Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị suy thận cấp ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn
Luận văn thạc sĩ y học Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị suy thận cấp ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn tại khoa Điều trị tích cực Bệnh viện Bạch Mai.Suy thận cấp là một hội chứng với nhiều nguyên nhân, được xuất hiện khi chức năng thận giảm đột ngột (vài giờ đến vài ngày), mức lọc cầu thận có thể giảm sút hoàn toàn. Bệnh nhân sẽ vô niệu, thiểu niệu, nitơ phiprotein trong máu tăng dần dẫn đến các rối loạn cân bằng dịch ngoài tế bào, axit-bazo, điện giải, tỉ lệ tử vong cao. Nhưng nếu được chẩn đoán và xử trí sớm, chính xác có thể hạn chế tiến triển của suy thận và các biến chứng.
Suy thận là cấp cứu thường gặp trong khoa điều trị tích cực (ICU). Là biến chứng của nhiều tình trạng bệnh khác nhau mà hậu quả của STC ảnh hưởng tới tất cả các cơ quan [7], [13]. Có rất nhiều nguyên nhân gây STC nguyên nhân hay gặp nhất là sốc nhiễm khuẩn. Theo Rober và cs tỉ lệ STC chiếm 23% trong nhiễm khuẩn nặng, 51% sốc nhiễm khuẩn. Theo tác giả Lê Hổng Hà STC chiếm 80% trong các ca nhiễm khuẩn nặng [8], [59].
Do đặc điểm khoa của điều trị tích cực, các bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn vào khoa trong bệnh cảnh rất nặng nên diễn biến suy thận cấp ở BN nhiễm khuẩn rất nhanh chóng và nặng, nhiều biến chứng, BN thường chết trong bệnh cảnh suy đa tạng. Trong 5 thập kỷ qua cơ chế bệnh sinh của STC trong nhiễm khuẩn được hiểu rõ ràng hơn, đa số tác giả cho rằng các yếu tố viêm như cytokin, endothelin 1, nội độc tố … là các yếu tố chính gây suy thận cấp [23], [40] [61]. Có nhiều công trình nghiên cứu trong lĩnh vực điều trị như nor-adrenalin, nitrioxyd, protein C hoạt hoá… để cải thiện chức năng thận [19], [31]. Đặc biệt nhờ ứng dụng các kỹ thuật khoa học hiện đại trong lĩnh vực điều trị như lọc máu liên tục (CVVH) đã hạn chế được biến chứng cũng như tỉ lệ tử vong.
Mặc dù vậy tỉ lệ tử vong của STC trong nhiễm khuẩn nặng vẫn còn cao: Theo nghiên cứu của Eric hàng năm có khoảng 700000 ca nhiễm khuẩn có tới 210000 trường hợp tử vong có biến chứng STC . Theo Rober tỉ lê tử vong của biến chứng STC trong sốc nhiễm khuẩn nặng là 70% so với 45 % STC đơn thuần [38], [61]. Tại khoa điều trị tích cực bênh viên Bạch Mai có nhiều công trình nghiên cứu về SNK: rối loạn đông máu, đánh giá thay đổi huyết động bằng siêu âm tim doppler. Nhưng chưa có nghiên cứu nào về STC trong BN NKN, SNK.
Để góp phần vào chẩn đoán và điều trị STC trong nhiễm khuẩn nặng tại ICU tốt hơn chúng tôi tiến hành nghiên cứu để tài: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị suy thận cấp ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn tại khoa Điều trị tích cực Bệnh viện Bạch Mai”
nhằm mục tiêu:
1. Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cân lâm sàng của STC ở bênh nhân nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn.
2. Đánh giá hiêu quả các phương pháp điều trị STC đã áp dụng ở bênh nhân nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị suy thận cấp ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn tại khoa Điều trị tích cực Bệnh viện Bạch Mai
TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT
1. Bộ môn sinh lý học (2000), Quá trình tạo nước tiểu trong thận, Sinh lý học tập II, Nhà xuất bản Y học, trang 4-31.
2. Phùng Xuân Bình (2001), Giải phẫu sinh lý thận, Sinh lý học tập 2, Nhà xuất bản y học.
3. Nguyễn Gia Bình (2003), “ Đặc điểm lâm sàng, sinh học và điều trị suy thận cấp tiêu cơ vân”, Luận văn tiến sỹ y học.
4. Đào Xuân Cơ (2004), ‘ ‘Nhận xét tình hình tử vong tại khoa Điều trị tích cực Bệnh viện Bạch Mai năm 2003 và 6 tháng đầu năm 2004”, Luận văn thạc sỹ y học
5. Vũ Văn Đính và cộng sự (1993), Sốc nhiễm khuẩn, Hồi sức nội khoa tập II, Nhà xuất bản Y học, trang 30 – 35.
6. Vũ Văn Đính và cộng sự (1994), “ Lọc màng bụng sớm bằng các dung dịch thông thường trong sốt rét ác tính có suy thận cấp”, Y học thực hành, số chuyên san, trang 28 – 29.
7. Vũ Văn Đính (1998), Suy thận cấp, Hồi sức nội khoa tập II, Nhà xuất bản Y học, trang 65-80.
8. Lê Hổng Hà (2002), “ Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân của suy thận cấp ở các bệnh nhân được điều trị tại viện 103 từ 01/1991- 6/2002”, Luận văn thạc Sỹ y học.
9. Nguyễn Mạnh Hùng (2004), “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị rối loạn đông máu ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn”, Luận văn thạc sỹ y học
10. Nguyễn Thị Huyền (2004), “ Nguyên nhân – Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân suy thận cấp điều tị tại khoa thận Bệnh viện Bạch mai trong 3 năm 2001 – 2003 ”, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ y khoa.
11. Nguyễn Văn Lượng (1998), “ Lọc màng bụng bằng cắc dung dịch tiêm truyền thông thường ”, Luận văn tốt nghhiêp Bác sỹ nội trú bênh viên.
12. Võ Phụng (1977), “Nhân một trường hợp ngộ độc mật cá trắm nặng điều trị phục hổi hoàn toàn bằng thận nhân tạo ”, Nội khoa, số 2 trang 23 – 30.
13. Nguyễn Văn Xang (2000), Suy thận cấp, Bắch khoa thư Bệnh học tập I, trang 253 – 256.
Mục Lục Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị suy thận cấp ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn tại khoa Điều trị tích cực Bệnh viện Bạch Mai
Chương 1. Tổng quan tài liệu 9
1.1. Sốc nhiễm khuẩn 9
1.1.1. Nguyên nhân gây sốc nhiễm khuẩn 9
1.1.2. Khái niêm và tiêu chuẩn chẩn đoán SNK 9
1.2. Chức năng sinh lý thận Error! Bookmark not defined.
1.2.1. Chức năng của thận Error! Bookmark not defined.
1.2.2. Sự hình thành nước tiểu: do hai quá trình đối lập nhau Error!
Bookmark not defined.
1.2.3. Tuần hoàn thận và sự dụng oxy ở thận Error! Bookmark not
defined.
1.3. Suy thận cấp 12
1.3.1. Định nghĩa 12
1.3.2. Nguyên nhân 12
1.3.3. Điều trị suy thận cấp 15
1.3.4. Các phương pháp điều trị thay thế thận 18
1.4. Sinh lý bênh suy thận cấp trong nhiễm khuẩn 19
1.5. Điều trị suy thận cấp ở BN NKN, SNK 26
Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 29
2.1. Đối tượng nghiên cứu 29
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bênh nhân 29
2.1.2. Tiêu chuẩn loại bênh nhân 30
2.2. Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả hổi cứu 31
2.2.1. Thu thập số liêu theo bênh án mẫu 31
2.2.2 Đánh giá kết quả điều trị 33
2.3. Xử lý số liêu 33
Chương 3. Kết quả nghiên cứu 34
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 34
3.1.1. Phân bố về tuổi 34
3.1.2. Tỉ lê STC ở BN NKN, SNK 35
3.1.3. Đường vào ổ nhiễm khuẩn 36
3.1.4. Tác nhân gây bênh phân lập được: 37
3.2. Các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng của BN STC qua các giai đoạn STC 38
3.2.1. Diễn biến giai đoạn đầu 38
3.2.2. Diễn biến quá trình điều trị 41
3.3. Điều trị STC ở các BN nhiễm khuẩn 46
3.3.1. Các biện pháp điều trị 46
3.3.2. Điều trị truyền dịch 47
3.3.3. Điều trị vận mạch của nhóm BN SNK 47
3.3.4. Hiệu quả điều trị giữa lọc máu và các biện pháp nội khoa 46
3.3.5. Biến chứng khi lọc máu của nhóm SNK 49
3.3.6. Tỉ lệ tử vong của BN STC 49
3.3.7. Thời gian nằm viện 50
3.3.8. Điều trị tuyến trước 51
3.4. So sánh một số yếu tố nguy cơ của BN STC hai nhóm sống và chết.. 51
3.5. Tỉ lệ tử vong liên quan đến các tạng suy 52
Chương 4. Bàn luận 53
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 53
4.1.1. Bàn luận về tuổi 53
4.1.2. Bàn luận tỉ lệ STC ở BN NKN, SNK 53
4.1.3. Đường vào ổ nhiễm khuẩn 53
4.1.4. Tác nhân gây bệnh được phân lập 54
4.2. Bàn luận về dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng 54
4.2.1. Diễn biến 24 giờ đầu 54
4.2.2. Diễn biến trong quá trình điều trị 59
4.3. Bàn luận về điều trị 64
4.3.1. Các biện pháp điều trị 64
4.3.2. Các yếu tố tiên lượng tử vong: 68
4.3.3. Tỉ lệ tử vong liên quan với số tạng suy: 69
Kết luận 70
Kiến nghị 68
Tài liệu tham khảo
Phụ lục