Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân nhiễm cúm a (h5n1)

Bệnh cúm A (H5N1) hay cúm gia cầm là một bệnh nhiễm trùng hô hấp cấp tính do virus cúm A (H5N1). Ca bệnh nhiễm cúm A (H5N1) ở người đầu tiên được phát hiện ở Hồng Kông năm 1997 và đây cũng là lần đầu tiên thế giới phát hiện ra một chủng virus cúm có thể vượt qua hàng rào loài, lây truyền trực tiếp từ gia cầm sang người mà không cần quá trình thích nghi trên một động vật có vú [17]. Bất chấp nỗ lực kiểm soát dịch cúm trên gia cầm, đến năm 2003, các ca bệnh ở người tiếp tục xuất hiện ở Hồng Kông, sau đó lan các nước Đông Nam Á, châu Âu và châu Phi. Tính tới tháng 8/2012, mười lăm quốc gia trên thế giới đã báo cáo có ca bệnh nhiễm cúm gia cầm H5N1 với tổng số 608 bệnh nhân, trong số đó có 359 ca tử vong (tỉ lệ tử vong trên ca bệnh là 59%) [68].

Virus cúm A (H5N1) là một chủng mang kháng nguyên hoàn toàn mới nên quần thể không có miễn dịch với virus này. So với các virus cúm khác, virus cúm A (H5N1) thường gây ra tổn thương đường hô hấp dưới, dẫn tới hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS), suy đa tạng, có tỉ lệ tử vong rất cao [15],[17],[36],[55]. Mặc dù hiện tại virus này không lây sang người với tỉ lệ cao, nhưng trước sự tiến hóa liên tục của virus, nguy cơ virus thích nghi với người thông qua tái tổ hợp vật chất di truyền trên cơ thể người hoặc qua trung gian động vật có vú là rất lớn. Do vậy việc chuẩn bị đối phó với đại dịch cúm gia cầm đã trở thành một vấn đề quan trọng trên toàn thế giới.

Tại Việt Nam, trường hợp đầu tiên nhiễm cúm A (H5N1) trên người được phát hiện vào ngày 26/12/2003. Tính đến 10/08/2012, cả nước đã ghi nhận 123 trường hợp mắc, trong số đó có 61 ca tử vong (tỉ lệ tử vong trong số ca mắc là 49,6%) [68]. Hiện tại, Việt Nam là nước đứng thứ ba trên thế giới về số ca mắc cúm A (H5N1) trên người và đứng thứ hai trên thế giới về số ca tử vong ở người. Đến nay, dịch cúm trên gia cầm ở Việt Nam vẫn xuất hiện rải rác và có nguy cơ bùng phát vào những năm tiếp theo [2], do đó dịch cúm gia cầm trên người có thể sẽ xảy ra trên quy mô rộng hơn và mức độ ảnh hưởng lớn hơn rất nhiều.

Việc phát hiện và cho bệnh nhân nhập viện điều trị bệnh sớm có thể cải thiện được tỉ lệ sống sót. Hiện nay Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) vẫn tiếp tục khuyến cáo bác sĩ lâm sàng ở các nước có dịch lưu hành nên lưu ý tới chẩn đoán nhiễm cúm A (H5N1) khi bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng phù hợp và sống trong vùng dịch tễ, để có thể điều trị sớm bằng thuốc kháng virus thích hợp [66].

Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương là tuyến cao nhất về khám và điều trị các bệnh truyền nhiễm và nhiệt đới. Bệnh viện có trang thiết bị hiện đại, đáp ứng được yêu cầu xét nghiệm chẩn đoán, điều trị các trường hợp nhiễm cúm A (H5N1) và là cơ sở chính tiếp nhận các bệnh nhân nhiễm cúm gia cầm ở miền Bắc Việt Nam. Trước mức độ nguy hiểm của bệnh cúm gia cầm trên người, nguy cơ xuất hiện đại dịch cúm A (H5N1) trên thế giới nói chung và tại Việt Nam nói riêng, việc nghiên cứu đặc điểm của các trường hợp nhiễm virus cúm A (H5N1) là rất cần thiết. Để góp phần phát hiện sớm ca bệnh, chỉ định điều trị thuốc kháng virus kịp thời và tiên lượng được các biến chứng nặng có thể xảy ra, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương với hai mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh cúm A (H5N1) ở người.

2. Tìm hiểu một số yếu tố tiên lượng của bệnh cúm A (H5N1) ở người.

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1. Lịch sử xuất hiện của bệnh cúm A (H5N1) ở người 3

1.2. Dịch tễ học của cúm A (H5N1) 4

1.2.1. Tình hình dịch cúm A (H5N1) trên thế giới 4

1.2.2. Tình hình dịch cúm A (H5N1) ở Việt Nam 4

1.2.3. Đường lây truyền 6

1.2.4. Nguy cơ đại dịch do cúm A (H5N1) 7

1.3. Đặc điểm sinh học của virus cúm A và virus cúm A (H5N1) 7

1.3.1. Đặc điểm của virus cúm A 7

1.3.2. Đặc điểm của virus cúm A (H5N1) 9

1.4. Cơ chế bệnh sinh và thay đổi miễn dịch trong nhiễm cúm A (H5N1) 10

1.4.1. Đáp ứng miễn dịch trong nhiễm cúm A 10

1.4.2. Thay đổi miễn dịch trong nhiễm cúm A (H5N1) 10

1.5. Biểu hiện lâm sàng của nhiễm cúm A (H5N1) 12

1.5.1. Thời gian ủ bệnh 12

1.5.2. Triệu chứng giai đoạn khởi phát 13

1.5.3. Triệu chứng thời kỳ toàn phát 13

1.5.4. Các biểu hiện ngoài phổi 14

1.6. Xét nghiệm chẩn đoán nhiễm cúm A (H5N1) 14

1.6.1. Bệnh phẩm 14

1.6.2. Các kỹ thuật chẩn đoán nhiễm cúm A (H5N1) 16

1.7. Điều trị nhiễm cúm A (H5N1) 17

1.7.1. Hướng dẫn xử trí lâm sàng của Tổ chức Y tế Thế giới 18

1.7.2. Phác đồ xử trí nhiễm cúm A (H5N1) ở người của Bộ Y tế Việt Nam 19

1.8. Các yếu tố tiên lượng trong nhiễm cúm A (H5N1) 23

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1. Đối tượng nghiên cứu 25

2.2. Phương pháp nghiên cứu 25

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 25

2.2.2. Mẫu và phương pháp chọn mẫu 25

2.2.3. Phương tiện thu thập dữ liệu 25

2.3. Các chỉ số nghiên cứu 26

2.3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 26

2.3.2. Đặc điểm lâm sàng 26

2.3.3. Đặc điểm cận lâm sàng 28

2.3.4. Xác định các yếu tố tiên lượng 30

2.4. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 30

2.5. Đạo đức trong nghiên cứu 31

2.6. Hạn chế của nghiên cứu 31

Chương 3: KÉT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu 32

3.1.1. Giới mắc bệnh 32

3.1.2. Tuổi mắc bệnh 33

3.1.3. Nghề nghiệp 34

3.1.4. Tiền sử tiếp xúc với nguồn lây 34

3.1.5. Phân bố ca bệnh theo địa dư 35

3.1.6. Thời điểm phát hiện ca bệnh 36

3.1.7. Tiền sử bệnh tật 37

3.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nhiễm cúm A (H5N1) 37

3.2.1. Thời gian bị bệnh trước khi nhập viện 37

3.2.2. Triệu chứng lâm sàng của bệnh cúm A (H5N1) 38

3.3. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân nhiễm cúm A (H5N1) 41

3.3.1. Đặc điểm huyết học 41

3.3.2. Đặc điểm khí máu động mạch 42

3.3.3. Đặc điểm hóa sinh máu 45

3.3.4. Đặc điểm tổn thương trên phim X-quang ngực 48

3.3.5. Một số đặc điểm miễn dịch 50

3.4. Các yếu tố tiên lượng bệnh nhân nhiễm cúm A (H5N1) 52

3.4.1. Thời điểm và nguyên nhân tử vong 52

3.4.2. Các yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân nhiễm cúm A (H5N1) 53

3.4.3. Thời gian sống sót của bệnh nhân nhiễm cúm A (H5N1) 56

Chương 4: BÀN LUẬN 58

4.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu 58

4.1.1. Giới mắc bệnh 58

4.1.2. Tuổi mắc bệnh 58

4.1.3. Nghề nghiệp 60

4.1.4. Tiền sử tiếp xúc với nguồn lây 60

4.1.5. Phân bố ca bệnh theo địa dư 61

4.1.6. Thời điểm phát hiện ca bệnh 62

4.1.7. Tiền sử bệnh tật 63

4.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nhiễm cúm A (H5N1) 63

4.3. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân nhiễm cúm A (H5N1) 68

4.4. Các yếu tố tiên lượng tử vong của bệnh cúm A (H5N1) 74

KÉT LUẬN

KIÉN NGHỊ 78

TÀI LIỆU THAM KHẢO 79

PHỤ LỤC