NHẬN XÉT GIÁ TRỊ CỦA XANH TOLUDIN TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ MIỆNG TẠI KHOA PHẪU THUẬT HÀM MẶT BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT TRUNG ƯƠNG HÀ NỘI
Luận văn NHẬN XÉT GIÁ TRỊ CỦA XANH TOLUDIN TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ MIỆNG TẠI KHOA PHẪU THUẬT HÀM MẶT BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT TRUNG ƯƠNG HÀ NỘI. Ung thư biểu mô khoang miệng là bệnh phát sinh do sự biến đối ác tính niêm mạc phủ toàn bộ khoang miệng bao gồm: Ung thư môi, lợi hàm trên, lợi hàm dưới, tam giác hậu hàm, khẩu cái cứng, lưỡi (2/3 trước thuộc miệng), niêm mạc má và sàn miệng [1].
Trên thế giới, ung thư biếu mô khoang miệng chiếm khoảng 5%-50% [1], [2], [3], [4]. Theo nghiên cứu tại Mỹ ung thư biếu mô khoang miệng và họng chiếm khoảng 5% tống số ung thư, ước tính mỗi năm có khoảng 30.000 trường hợp mắc mới và 7.800 trường hợp chết [2].
Tỷ lệ mắc ung thư miệng cao ở Ân Độ và một số nước Đông Nam Á. Số liệu ở Ân Độ cho thấy tỷ lệ mắc ung thư biếu mô khoang miệng cao thứ nhất trong số các bệnh ung thư thường gặp phần đầu mặt. Tại V iệt Nam, theo ghi nhận ung thư 1991-1995, ở nam, tỉ lệ mắc chuẩn theo tuối (ASR) là 2,7/100.000 dân, chiếm 1,8%, ở nữ, ASR là 3/100.000 dân chiếm 3,1%. Thống kê cho thấy sau năm 2000, ung thư biếu mô khoang miệng là một trong mười ung thư phố biến nhất ở Việt Nam [5], [6 ], [7], [8].
Đặc điếm vị trí giải phẫu của khoang miệng thuận lợi cho phát hiện tốn thương sớm bằng các khám lâm sàng chuyên khoa và phương tiện hỗ trợ như Test xanh Toluidin, hóa học huỳnh quang, nghiệm pháp tế bào bong, sinh thiết. Trong đó Te xanh Toluidin là một phương pháp nhuộm tươi tế bào (sắc tố ái nhân) nhằm phát hiện các tốn thương nghi ngờ sớm đơn giản nhất, ít tốn kém nhất, dễ triến khai và được sử dụng phố biến (từ 1963 bởi tác giả Richart).
Tuy nhiên, trên thực tế bệnh thường được phát hiện ở giai đoạn muộn, chỉ một phần ba số bệnh nhân đi khám ở giai đoạn I và II, gần một nửa đi khám khi ở giai đoạn muộn hoặc có di căn hạch. Trong khi đó thực tế tiên lượng của bệnh phụ thuộc nhiều vào giai đoạn của bệnh, một số vị trí tốn thương ở giai đoạn sớm, có thế chữa khỏi hoàn toàn [2].
Khoang miệng nằm ở vùng đầu mặt, giữ vai trò chức năng quan trọng trong phát âm, hô hấp, dinh dưỡng, thẩm mỹ. Việc phát hiện sớm ung thư khoang miệng cho phép khả năng điều trị khu trú tốt, quý báu cho sinh lý và giải phẫu vùng của người bệnh. Phát hiện, chẩn đoán sớm ung thư khoang miệng không những tăng thời gian sống thêm, mà còn cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân sau điều trị .
Ung thư khoang miệng chủ yếu là ung thư biếu mô tế bào vảy. Nhìn chung, các ung thư thuộc loại này có liên quan đến thói quen sử dụng thuốc lá, uống rượu, ăn trầu, đó là những yếu tố nguy cơ thường thấy trong đời sống ở Châu Á nói chung và Việt Nam nói riêng nên cũng góp phần đẩy cao tỷ lệ xuất hiện bệnh trong cộng đồng [9].
Ở Việt Nam, các nghiên cứu về ung thư khoang miệng cũng chưa nhiều hoặc đề cập tới một vài khía cạnh của bệnh, còn việc đề cập tới vấn đề phát hiện sớm các thương tổn nguy cơ vùng khoang miệng thì còn rất hạn chế, mặc dù lợi ích đem lại cho bệnh nhân cũng như công tác điều trị là rất quý báu. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm hai mục tiêu:
1.Xây dựng các bước sử dụng Xanh Toluidin trong chấn đoán ung thư miệng.
2.Đánh giá hiệu quả của Xanh Toludin.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bailley B. J. (1993). “Neoplasm of the oral cavity, Head and Neck Surgery”. J. B. Lippincott Company, Philadelphia, pp. 1160-1174.
2. Qayman G. L., Lippman s. M., Lamamore G. H. et al. (2001), “Head and neck cancer. Cancer medicine”, J. B. Lippincott Company, Philadellphia,p.p. 1174-1220.
3. Farlaiid M.M., Abza N. A„ Mofty s.E (1999). “Mouth, teeth and pharynx”. Anderson’s pathology II Ed, Mosby, Missouri , pp. 1563-1612.
4. Schantz s. p., Harrison L. B., Forathere H. A. (2001), “Tumor of the nasal cavity and paranasal sinuses, nasopharynx, or al cavity and oropharynx. Cancer principles and practice of oncol ogy”. Lippincott – Raven publishers, Philadelphia , pp. 832-842
5. Phạm Hoàng Anh, Nguyên Mạnh Quốc, Nguyễn Bá ðức, và cộng sự (2001). “ Tình hình bệnh ung thư ở Việt Nam năm 2000”, Tạp chí thông tin Y – Dược , 2, tr. 19-26.
6. Nguyễn Bá ðức, Nguyễn Chấn Hùng. “Xây dựng chương trình quốc gia phòng chống ung thư ở nguời Việt Nam giai ñoạn 2001 -2005” , Tạp chí thông tin Y-Dược, số chuyên ñề ung thư , tr. 1-9
7. International Agency for Research on Cancer (1997).“Cancer Incidence in five Continents”, IARC Scientific publication No 143, Lyon .
8. Pham Hoang Anh, Nguyen Ba Duc et al (1999). “Hanoi cancer epidermiology and cancer control in Viet Nam. Cance r epidermiology and control in the the Asia- Paciiìc Region. intemational center for medical research”.Kobe University School of Medecine, pp. 57-65.
9. Trần Thị Kim Cúc, Huỳnh Thị Anh Lan, Nguyễn Thi Hồng (2002), “Bước ñầu ñánh giá hiệu quả của test xanh Toludin ñể phát hiện tổn thương ác tính niêm mạc miệng”, Y học thành phố Hồ Chí Minh , 6, tr. 46-51.
10. ðỗ Kính (1998). Phôi thai học người, Nxb Y học, Hà Nội, tr. 439- 448.
11. Trịnh Văn Minh. (1998) “Giải phẫu người tập I”, NXb Y học , Hà Nội, tr. 451-448.
12. O.Hupdates, Mc.Olaleye. (2012) “Oral Cavity” – The divisions and Boundaries
13. Frank Henry. N. (2009) “ Atlast of human Anatomy” Third edition, pp 58 – 59.
14. Luicion M ( 2007), “ Superficial Dissection”, Practical Guide to Neck
Dissection, Springer Berlin Heidelberg NewYork, Chapter 3, p.16
15. Ngô ðồng Khanh. (2000). Tổn thương tiền ung thư và ung thư niêm mạc miệng ở miền Nam Việt Nam: khảo sát dịch tễ và các yếu tố nguy cơ. Luận án tiến sỹ y học, ðại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh, thành phố Hồ Chí Minh.
16. Bộ môn mô học và phôi thai học, ðại học Y Hà Nội (1998). “Hệ tiêu hoá, Mô học”, Nxb Y học,Hà Nội, tr. 288-292.
17. Phạm Tuân (người dịch) (1991). “Các ung thư ñầu cổ,Ung thư học lâm sàng” (sách dịch), NXB Y học , Hà Nội, tr. 306- 327.
18. Huỳnh Anh Lan, Võ Thị Do, Nguyễn Thị Hồng (1997). “Thói quen ăn trầu và nguy cơ tiền ung thư / ung thư niêm mạc miệng ở người Việt Nam”, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học Răng hàm mặt,ðại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh , tr. 47-58.
19. Lê Phúc Thịnh, Trần Văn Thiệp, Phạm Chí Kiên (ngườidịch) (1993). “Các bướu vùng ñầu cổ, cẩm nang ung bướu học lâm sàng” , (sách dịch NXB Y học, Hà Nội, tr. 363-389.
20. Nguyễn Văn Vi, Huỳnh Anh Lan (2010). “Khảo sát một số ñặc ñiểm lâm sàng và yếu tố nguy cơ ung thư hốc miệng”, Tuyển tập công trình nghiên cứu khoa học Răng hàm mặt năm 2000, ðại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh,tr. 107-122
21. Regizi J. A., Sciabba J. J (1999). “Oral pathology”, w. B. Saunders Company, Philadelphia, pp. 69-80.
22. Samuel G. T. (2001), “Overview: head and neck carci nomas. Current therapy in cancer”; 2 nd Ed. w. B. Saunders Company, Philadelphia, pp. 29-41.
23. Shaha A. R., Strong E. w. (1998), “Cancer of the head and neck, American cancer society textbook of clinical oncology”. American cancer society, Goergia, pp. 355-377.
24. Foreman D. s., Calleder ð. L.(1999). “Head and neck cancer. Primary care oncology”. w. B. Saunders Company, Philadelphia, pp. 1-26.
25. For M. B., Mitchell M. B. (1999). “Cancer epidemdology. P rimary care oncology”. w. B. Saunders Company, Philadelphia, pp. 1-26.
26. Rao D. N., Ganesh B., Rao R. s. et al (1994). “Riskassesment of tobaco,
alcohol and diet in oral cancer : a case – control study” , Int. J. cancer, 58,
pp. 469- 473.
27. Nguyễn Bá ðức, Phạm Hoàng Anh, Nguyễn Quỳnh Trang (2000). “Bước ñầu nghiên cứu bệnh chứng về hút thuốc và ung thư ñường hô hấp trên”, Tạp chí thông tin Y-Dược, số chuyên ñề ung thư, tr. 19-23.
28. Brugere J., Guenel p., Leclerc A., et al., (1986). “Differential effects of tobaco and alcohol in cancer of the larynx, pharynx , and mouth”, Cancer,1.4. pp. 391-395
29. Calcaterra T. G., Jullard G. J. F. (1995), “Oral cavity and oropharyrox. Head and neck cancer. Cancer treatinent” 4* Ed. w. B. Saunders
Company, Philadelphia, pp. 711-716.
30. Phạm Hoàng Anh và cộng sự (1997). “Tần suất tiêu thụ các nhóm thực phẩm, thói quen hút thuốc, nhai trầu trên người Hà Nội”, Y học thành phố Hồ Chí Minh, tr. 36-43.
31. Phạm Tuân (1995). “Dự phòng và phát hiện sớm ung thư khoang miệng”, Y học thực hành, chuyên san ung thư học , tr. 19-22.
32. Gupta p.c. (1991). “Betel quid and oral cancer: prospects for prevention”, Relevance to human cancer of N-Nitroso compounds, tobaco smoke and mycotoxins , 105, pp. 466-470.
33. Nguyễn Thị Hồng, Phạm Hùng Vân, Kei Sakamoto (2002). “ðột biến gen p 53 trong ung thư khoang miệng phát hiện qua k ỹ thuật PCR- SSCP”, tr. 52-57.
34. Michael A.Kahn DDS.Prof (2007). “Introduction to Oral an Maxillofacial Pathology”, Oral Pathology Giude Book, pp 21- 56.
35. Saori Sato, Shinya Matsumoto, Talivaldis Freivalds and Jekaterina Erenpreisa (2010), “Consideration on the Metachromatic Spectra of Toluidine Blue Dimers Formed on DNA Oligomers”, Journal of Chemical Society of Japan Vol. 83, No. 10, pp 1216–1222.
36. Trần Thị Kim Cúc, Huỳnh Anh Lan, Nguyễn Thị Hồng (2002). “Phòng chống ung thư khoang miệng trong thực hành và trongcộng ñồng” , Y học thành phố Hồ Chí Minh, 6, tr. 14-17.
37. Tomatis L., Aitio A., Heseltine E. et al., (1990). “Site by site quantifícation of the effect of preventive measure”, Cancer: causes, occurrence and control, 100, pp. 294-296.
38. M. Rajmohan, Umadevi Krishnamohan Rao, Elizabeth Joshua and Co. (2012). “Assessment oforal mucosa in normal, precancer and cancer using Chemiluminescent illumination, Toluidine bluesupravital staining and Oral exfoliative cytology ”, Journal of Oral and Maxillofacial Pathology, Volume 16, pp 325-329.
39. Hermanek p., Sobin H, Hitler R., et al. (1997), “TNMAtlas. International Union Against Cancer (UICC) ”. 4h Edit, Springer-Verlag Berlin Heidelberg, New York.
40. Phạm Văn Liệu (2011). “Bước ñầu ñánh giá hiệu quả của test Xanh Toluidin ñể phát hiện tổn thương ác tính niêm mạc miệng tại bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng”, Tạp chí Y học thực hành số 2/2011, tr. 65.
41. Gokul Sridharan and Akhil A Shankar, (2012). “Toluidine blue: A review of its chemistry and clinical utility ”. Internaltional Journal of Oral Maxillofac Pathol. 2012 May-Aug; pp 251–255.
42. Hedge MC, Kamath PM, Shreedharan S, Dannana NK, Raju RM , (2006). “Supravital staining: It’s role in detecting early malignancies”. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2006 Jan, pp 3 1-34.
43. Gupta A, Singh M, Ibrahim R, Mehrotra R, (2007). “Utility of toluidine blue staining and brush biopsy in precancerous and cancerous oral lesions ”. Acta Cytol. 2007 Sep-Oct; pp 788-794.
44. Z.Feng, Y. Gao, L.X. Xiu, X.Feng, C.B. Guo., (2014). “ Selective versus comprehensive neck dissection in the treatment of p atients with a pathologically node-positive neck with or without m icroscopic extracapsular spread in oral squamous cell carcinoma ”, Internaltional Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, Vol. 43 issuse 10, pp.1182 – 1188.
45. M. Gontarz, G. Wyszynska-Paweelec, J. Zapala, J. Czopek, A. Lazar, R. Tomaszewska, (2014). “Proliferative index activity in oral squamous cell carcinoma: indication for postoperative radiot herapy?”.Internaltional Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, Vol. 43 issuse
10, pp. 1189-1194
MỤC LỤC
ðẶT VẤN ðỀ………………………………………………………………………………. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN …………………………………………………………… 3
1.1. PHÔI THAI HỌC……………………………………………………………….. 3
1.2. GIẢI PHẨU HỌC ………………………………………………………………. 3
1.2.1. Hình thể ngoài………………………………………………………………. 3
1.2.2. Mạch máu ……………………………………………………………………. 6
1.2.3. Thần kinh…………………………………………………………………….. 7
1.2.4. Bạch huyết…………………………………………………………………… 8
1.3. MÔ HỌC MIỆNG ……………………………………………………………..10
1.4. DỊCH TỄ HỌC VÀ NGUYÊN NHÂN…………………………………..10
1.4.1. Dịch tễ học………………………………………………………………….10
1.4.2. Nguyên nhân ……………………………………………………………….11
1.5. TIẾN TRIỂN TỰ NHIÊN VÀ DỰ PHÒNG UTBM KHOANG
MIỆNG……………………………………………………………………………14
1.5.1. Tiến triển tự nhiên của utbm khoang miệng: ………………………14
1.5.2. Phát hiện sớm và dự phòng ung thư biểu mô khoang miệng…..14
1.6. ðẶC ðIỂM BỆNH HỌC……………………………………………………15
1.6.1. Lâm sàng…………………………………………………………………….15
1.6.2. Cận lâm sàng……………………………………………………………….17
1.6.3. Chẩn ñoán …………………………………………………………………..24
1.6.4. Giai ñoạn bệnh …………………………………………………………….24
1.7. ðIỀU TRỊ UNG THƯ BlỂU MÔ KHOANG MIỆNG……………….27
1.7.1. ðiều trị hệ thống hạch cổ………………………………………………..27
1.7.2. ðiều trị u nguyên phát……………………………………………………27
CHƯƠNG 2: ðỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……..31
2.1. ðỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU …………………………………………….31
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn …………………………………………………….31
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ………………………………………………………31
2.2. PHƯƠNG P HÁP NGHIÊN CỨU……………………………………….31
2.2.1. Thiết kế ngh iên cứu……………………………………………………..31
2.2.2. Cỡ mẫu………………………………………………………………………32
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu………………………………………………….32
2.2.4. Công cụ thu thập thông tin ……………………………………………..32
2.2.5. Phương pháp thu thập thông tin ……………………………………….34
2.2.6. Các bước tiến hành ……………………………………………………….34
2.2.7. Xử lý số liệu ………………………………………………………………..43
2.2.8. Phương pháp khống chế sai số…………………………………………43
2.2.9. Vấn ñề ñạo ñức trong nghiên cứu …………………………………….43
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU…………………………………………44
3.1. XÂY DỰNG CÁC BƯỚC SỬ DỤNG XANH TOLUIDIN ……. 44
3.1.1. ðặc ñiểm chung của nhóm nghiên cứu………………………………44
3.1.2. Tỷ lệ có tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ phổbiến ……………….46
3.1.3. Quy trình test xanh Tolidin……………………………………………..48
3.2. ðÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA X ANH TOLUIDIN………………..49
3.2.1. Kết quả khám lâm sàng sàng lọc ung thư miệng ………………….49
3.2.2. Kết quả chẩn ñoán xác ñịnh sau khi có kết quả GPB………..50
3.2.3. ðộ nhạy của test XT sau khi có ñối chiếu giả i phẫu bệnh lý ……..51
3.2.4. ðộ ñặc hiệu của test XT sau khi có ñối chiếu giải phẫu bệnh lý …52
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN……………………………………………………………..54
4.1. XÂY DỰNG CÁC BƯỚC SỬ DỤNG XANH TOLUIDIN ……..54
4.1.1. ðặc ñiểm chung của nhóm nghiên cứu………………………………54
4.1.2. Yếu tố nguy cơ phổ biến ………………………………………………..55
4.1.3. Quy trình test xanh Tolidin……………………………………………..56
4.2. ðÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA XANH TOLUIDIN…………………..58
4.2.1. Kết quả khám lâm sàng sàng lọc ung thư miệng ………………….58
4.2.2. Kết quả chẩn ñoán xác ñịnh sau khi có kết quả GPB…………59
4.2.3. ðộ nhạy của test XT sau khi có ñối giả i phẫu bệnh lý ……….60
4.2.4. ðộ ñặc hiệu của test XT sau khi có ñối chiếu giải phẫu bệnh lý …60
KẾT LUẬN…………………………………………………………………………………6 2
KIẾN NGHỊ………………………………………………………………………………..65
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. …………………………………………………………………Tỷ lệ uống rượu
…………………………………………… ………………………………………..47
Bảng 3.2. …………………………………………………………………..Tỷ lệ nhai trầu
…………………………………………… ………………………………………..47
Bảng 3.3. ………………………………… Ghinhận kết quả test XT trên lâm sàng
…………………………………………… ………………………………………..48
Bảng 3.4. ……………………………………………….Kết quả chẩn ñoán trên GPB
…………………………………………… ………………………………………..50
Bảng 3.5. …………………………………. Ghi nhận kết quả test XT trên số bn K
…………………………………………… ………………………………………..51
Bảng 3.6. ……………………….. Ghi nhận kếtquả test XT trên số bn không K
…………………………………………… ………………………………………..52
Bảng 3.7. …………………………………………………… Tổng hợp kết quả Test XT
…………………………………………… ………………………………………..53
Bảng 4.1. ……………………………………………………So sánh kết quả nghiên cứu
…………………………………………… ………………………………………..61
DANH MỤC BIỂU
Biểu ñồ 3.1: Phân bố ñộ tuổi………………………………………………………..44
Biểu ñồ 3.2: Phân bố giới tính………………………………………………………45
Biểu ñồ 3.3: Phân bố ñịa dư …………………………………………………………45
Biểu ñồ 3.4: Thời gian hút thuốc ……………………………………………………46
Biểu ñồ 3.5: Hình thái tổn thương trên lâm sàng……………………………..49
Biểu ñồ 3.6: Vị trí tổn thương trên lâm sàng…………………………………..50
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Giải phẫu khoang miệng………………………………………………… 4
Hình 1.2. ðộng tĩnh mạch mặt -hàm ……………………………………………… 7
Hình 1.3: Sơ ñồ hệ bạch huyết vùng ñầu cổ ……………………………………. 8
Hình 1.4. Cấu trúc phân tử Xanh Toluidin …………………………………….17
Hình 1.5. Dung dịch nhuộm tươi Xanh Toluidin…………………………….18
Hình 1.6. Cơ chế tạo liên kết phân tử màu Xanh Tol uidin – AND/ARN…….19
Hình 1.7. Thực hiện test XanhTolu id in …………………………………………20
Hình 1.8. Hình bắt màu tổn thương nghi nghờ của Xanh Tolu id in ……20
Hình 1.9. Test ánh sáng quang hóa ………………………………………………21
Hình 1.10. Ngh iệm pháp tế bào bong……………………………………………..22
Hình 1.11. Sinh thiết tổn thương nghi ngờ ………………………………………23
Hình 1.12. Hình ảnh vi thể ung thư biểu mô tế bào vảy…………………….26
Hình 1.13. Hình ảnh vi thể ung thư biểu mô tuyến …………………………..26
Hình 2.1. Ghế nha và ñèn Clar …………………………………………………….32
Hình 2.2. Bộ khám răng miệng cơ bản………………………………………….33
Hình 2.3. Bộ Test XT của hãng AdDent ……………………………………….33
Hình 2.4. Bạch sản miệng …………………………………………………………..35
Hình 2.5. Hồng sản miệng…………………………………………………………..35
Hình 2.6. Loét niêm mạc má hậu hàm…………………………………………..36
Hình 2.7. Khối sùi mặt bên lưỡi…………………………………………………..37
Hình 2.8. Loét sùi lợi – khẩu cái……………………………………………………37
Hình 2.9. Bôi tạ i chỗ acid acetic 1% sửa soạn ……………………………….38
Hình 2.10. Bôi tạ i chỗ dung d ịch xanh toluidin 1% ………………………….39
Hình 2.11. Quệt rửa tại chỗ lần 2 acid acetic 1% ……………………………..39
Hình 2.12. Ghi phiếu nghiên cứu và lưu ảnh……………………………………40
Hình 2.13. Phẫu thuật sinh thiết tổn thương tạ i phòng mổ …………………40
Hình 2.14. Sinh thiết tổn thương môi……………………………………………..41
Hình 2.15. Sinh thiết tổn thương lưỡi …………………………………………….41
Hình 3.1. Xanh dương ñậm, mảng, dải hay dạng vòng:Test dương tính…….48
Hình 3.2. Không bắt màu hoặc bắt màu rất nhạt: Test âm tính………….49
Hình 3.3. Tiêu bản sinh thiết ca bệnh K biểu mô vẩy miệng …………….5
Hy vọng sẽ giúp ích cho các bạn, cũng như mở ra con đường nghiên cứu, tiếp cận được luồng thông tin hữu ích và chính xác nhất