 10 điểm.
I.    BÀN LUẬN
Vách ngăn tử cung là một bất thường bẩm sinh ở tử cung do tiêu không hoàn toàn vách ngăn ống Muller. Vách ngăn tử cung không phải là nguyên nhân vô sinh mà là nguyên nhân gây đẻ non hoặc sảy thai liên tiếp. Tỷ lệ bất thường vách ngăn tử cung trong các bệnh nhân vô sinh chiếm khoảng 1% các trường hợp [5]. Phương pháp phẫu thuật cắt vách ngăn tử cung qua soi buồng tử cung tỏ ra ưu thế hơn phương pháp mở bụng thông thường [6]. Cắt vách ngăn qua nội soi đã làm tăng tỷ lệ có thai và mang thai đến đủ tháng [6]. Tỷ lệ mang thai đủ tháng tăng lên từ 18.9% đến 34.1% so với trước khi phẫu thuật cắt vách ngăn tử cung [7] tuy nhiên cắt vách ngăn qua soi buồng tử cung cũng có các tai biến trong quá trình phẫu thuật đặc biệt là thủng tử cung vì khi cắt vách ngăn bằng dao điện phẫu thuật viên khó nhận biết khi nào thì can thiệp đến cơ tử cung. Tỷ lệ biến chứng trong khi soi buồng tử cung khoảng 3.5% các trường hợp trong đó thủng tử cung là biến chứng hay gặp nhất chiếm khoảng 1.61% [1]. Biến chứng thủng tử cung khi soi buồng tử cung có thể khâu qua nội soi vì tổn thương thường nhỏ và có thể phòng tránh biến chứng này bằng soi ổ bụng cùng lúc tuy nhiên phương pháp này cũng có những khó khăn nhất định [3]. Bệnh nhân này vô sinh do tắc hai vòi trứng, do vậy khi TTTON/ chuyển  phôi  tươi  hai  chu  kỳ  và  một  chu  kỳ chuyển  phôi  đông  lạnh  đều  có  thai  nhưng  vì buồng tử cung có vách ngăn nên bị đẻ non song thai ở tuổi thai 24 và 23 tuần và mặc dù sau khi chuyển phôi ở chu kỳ thứ ba, được bốn thai chúng tôi đã giảm thiểu ba thai chỉ giữ lại một thai kèm theo khâu vòng cổ tử cung nhưng bệnh nhân vẫn bị sảy thai lúc 17 tuần, tuổi thai bị đẻ non giảm dần giống bệnh cảnh của một trường hợp hở eo tử cung. Điều đó chúng tỏ rằng trên bệnh nhân này nguyên nhân vô sinh là do tắc vòi trứng, mà vách ngăn tử cung là nguyên nhân gây sảy thai và đẻ non. Khi chúng tôi soi buồng tử cung phát hiện và cắt vách ngăn tử cung thì lúc này bệnh nhân mới giữ thai được đến đủ tháng. Đặc biệt trên bệnh nhân này khi cắt vách ngăn đã bị biến chứng thủng tử cung (đường kính lỗ thủng khoảng 2 cm), nên chúng tôi đã tiến hành khâu lỗ thủng qua nội soi, kết quả tử cung liền tốt, hậu phẫu bình thường và cho đến khi mổ lấy thai phẫu thuật viên không thấy vết tích sẹo thủng tử cung cũ.
Cho đến nay chưa có công trình nghiên cứu về kết quả có thai sau cắt vách ngăn tử cung trong thụ tinh trong ống nghiệm. Stephen Robson năm 2001 báo cáo một trường hợp chửa kẽ tử cung sau TTTON ngay tại vị trí sẹo mở cắt vách ngăn tử cung, sau đó tác giả đã phải mở bụng để khâu chỗ vỡ [9]. Koyama báo cáo một trường hợp có vách ngăn ngang âm đạo và vách ngăn tử cung không hoàn toàn, phẫu thuật cắt vách ngăn ngang âm đạo, không can thiệp đến vách ngăn tử cung, sau đó bệnh nhân có thai sau TTTON [8]. Weissman năm 2006 ghi nhận một trường hợp song thai đến 34 tuần sau chuyển phôi trên bệnh nhân có vách ngăn dọc tử cung hoàn toàn nhưng tác giả đã chuyển mỗi phôi vào một buồng tử cung do vậy nên buồng tử cung vẫn đủ rộng cho mỗi thai phát triển mà không bị sẩy thai sớm [10]. Trên bệnh nhân này thăm dò ban đầu không nghi ngờ về bất thường buồng tử cung nên sau lần sảy thai thứ ba chúng tôi quyết định soi buồng tử cung và đã phát hiện vách ngăn đồng thời xử trí cắt vách ngăn, kết quả là sau lần phẫu thuật này bệnh nhân đã mang thai đến đủ tháng mặc dù trước đó trong phẫu thuật bị tai biến thủng tử cung. Theo nghiên cứu của Geraldine thì nội soi cắt vách ngăn dọc tử cung làm giảm tỷ lệ sẩy thai liên tiếp trên các bệnh nhân có tiền sử sẩy thai [4].
Về phương pháp cắt vách ngăn thì đa số các tác giả cho rằng cắt vách ngăn qua nội soi tỏ ra ưu thế hơn là mở bụng, chúng tôi cũng đồng ý với quan điểm này, đặc biệt là đối với trường hợp  vách  ngăn  tử  cung  không  hoàn  toàn  thì phẫu thuật bằng nội soi sẽ dễ hơn so với vách ngăn hoàn toàn.
Về  thời  điểm  làm  lại  thụ  tinh  trong  ống nghiệm sau khi phẫu thuật cắt vách ngăn tử cung thì theo Berkkanoglu và cộng sự thì có thể tiến hành chuyển phôi trong vòng 9 tuần sau mổ [2]. Bệnh nhân của chúng tôi sau khi mổ cắt vách ngăn tử cung được tiến hành chuyển phôi đông lạnh sau 5 tháng nhưng không có thai. Tại thời điểm đó chúng tôi cũng đã nghĩ nếu bệnh nhân có thai đến khi thai đủ tháng cũng không sợ biến chứng vỡ tử cung khi thai đủ tháng vì lỗ thủng rất nhỏ và thời gian cũng đủ để sẹo tử cung liền tốt.