Nhận xét thái độ xử trí sản khoa trên phụ nữ có thai bị viêm ruột thừa

Nhận xét thái độ xử trí sản khoa trên phụ nữ có thai bị viêm ruột thừa.Viêm ruột thừa cấp tính hiện nay là nguyên nhân phổ biến nhất của can thiệp phẫu thuật ngoại khoa ở phụ nữ mang thai. Tỷ lệ viêm ruột thừa cấp khi mang thai khoảng từ 1:500 đến 1:2000, và không có xu hướng giảm [1],[2],[3],[4]. Viêm ruột thừa trong thai kỳ vẫn là một trong những vấn đềchẩn đoán và điều trị gây tranh cãi nhất, đe dọa đến cuộc sống của người mẹ và thai nhi [5],[6],[7],[4].

Tỷ lệ tử vong chu sinh ở phụ nữ có thai bị viêm ruột thừa không biến chứng khoảng 2-17 % và tăng 19-50 % khi có biến chứng viêm phúc mạc do viêm ruột thừa [2],[5],[8]. Tỷ lệ tử vong ở phụ nữ mang thai bị viêm ruột thừa cấp từ 2,5% – 3%, cao hơn 10 hoặc nhiều lần so với không có thai [2],[9],[10].
Vấn đề chẩn đoán của viêm ruột thừa cấp tính trong thai kỳ là vấn đề vẫn đang được tranh cãi và cần được giải quyết cho đến tận ngày hôm nay. Trong năm 2007, dữ liệu đã được công bố nghiên cứu hồi cứu của Đại học Y khoa California (Mỹ), bao gồm các kết quả điều trị 94.789 phụ nữ bị viêm ruột thừa thì 3133 người trong số họ có thai. Theo nghiên cứu về tínhchính xác chẩn đoán viêm ruột thừa ở phụ nữ mang thai chỉ là 25-50 % trường hợp [9].
Trong quá trình mang thai, sự phát triển của tử cung dẫn đến sự thay đổi về cấu trúc cơ học trong ổ bụng bệnh nhân như: nhu động ruột bị chèn ép, ruột thừa bị đẩy lên cao, tử cung to dần trong ổ bụng…do đó biện pháp sử dụng siêu âm để chẩn đoán gặp rất nhiều khó khăn, kết quả bị sai lệch. Đồng thời các dấu hiệu lâm sàng đặc trưng của quá trình mang thai như ốm nghén, mệt mỏi, đau ổ bụng… giống với triệu chứng lâm sàng của viêm ruột thừa dẫn đến việc chẩn đoán bị sai lệch [11]. Tất cả những điều này kết hợp lại làm giảm khả năng phát hiện ra viêm ruột thừa trên thai phụ. Theo Lê Thị Thanh Vân [12], tử vong cho mẹ ở hình thái chưa vỡ là 0-0,4%, nếu viêm ruột thừa đã vỡ và gây viêm phúc mạc thì tỷ lệ tử vong cho mẹ là 30%. Về tiên lượng, khi có viêm phúc mạc, tỷ lệ đẻ non và tử vong của thai nhi tăng lên rất cao, trong khi mổ cắt ruột thừa viêm chưa có biến chứng thì thường không có hậu quả gì đối với mẹ và thai nhi. Do vậy, đối với viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai cũng giống như các viêm ruột thừa khác quan trọng nhất là phải chẩn đoán sớm và mổ kịp thời để tránh biến chứng và nguy cơ tử vong, hơn thế nữa ở người có thai là tính mạng của cả mẹ và thai nhi.
Vì vậy chúng tôi chọn đề tài “Nhận xét thái độ xử trí sản khoa trên phụ nữ có thai bị viêm ruột thừa” nhằm mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm ruột thừa ở phụ nữcó thai.
2. Nhận xét thái độ xử trí sản khoa trên phụ nữ có thai bị viêm ruột thừa tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 01/2013 đến 31/07/2014

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………………………….. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ……………………………………………………………… 3
1.1. GIẢI PHẪU – SINH LÝ RUỘT THỪA ……………………………………….. 3
1.1.1. Giải phẫu ruột thừa – vị trí ruột thừa ………………………………………. 3
1.1.2. Sinh lý ruột thừa …………………………………………………………………. 4
1.2. GIẢI PHẪU BỆNH LÝ …………………………………………………………….. 4
1.3. SINH LÝ BỆNH, SINH BỆNH HỌC VÀ VI KHUẨN TRONG RUỘT
THỪA VIÊM …………………………………………………………………………… 5
1.3.1. Sinh lý bệnh……………………………………………………………………….. 5
1.3.2. Sinh bệnh học …………………………………………………………………….. 5
1.3.3. Vi khuẩn gặp trong VRT………………………………………………………. 6
1.4. VIÊM RUỘT THỪA VÀ THAI NGHÉN…………………………………….. 7
1.4.1. Yếu tố nguy cơ viêm ruột thừa khi mang thai ………………………….. 7
1.4.2. Chẩn đoán VRT ở phụ nữ có thai…………………………………………… 7
1.4.3. Điều trị VRT ở phụ nữ có thai……………………………………………… 10
1.4.4. Biến chứng……………………………………………………………………….. 11
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …….. 13
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU…………………………………………………… 13
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………………………………………… 13
2.2.1. Loại thiết kể nghiên cứu……………………………………………………… 13
2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn cỡ mẫu………………………………………………. 13
2.3. CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU…………………………………………………. 14
2.3.1. Các biến số về đặc điểm dịch tễ học……………………………………… 14
2.3.2. Các biến số đặc điểm lâm sàng ……………………………………………. 14
2.3.3. Các biến số về đặc điểm cận lâm sàng ………………………………….. 142.3.4. Đánh giá và chẩn đoán trong mổ………………………………………….. 15
2.3.5. Theo dõi và điều trị sau mổ…………………………………………………. 16
2.4. PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ………………………………….. 17
2.5. SAI SỐ VÀ KHỐNG CHẾ ………………………………………………………. 17
2.6. XỬ LÝ SỐ LIỆU ……………………………………………………………………. 17
2.6.1. Thu thập số liệu ………………………………………………………………… 17
2.6.2. Phương pháp xử lý số liệu…………………………………………………… 18
2.7. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU………………………………………………………. 18
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ …………………………………………………………………. 19
3.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ …………………………………………………………….. 19
3.1.1. Tuổi ………………………………………………………………………………… 19
3.1.2. Tuổi thai ………………………………………………………………………….. 20
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ………………………………………………………… 20
3.2.1. Thời gian từ khi xuất hiện đau bụng đến khi được mổ …………….. 20
3.2.2. Triệu chứng cơ năng ………………………………………………………….. 21
3.2.3. Triệu chứng toàn thân ………………………………………………………… 22
3.2.4. Triệu chứng thực thể ………………………………………………………….. 23
3.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG ………………………………………………… 23
3.3.1. Xét nghiệm máu………………………………………………………………… 23
3.3.2. Siêu âm ổ bụng …………………………………………………………………. 24
3.4. CHẨN ĐOÁN TRONG MỔ…………………………………………………….. 24
3.4.1. Tình trạng ổ bụng………………………………………………………………. 24
3.4.2. Tình trạng ruột thừa …………………………………………………………… 25
3.4.3. Chẩn đoán trong mổ…………………………………………………………… 25
3.5. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ………………………………………………………. 26
3.5.1. Phương pháp phẫu thuật……………………………………………………… 26
3.5.2. Xử lý ổ bụng…………………………………………………………………….. 273.5.3. Thời gian phẫu thuật ………………………………………………………….. 27
3.5.4. Kết quả giải phẫu bệnh lý ruột thừa ……………………………………… 28
3.6. THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ NGOẠI SAU MỔ…………………………….. 28
3.6.1. Kháng sinh điều trị sau mổ………………………………………………….. 28
3.6.2. Thời gian điều trị kháng sinh sau mổ ……………………………………. 29
3.6.3. Thời gian dùng thuốc giảm co sau mổ…………………………………… 30
3.6.4. Thời gian phải dùng thuốc giảm đau sau mổ………………………….. 31
3.6.5. Thời gian có nhu động ruột trở lại………………………………………… 32
3.6.6. Thời gian rút ống dẫn lưu sau mổ…………………………………………. 33
3.6.7. Thời gian nằm viện sau mổ …………………………………………………. 33
3.6.8. Biến chứng sớm sau mổ……………………………………………………… 34
3.7. THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ SẢN KHOA SAU MỔ VRT………………. 36
3.7.1. Tỷ lệ các biến chứng sản khoa sau mổ mở và mổ nội soi cắt RT.. 36
3.7.2. Tỉ lệ sinh thường và sinh mổ sau mổ VRT…………………………….. 39
3.7.3. Tình trạng con sau đẻ của các bệnh nhân mổ cắt RT……………….. 39
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN……………………………………………………………….. 44
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU……………. 44
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ………………………………………………………… 46
4.2.1. Đặc điểm triệu chứng cơ năng……………………………………………… 46
4.2.2. Đặc điểm triệu chứng thực thể …………………………………………….. 48
4.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG ………………………………………………… 49
4.4. CHẨN ĐOÁN TRONG MỔ…………………………………………………….. 53
4.5. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ………………………………………………………. 54
4.5.1. Phương pháp phẫu thuật và tuổi thai …………………………………….. 54
4.6. THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ NGOẠI SAU MỔ…………………………….. 55
4.6.1. Đánh giá sử dụng thuốc kháng sinh sau mổ. ………………………….. 55
4.6.2. Đánh giá sử dụng thuốc giảm co sau mổ……………………………….. 564.6.3. Đánh giá sử dụng thuốc giảm đau sau mổ ……………………………… 57
4.6.4. Thời gian có nhu động ruột trở lại, thời gian rút ống dẫn lưu sau
mổ, thời gian nằm viện sau mổ ……………………………………………. 58
4.6.5. Biến chứng sớm sau mổ (biến chứng ngoại khoa)…………………… 60
4.7. THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ SẢN SAU MỔ…………………………………. 64
4.7.1. Đánh giá liên quan giữa biến chứng sản sau mổ cắt RT và cách
thức mổ……………………………………………………………………………. 64
4.7.2. Đánh giá mối liên quan giữa biến chứng sản sau mổ cắt RT và thời
gian đau đến khi mổ…………………………………………………………… 66
4.7.4. Đánh giá mối liên quan giữa biến chứng sản và biến chứng sớm sau
mổ cắt RT ở phụ nữ có thai…………………………………………………. 67
4.7.5. Đánh giá tỷ lệ sinh thường và sinh mổ của những thai phụ sau mổ
cắt ruột thừa……………………………………………………………………… 68
4.7.6. Đánh giá tình trạng con sau sinh của các bệnh nhân sau mổ VRT 68
4.7.7. Đánh giá so sánh các yếu tố liên quan giữa 2 nhóm không có biến
chứng sản và có biến chứng sản sau khi cắt RT ở PN có thai……. 69
KẾT LUẬN……………………………………………………………………………………. 74
KIẾN NGHỊ…………………………………………………………………………………… 76
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤCDANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Triệu chứng cơ năng…………………………………………………………… 21
Bảng 3.2. Đau bụng vùng thượng vị theo tuổi thai ………………………………… 21
Bảng 3.3. Đau khắp bụng và biến chứng viêm phúc mạc………………………… 22
Bảng 3.4. Triệu chứng toàn thân ………………………………………………………… 22
Bảng 3.5. Triệu chứng thực thể ………………………………………………………….. 23
Bảng 3.6. Số lượng bạch cầu và tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính……………. 23
Bảng 3.7. Hình ảnh siêu âm ổ bụng…………………………………………………….. 24
Bảng 3.8. Tình trạng ổ bụng………………………………………………………………. 24
Bảng 3.9. Tình trạng ruột thừa……………………………………………………………. 25
Bảng 3.10. Phương pháp phẫu thuật và tuổi thai……………………………………. 26
Bảng 3.11. Phương pháp xử lý ổ bụng…………………………………………………. 27
Bảng 3.12. Thời gian phẫu thuật và phương pháp mổ…………………………….. 27
Bảng 3.13. Kết quả giải phẫu bệnh lý ruột thừa…………………………………….. 28
Bảng 3.14. Thời gian điều trị kháng sinh sau mổ và phương pháp mổ………. 29
Bảng 3.15. Thời gian dùng thuốc giảm co sau mổ và phương pháp mổ …….. 30
Bảng 3.16. Thời gian phải dùng thuốc giảm đau sau mổ và phương pháp mổ …. 31
Bảng 3.17. Thời gian có nhu động ruột trở lại và phương pháp mổ ………….. 32
Bảng 3.18. Thời gian rút ống dẫn lưu sau mổ và phương pháp mổ …………… 33
Bảng 3.19. Thời gian nằm viện sau mổ và phương pháp mổ …………………… 33
Bảng 3.20. Biến chứng sớm sau mổ theo cách thức mổ………………………….. 34
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa thời gian đau đến khi mổ và biến chứng sớm
sau mổ …………………………………………………………………………. 35
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa tuổi thai theo siêu âm với biến chứng sớm .. 36
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa cách thức mổ và biến chứng sản khoa sau mổ…. 36Bảng 3.24. Mối liên quan giữa thời gian đau bụng đến khi mổ và biến chứng
sản khoa ………………………………………………………………………. 37
Bảng 3.25. Mối liên quan giữa biến chứng sớm và BC sản sau mổ cắt RT… 38
Bảng 3.26. Tỉ lệ sinh thường và sinh mổ của bệnh nhân sau mổ VRT………. 39
Bảng 3.27. Tình trạng con của các bệnh nhân mổ VRT …………………………. 39
Bảng 3.28. Tỷ lệ sống, tử vong của của 20 em bé đẻ non ……………………….. 40
Bảng 3.29. So sánh đặc điểm đối tượng nghiên cứu giữa nhóm có biến chứng
sản và không biến chứng sản trên thai phụ sau mổ cắt RT ……. 40
Bảng 3.30. So sánh đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giữa nhóm có biến
chứng sản và không biến chứng sản trên thai phụ sau mổ cắt RT . 41
Bảng 3.31. So sánh cách xử trí giữa nhóm có biến chứng sản và không biến
chứng sản trên thai phụ sau mổ cắt ruột thừa ……………………… 42
Bảng 3.32. So sánh tình trạng con sau sinh giữa nhóm có biến chứng sản khoa
và không biến chứng sản khoa trên thai phụ sau mổ cắt ruột thừa 43DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi…………………………………………….. 19
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi thai………………………………………. 20
Biểu đồ 3.3. Thời gian đau đến khi mổ………………………………………………… 20
Biểu đồ 3.4. Chẩn đoán trong mổ ……………………………………………………….. 25
Biểu đồ 3.5. Kháng sinh điều trị sau mổ………………………………………………. 2