Nhận xét biến đổi giải phẫu thần kinh quặt ngược vùng cổ ứng dụng trong phẫu thuật tuyến giáp
Luận văn Nhận xét biến đổi giải phẫu thần kinh quặt ngược vùng cổ ứng dụng trong phẫu thuật tuyến giáp. Phẫu thuật tuyến giáp được Paulus thực hiện từ những năm 500 sau công nguyên. Trong suốt 800 năm về sau, phẫu thuật tuyến giáp có tỉ lệ tử vong từ 20% đến 40%, làm cho nó được xếp vào loại phẫu thuật đe dọa đến tính mạng bậc nhất. Ngày nay, qua rất nhiều nghiên cứu và cải tiến, phẫu thuật tuyến giáp đã dần đạt đến độ hoàn hảo trong điều trị bệnh lý tuyến giáp. Nhưng người có công lớn nhất trong phẫu thuật tuyến giáp là Theodor Kocher, một bác sĩ người Thụy Sĩ. Với những thành tựu đạt được trong y học, ông đã trở thành người thầy của các phẫu thuật viên và là người khai sáng cho nền phẫu thuật bướu cổ thời hiện đại.
Phẫu thuật tuyến giáp là phẫu thuật cắt bỏ một phần hay toàn bộ tuyến giáp. Phẫu thuật này đòi hỏi người thực hiện phải có một hiểu biết thấu đáo về giải phẫu vùng cổ và các biến thể giải phẫu của nó. Hầu hết các nghiên cứu trong nước và thế giới cho thấy: Tỷ lệ biến chứng sau mổ cắt tuyến giáp đặc biệt là các trường hợp mổ cắt toàn phần và gần toàn phần vẫn còn cao. Một trong những biến chứng hay gặp của phẫu thuật mổ cắt tuyến giáp là tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược. Tổn thương này thường gây ảnh hưởng nặng nề đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau mổ.
Phẫu thuật tuyến giáp được xếp vào loại phẫu thuật đầu cổ, nhiều nghiên cứu cho thấy phẫu thuật tuyến giáp được thực hiện bởi bác sỹ Tai Mũi Họng với thao tác chủ động bộc lộ thần kinh thanh quản quặt ngược đã đem lại kết quả tốt và giảm thiểu được các tai biến. Tuy nhiên ở nhiều địa phương trong cả nước, phẫu thuật cắt tuyến giáp còn ít được thực hiện bởi các bác sỹ Tai Mũi Họng.
Nhằm giảm thiểu những tai biến không mong muốn trong phẫu thuật cắt tuyến giáp đặc biệt là những tai biến về thần kinh, chúng tôi thực hiện đề tài “Nhận xét biến đổi giải phẫu thần kinh quặt ngược vùng cổ ứng dụng trong phẫu thuật tuyến giáp” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đường đi và các mốc giải phẫu của dây thần kinh quặt ngược ở vùng cổ trong phẫu thuật tuyến giáp.
2. Đối chiếu biến đổi giải phẫu với hình thái tổn thương tuyến giáp.
TÀI LIỆU THAM KHẢO Nhận xét biến đổi giải phẫu thần kinh quặt ngược vùng cổ ứng dụng trong phẫu thuật tuyến giáp
1. Nguyễn Quang Quyền (1997), “Atlas giải phâu người (dịch từ Atlas of Human Anatomy của Frank H. Netter). ” Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 82-84.
2. Trịnh Văn Minh, “Giải phâu đầu mặt cổ, các cơ quan ở cổ. Giải phâu người.”NXB Y học. tập1: tr. 451- 510, 579- 595.
3. Đoàn Quốc Hưng, Hoàng Việt Dũng (2010), “Tổng quan các biến chứng trong phẫu thuật tuyến giáp.” Tạp chí ngoại khoa 2: tr. 1- 12.
4. A. Mohebati And A.R. Shaha (2012), “Anatomy of Thyroid and Parathyroid Glands and Neurovascular Relations.” Clinical Anatomy 25: p. 19-31.
5. Frank R. Miller và CS (2003),” Surgical anatomy of the thyroid and parathyroid glands.” Otolaryngol Clin NAm 36: p. 1-7.
6. Nguyễn Xuân Phong (2011),” Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số xét nghiệm trong ung thưbiểu mô tuyến giáp.” Luận văn thạc sỹ học, Đại học Y Hà Nội.
7. Nguyễn Thị Hoa Hồng (2012), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, siêu âm, tế bào học và kết quả mô bệnh học của bướu nhân tuyến giáp.” Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú Bệnh viện, Đại học Y Hà Nội.
8. Nguyễn Văn Huy (2001),”Giải phâu học lâm sàng (dịch từ Clinical anatomy của Harold Ellis).” Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr. 306-312.
9. Trịnh Văn Minh (2010), “Hệ thần kinh và hệ nội tiết.” Giải Phẫu Người, Q.3: p. 393-401.
10. Ozer Makay (2008),”The recurrent laryngeal nerve and the inferior thyroid artery- anatomical variations during surgery.” Langenbecks Arch Surg, 393: p. 681-685.
11. Chiang FY, W.L, Huang YF, Lee KW, Kuo WR (2005),”Recurrent laryngeal nerve palsy after thyroidectomy with routine identification of the recurrent laryngeal nerve.” Surgery, 137(3): p. 342-7.
12. Y.H. Uen et al (2006),”Surgical Anatomy of the Recurrent Laryngeal Nerves.” Surg Today, 36: p. 312-315.
13. Jonathan W. Serpell (2010),” New Operative Surgical Concept of Two Fascial Layers Enveloping the Recurrent Laryngeal Nerve.” Ann Surg Oncol, 17: p. 1628-1636.
14. Gauger PG, Delbridge LW, Thompson NW, Crummer P, Reeve TS (2001),”Incidence and importance of the tubercle of Zuckerkandl in thyroid surgery,” p. 249-254.
15. Richard D. Bliss (2000), “Surgeon’s Approach to the Thyroid Gland: Surgical Anatomy and the Importance of Technique.” World J. Surg, 24: p. 891-897.
16. Mirilas P, Skandalakis JE (2003),” Zuckerkandls Tubercle.” J Am Coll Surg, 96: p. 796-801.
17. Yalcin (2006), (Department of Anatomy, G.M.M.A., Ankara, Turkey), “Incidence and morphology of the zuckerkandl’s tubercle: An anatomic dissection study.” S.D.U. Tip Fak. Derg, 13: p. 1- 4.
18. Pelizzo MR, Toniato A, Gemo G (1998),” Zuckerkandl’s tuberculum: an arrow pointing to the recurrent laryngeal nerve (constant anatomical landmark).” Journal of the American College of Surgeons, 187: p. 333-336.
19. P.V. Pradeep (2012),”A Closer Look at Laryngeal Nerves during Thyroid Surgery: A Descriptive Study of 584 Nerves.” Anatomy Research International, p. 6.
20. Lukman and Hisham (2002), “Recurrent laryngeal nerve in thyroid surgery: a critical appraisal.” ANZ J. Surg, 72: p. 887- 9.
21. Nguyễn Thị Minh An, Trần Ngọc Ân và cs (2001), “Nội khoa cơ sở – triệu chứng học nội khoa.” Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tập 2: tr. 376-383.
22. Stephen Ryan et al (2003), “Intralaryngeal neuroanatomy of recurrent laryngeal nerve of rabbit.” Journal of Anatomy, May. 202(5): p. 421-430.
23. Bechara Y. Ghorayed, “Anatomy of the recurrent laryngeal nerve” Thyroidectomy – Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Spring Branch Professional Building, Houston, Texas [Medline].
24. Trần Xuân Bách (2006),” Nghiên cứu chẩn đoán và bước đầu đánh giá kết quả phẫu thuật u lành tính tuyến giáp.” Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, Đại học Y Hà Nội.
25. Đặng Thanh, Đặng Ngọc Hùng (2005), “Đánh giá kết quả sớm và kết quả xa sau mổ cắt gần toàn phần tuyến giáp điều trị tuyến giáp thể đơn thuần nhiều nhân.” Kỷ yếu Công trình khoa học Hội nghị khoa học ngành Tai Mũi Họng năm 2005, p. 144- 151.
26. Acun Z, Cinar F, Cihan A (2005), “Importance of identifying the course of the recurrent laryngeal nerve in total and near-total thyroid lobectomies.” Am Surg, Mar. 71(3): p. 225-7.
27. Kalle Landerholm et al (2014),” Incidence and risk factors for injuries to the recurrent laryngeal nerve during neck surgery in the moderate¬volume setting.” Langenbecks Arch Surg, 399: p. 509-515.
28. Dralle H, Sekulla C, Haerting J (2004), “Risk factors of paralysis and functional outcome after recurrent laryngeal nerve monitoring in thyroid surgery.” Surgery, 136: p. 1310-1322.
29. Michael Hermann, Gunter Alk, Rudolf Roka (2002), “Laryngeal recurrent nerve injury in surgery for benign thyroid diseases – Effect of nerve dissection and impact of individual surgeon in more than 27,000 nerves at risk.” Ann Surg, 235(2): p. 261- 268.
30. Nguyễn Văn Hùng (2013), ” Đánh giá kết quả điều trị ung thư tuyến giáp tại BV Tai Mũi Họng trung ương và BVBạch Mai giai đoạn 2007- 2013.” Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú Bệnh viện, Đại học Y Hà Nội.
31. Seong Jin Lee et al (2005), “Effectiveness of percutaneous ethanol injection therapy in Benign nodular and cystic thyroid diiseases: Long¬term follow-up experience.” Endocrine Journal, 52: p. 455-462.
32. Marc Makeieff and Bernard Guerrier (2006), “Retrograde recurrent laryngeal nerve dissection during thyroid gland surgery.”Fr ORIGINAL ARTICLE, 90: p. 203- 209.
33. Al-Salihi & Dabbagh (1989), “Anatomy of the recurrent laryngeal nerve in normal Iraqis.” Acta Anat, p. 245-247.
34. Y.H. Uen et al (2006), “Surgical Anatomy of the Recurrent Laryngeal Nerves.” Surg Today, 36: p. 312-315.
35. Campos And Henriques (2000),” Relationship Between The Recurrent Laryngeal Nerve And The Inferior Thyroid Artery:A Study In Corpses.” Rev. Hosp. Clin. Fac. Med. S. Paulo, 55: p. 195-200.
36. Deveze A, Sebag F, Hubbard J (2003), “Identification of patients with a non-recurrent inferior laryngeal nerve by duplex ultrasound of the brachiocephalic artery”. SurgRadiol Anat, 25(3-4): p. 263-9.
37. Lekacos NL, Tzardis PJ, Sfikakis PG, Patoulis SD, Restos SD. (1992), “Course of the recurrent laryngeal nerve relative to the inferior thyroid artery and the suspensory ligament of Berry.” Int Surg, 77: p. 287-8.
38. Sturniolo G, D, Alia C, Tonante A et al (1999),” The recurrent laryngeal nerve related to thyroid surgery.” Amer JSurg, p. 485-488.
39. Emad Kandil et al (2011), “Motor and sensory branching of the recurrent laryngeal nerve in thyroid surgery.” Surgery, 150(6): p. 1222-1227.
40. Beneragama T, Serpell JW (2006), “Extralaryngeal bifurcation of the recurrent laryngeal nerve: a common variation”. ANZ JSurg, 76(10): p. 928-31.
41. Wang CA (1975), “The use of the inferior cornu of the thyroid cartilage in identifying the recurrent nerve.” Surg Gynecol Obstet, 140: p. 91- 95.
42. Hazem M. Zakaria et al (2011), “Recurrent Laryngeal Nerve Injury in Thyroid Surgery.” Oman Med J, 26: p. 34-38.
43. Jay K. Harness, M.D (1986), “Total Thyroidectomy: Complications and Technique.” World J. Surg, 10: p. 781-786
44. Gao EL and Xian Zou (2014), “Increased prediction of right nonrecurrent laryngeal nerve in thyroid surgery using preoperative computed tomography with traoperative neuromonitoring identification.” World Journal of Surgical Oncology, 12: 262.
45. Liu LX et al (2006), “The importance of nonrecurrent laryngeal nerve in thyroid surgery”. Zhonghua Wai Ke Za Zhi, 44 (13): p. 904-6.
46. Chung-Yau Lo, F.E. (2000), “A Prospective Evaluation of Recurrent Laryngeal Nerve Paralysis During Thyroidectomy.” Arch Surg, 135: p. 204-207.
47. Hermann, M. (2002), “LaryngealRecurrentNerveInjury in Surgeryfor BenignThyroidDiseases.” Annals Of Surgery, 235: p. 261-268.
48. Thermann M, Feltkamp M, Elies W, Windhorst T (1998), “Recurrent laryngeal nerve paralysis after thyroid gland operations. Etiology and consequences”. Chirurg (Article in German), 69(9): p. 951-6.
ĐẶT VẤN ĐỀ Nhận xét biến đổi giải phẫu thần kinh quặt ngược vùng cổ ứng dụng trong phẫu thuật tuyến giáp
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Giải phẫu tuyến giáp 3
1.2. Nguyên ủy, đường đi, liên quan và các mốc chỉ điểm dây thần kinh
thanh quản quặt ngược 8
1.2.1. Nguyên ủy, đường đi và chi phối của dây thần kinh thanh quản
quặt ngược 8
1.2.2. Liên quan và các mốc chỉ điểm của dây TK TQQN 11
1.3. Phẫu thuật tuyến giáp 15
1.3.1. Chỉ định loại phẫu thuật 15
1.3.2. Nguyên tắc phẫu thuật 16
1.3.3. Sơ lược kỹ thuật cắt thùy giáp 19
1.3.4. Các biến chứng của phẫu thuật cắt tuyến giáp 24
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26
2.1. Đối tượng nghiên cứu 26
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân gồm 26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 26
2.2. Phương pháp nghiên cứu 26
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 26
2.2.2. Thông số nghiên cứu 26
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu 30
2.2.4. Địa điểm nghiên cứu 31
2.2.5. Quy trình nghiên cứu 31
2.2.6. Thu thập và xử lý số liệu 31
2.2.7. Đạo đức nghiên cứu 31
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 32
3.1.1. Phân bố theo tuổi và giới 32
3.1.2. Triệu chứng cơ năng 33
3.1.3. Triệu chứng thực thể 34
3.2. Đường đi của thần kinh TQQN và các mốc giải phẫu chỉ điểm 37
3.2.1. Phương pháp phẫu thuật 37
3.2.2. Liên quan của TK TQQN với rãnh khí – thực quản 38
3.2.3. Khoảng cách đến khí quản của thần kinh thanh quản quặt ngược 41
3.2.4. Liên quan của TK TQQN với động mạch giáp dưới 43
3.2.5. Liên quan giữa TK TQQN và thùy củ Zuckerkandl 45
3.2.6. Liên quan của TK TQQN và dây chằng Berry 46
3.2.7. Phân nhánh của thần kinh TQQN 47
3.3. Đối chiếu biến đổi giải phẫu với hình thái tổn thương tuyến giáp và
biến chứng sau phẫu thuật 48
3.3.1. Biến đổi giải phẫu của thần kinh TQQN 48
3.3.2. Biến chứng sớm sau phẫu thuật 50
Chương 4: BÀN LUẬN 51
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 51
4.1.1. Một số đặc điểm về tuổi và giới 51
4.1.2. Lý do đến khám bệnh và triệu chứng cơ năng 52
4.1.3. Độ to của bướu tuyến giáp 52
4.1.4. Kết quả giải phẫu bệnh 53
4.1.5. Phương pháp phẫu thuật 54
4.2. Đường đi của TK TQQN và các mốc giải phẫu chỉ điểm 54
4.2.1. Đặc điểm riêng 54
4.2.2. Liên quan với rãnh khí – thực quản 55
4.2.3. Liên quan của thần kinh và động mạch giáp dưới 56
4.2.4. Liên quan của TK và thuỳ củ Zuckerkandl 58
4.2.5. Liên quan của TK TQQN và dây chằng Berry 59
4.2.6. Phân nhánh ngoài thanh quản của TK TQQN 60
4.2.7. Liên quan với sừng dưới sụn giáp 4.3. Đối chiếu biến đổi giải phẫu của thần kinh với hình thái tổn thương tuyến giáp và biến chứng sau phẫu thuật 62
4.3.1. Đối chiếu biến đổi giải phẫu của thần kinh TQQN với tổn thương
tuyến giáp 62
4.3.2. Những tai biến và khó khăn trong phẫu thuật 64
KẾT LUẬN 71
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Bảng 3.1. Lý do đến khám bệnh 33
Bảng 3.2. Phân bố theo giới và kết quả giải phẫu bệnh 35
Bảng 3.3. Kết quả giải phẫu bệnh 35
Bảng 3.4. Độ của bướu tuyến giáp và kết quả chẩn đoán giải phẫu bệnh .. 36
Bảng 3.5. Các phương pháp phẫu thuật 37
Bảng 3.6. Liên quan giữa TK TQQN và rãnh khí – thực quản 38
Bảng 3.7. Liên quan của TK TQQN (T) với rãnh khí – thực quản cùng bên
ở nam và nữ 38
Bảng 3.8. Liên quan của TK TQQN (P) với rãnh khí – thực quản cùng bên ở
nam và nữ 39
Bảng 3.9. Liên quan của thần kinh TQQN với rãnh khí – thực quản trên
cùng một bệnh nhân 40
Bảng 3.10. Liên quan của TK TQQN so với tuyến giáp 41
Bảng 3.11. Khoảng cách đến khí quản của thần kinh TQQN 41
Bảng 3.12. Khoảng cách đến khí quản của TK TQQN ở nam và nữ 42
Bảng 3.13. Liên quan của TK TQQN và động mạch giáp dưới 43
Bảng 3.14. Liên quan giữa TK TQQN với động mạch giáp dưới hai bên trên
cùng một bệnh nhân 44
Bảng 3.15. Phân độ Thùy củ Zuckerkandl 45
Bảng 3.16. Liên quan giữa TK TQQN và thùy củ Zuckerkandl 45
Bảng 3.17. Liên quan của TK TQQN và dây chằng Berry 46
Bảng 3.18. Phân nhánh ngoài thanh quản của thần kinh TQQN 47
Bảng 3.19. Biến đổi giải phẫu thần kinh TQQN trong phẫu thuật 48
Bảng 3.20. Biến đổi giải phẫu thần kinh TQQN với vị trí u tuyến giáp 48
Bảng 3.21. Biến đổi giải phẫu thần kinh TQQN với bản chất khối u 49
Bảng 3.22. Biến đổi giải phẫu thần kinh TQQN với kích thước khối u 49
Bảng 3.23. Biến chứng sớm sau phẫu thuật 50
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 32
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới 33
Biểu đồ 3.3. Phân độ tuyến giáp 34
Biểu đồ 3.4. Liên quan của TK với ĐM giáp dưới 43
Biểu đồ 3.5. So sánh hai bên về mối liên quan giữa TK TQQN và dây chằng Berry .. 47
Hình 1.1. Tuyến giáp 3
Hình 1.2. Mạch máu tuyến giáp 6
Hình 1.3. Động mạch giáp dưới 7
Hình 1.4. Dây TK TQQN nhìn từ phía sau 9
Hình 1.5. Liên quan của thần kinh TQQN và ĐM giáp dưới 12
Hình 1.6. Thùy củ Zuckerkandl 15
Hình 1.7. BN Nguyễn Thanh Th. Mã số BA 14001725 54
Hình 1.8. BN Cao Thị T 54 tuổi. MSBA 14002261 73
Hình 1.9. BN Đỗ Thị V 56 tuổi. MSBA 14001202 73