NỒNG ĐỘ TROPONIN I VÀ NT-proBNP Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG VÀNH CẤP TẠI KHOA TIM MẠCH BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ NỒNG ĐỘ TROPONIN I VÀ NT-proBNP Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG VÀNH CẤP TẠI KHOA TIM MẠCH BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN.Hiện nay bệnh tim mạch là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở các nước phát triển. Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới bệnh tim mạch gây ra 12 triệu ca tử vong mỗi năm trên toàn thế giới.Tại các nước đang phát triển bệnh lý tim mạch cũng là một trong các nguyên nhân gây tử vong hàng đầu. Nguy cơ mắc bệnh động mạch vành trên lâm sàng cao hơn 20% ở người trên 60 tuổi. Thống kê của các nước châu cho thấy tỷ lệ tử vong trong bệnh viện từ 6 đến 14% và tử vong sau 6 tháng khoảng 12% ở một số đối tượng dù đã được can thiệp mạch vành và dùng thuốc dự phòng [68]. Tại Việt Nam, số bệnh nhân nhồi máu cơ tim ngày càng có xu hướng gia tăng tỷ lệ nhồi máu cơ tim cấp tại Viện Tim mạch tăng từ 2% (năm 2001) tới 7% (năm 2007) [13].

Đánh giá lâm sàng một bệnh nhân nghi ngờ có hội chứng mạch vành cấp thường bị hạn chế khi triệu chứng không điển hình, điện tim lúc ban đầu thường cũng không giúp ích cho chẩn đoán do độ nhạy thấp (35-50%) [2], [6], [13]. Các dấu ấn tim là xét nghiệm thường được sử dụng nhất hiện nay để nhận diện bệnh nhân nghi ngờ có hội chứng mạch vành cấp, đặc biệt giúp chẩn đoán phân biệt các trường hợp bệnh nhân khó giữa bệnh lý đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không ST chênh lên [25].Trong những năm qua, Tổ chức Y tế Thế giới, Hội tim mạch Hoa Kỳ, Hội tim mạch Châu Âu…đưa ra nhiềuxét nghiệm giúp chẩn đoán và điều trị nhồi máu cơ tim cấpnhư các enzyme AST, CK, CK-MB và Myoglobin…và gần đây nhất là các Troponin và Albumin bị biến đổi do thiếu máu cục bộ… Đặc biệt Troponin I và Troponin T đặc hiệu và nhạy cảm với cơ tim, mức độ tăng của Troponin I cao hơn nhiều so với mức độ tăng của các men tim kinh điển [14], [15], [17],…Troponin I có giá trị trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim giai đoạn sớm tương đương CKMB, trong giai đoạn muộn tương đương LDH, nhưng độ nhạy và độ đặc hiệu của
Troponin I cao hơn hẳn so với CKMB và LDH [3], [5], [7], [10], [13], [64]. Do đó, Troponin I là dấu ấn quan trọng có ích trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp.2 BNP là một loại protein trong máu không có giá trị trong chẩn đoán hội chứng vành cấp nhưng lại có giá trị tiên lượng. Mặc dù, rối loạn chức năng tâm thu cấp tính và suy tim là yếu tố quan trọng gây phóng thích nồng độ NTproBNP huyết tương ở bệnh nhân bệnh động mạch vành, nhưng tình trạng giãn tâm thất bất thường trong giai đoạn sớm của thiếu máu cơ tim xuất hiện trước khi thay đổi điện tim và đau thắt ngực cũng có thể gây phóng thích nồng độ NT-proBNP huyết tương [19], [22], [31], [49], [73]. Do đó BNP và NT-proBNP được sử dụng rộng rãi như công cụ lâm sàng để chẩn đoán suy tim cấp do nhồi máu cơ tim gây ra cũng như tiên lượng khả năng suy tim sau nhồi máu cơ tim [18]. Nhóm nghiên cứu TIMI đã thực hiện vài nghiên cứu cho thấy nồng độ BNP giúp tiên đoán tử vong tim mạch độc lập và các biến cố tim mạch nặng khác của hội chứng mạch vành cấp [14], [17], [22], [50], [51], [73]. Tỷ lệ tử vong gần như tăng gấp đôi khi cả TnI và BNP đều tăng. Đặc biệt bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp nếu không tiên lượng được tình trạng bệnh sẽ gây nguy hiểm tính mạng bệnh nhân. Vì vậy xét nghiệm Troponin I và NT-ProBNP là xét nghiệm cần thiết trong chẩn đoán cũng như tiên lượng bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp.
Tại BVTƯTN hàng năm có rất nhiều bệnh nhân nhập viện vì hội chứng mạch vành cấp, việc đánh giá và tiên lượng bệnh nhân chủ yếu dựa vào các thang điểm TIMI, GRACE hay phân độ KILLIP, dựa vào các thang điểm này rất phức tạp và khó khăn cho các bác sỹ lâm sàng. Vì vậy để có thêm hiểu biết về bệnh trên cơ sở đó xem xét ứng dụng các xét nghiệm Troponin I và NTproBNP để có thêm công cụ trong việc đánh giá và tiên lượng các bệnh nhân hội chứng vành cấp được kịp thời chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với hai
mục tiêu:
1. Xác định sự thay đổi nồng độ Troponin I và NT-ProBNP trong huyết tương bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp.
2. Phân tích mối liên quan giữa nồng độ Troponin I và NT-ProBNP với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp

MỤC LỤC NỒNG ĐỘ TROPONIN I VÀ NT-proBNP Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG VÀNH CẤP TẠI KHOA TIM MẠCH BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………… 1
Chương 1: TỔNG QUAN………………………………………………………………….. 3
1.1. Định nghĩa hội chứng vành cấp ……………………………………………………… 3
1.2. Sinh lý bệnh hội chứng vành cấp ……………………………………………………. 4
1.3. Tổn thương giải phẫu bệnh hệ động mạch vành……………………………….. 5
1.4. Siêu âm Doppler màu tim ……………………………………………………………… 7
1.5. Các marker sinh học trong huyết tương bệnh nhân …………………………… 9
1.6. Đánh giá bất thường về hệ động mạch vành…………………………………….. 9
1.7. Giá trị của Troponin trong chẩn đoán và tiên lượng NMCT ………………. 11
1.8. Giá trị của NT-proBNP trong đánh giá tiên lượng bệnh nhân hội chứng
vành cấp…………………………………………………………………………………………….. 16
1.9. Các tiêu chí đánh giá …………………………………………………………………….. 23
1.10. Một số nghiên cứu về giá trị của Troponin và NT-proBNP ……………… 25
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………. 30
2.1. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………. 30
2.2. Thời gian và địa điểm……………………………………………………………………. 31
2.3. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………………….. 31
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu chính………………………………………………………… 32
2.5. Phương pháp thu thập số liệu…………………………………………………………. 33
2.6. Các bước thu thập số liệu………………………………………………………………. 39
2.7. Phương tiện nghiên cứu ………………………………………………………………… 41
2.8. Xử lý số liệu ………………………………………………………………………………… 42
2.9. Đạo đức nghiên cứu ……………………………………………………………………… 42
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………….. 43
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ……………………………………………………… 43
3.2. Sự thay đổi nồng độ Troponin I và NT-proBNP huyết tương ở bệnh nhân
hội chứng vành cấp …………………………………………………………………………….. 47
3.3. Mối liên quan giữa nồng độ Troponin I và NT-proBNP với đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân HCVC ……………………………………………… 53
Chương 4: BÀN LUẬN……………………………………………………………………… 61
4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu …………………………….. 61iv
4.2. Sự thay đổi nồng độ Troponin I và NT-probnp ở bệnh nhân hội chứng vành
cấp…………………………………………………………………………………………………….. 63
4.3. Mối liên quan giữa nồng độ Troponin I và NT-proBNP với đặc điểm lâm
sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân hội chứng vành cấp ………………………… 69
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………. 76
KHUYẾN NGHỊ
TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Phân độ Killip……………………………………………………………………….. 22
Bảng 1.2: Các yếu tố đánh giá bệnh nhân STEMI trong thang điểm TIMI …. 23
Bảng 1.3: Liên quan điểm TIMI và tỷ lệ các biến cố chính (tử vong, NMCT,
tái can thiệp mạch) ……………………………………………………………………………….. 24
Bảng 1.4: Cách cho điểm theo thang điểm GRACE………………………………….. 25
Bảng 1.5: Tử vong trong bệnh viện và sau 6 tháng tùy theo điểm GRACE …. 25
Bảng 2.1: Định nghĩa và phân độ tăng huyết áp ……………………………………….. 34
Bảng 2.2: Tiêu chuẩn xác định rối loạn chuyển hóa lipid trong máu theo
ESC/ESH 2013…………………………………………………………………………………….. 34
Bảng 2.3: Tiêu chuẩn về phân độ cơn đau thắt ngực theo hội tim mạch Canada
(CCS)………………………………………………………………………………………………….. 35
Bảng 2.4: Tiêu chuẩn về phân số tống máu tâm thu thất trái (EF) theo
ACC/AHA 2013…………………………………………………………………………………… 36
Bảng 2.5: Tính thang điểm TIMI cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp………… 38
Bảng 2.6: Tiêu chuẩn về phân loại độ Kilip ở bệnh nhân HCMVC…………….. 39
Bảng 3.1: Phân bố về tuổi, giới và nghề nghiệp ở bệnh nhân hội chứng vành cấp….43
Bảng 3.2: Các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân hội chứng vành cấp…………………. 44
Bảng 3.3: Mức độ đau ngực theo CCS khi nhập viện………………………………… 44
Bảng 3.4: Phân độ suy tim theo Killip khi nhập viện ở bệnh nhân nhồi máu cơ
tim cấp có ST chênh……………………………………………………………………………… 45
Bảng 3.5: Đặc điểm về nhịp tim và huyết áp ở bệnh nhân hội chứng vành cấp
…………………………………………………………………………………………………………… 45
Bảng 3.6: Phân suất tống máu thất trái và rối loạn vận động vùng ……………… 46
Bảng 3.7: Đặc điểm về tình trạng của bệnh nhân khi ra viện ……………………… 46ix
Bảng 3.8: Trung bình nồng độ Troponin I và NT-proBNP lúc nhập viện…….. 47
Bảng 3.9: Nồng độ troponin I (ng/ml) và NT-proBNP (pg/ml) theo thể bệnh
của hội chứng mạch vành cấp ………………………………………………………………… 47
Bảng 3.10: Tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ Troponin I (ng/ml) và NT-proBNP
(pg/ml) thay đổi theo thể bệnh hội chứng vành cấp…………………………………… 48
Bảng 3.11: Sự thay đổi nồng độ Troponin I (ng/ml) và NT-proBNP (pg/ml)
theo giới………………………………………………………………………………………………. 48
Bảng 3.12: Tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ Troponin I (ng/ml) và NT-proBNP
(pg/ml) thay đổi theo giới …………………………………………………………………………….. 49
Bảng 3.13: Sự thay đổi nồng độ Troponin I (ng/ml) và NT-proBNP (pg/ml)
theo nhóm tuổi……………………………………………………………………………………… 49
Bảng 3.14: Tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ Troponin I (ng/ml) và NT-proBNP
(pg/ml) thay đổi theo nhóm tuổi……………………………………………………………… 50
Bảng 3.15: Sự thay đổi nồng độ Troponin I (ng/ml) theo thời gian đến viện của
bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp ………………………………………………………. 50
Bảng 3.16. Sự thay đổi nồng độ NT-proBNP (pg/ml) theo thời gian đến viện ở
bệnh nhân HCVC …………………………………………………………………………………. 51
Bảng 3.17: Tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ Troponin I và NT-proBNP tăng theo
thời gian đến viện ở bệnh nhân HCMVC ………………………………………………… 52
Bảng 3.18:Trung bình nồng độ NT-proBNP (pg/ml) và Troponin I (ng/ml) lúc
nhập viện của các bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp với phân độ Killip ………… 53
Bảng 3.19: Trung bình nồng độ NT-proBNP theo mức độ suy tim NYHA….. 53
Bảng 3.20: Trung bình nồng độ NT-proBNP (pg/ml) lúc nhập viện và rối loạn
nhịp tim ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp ………………………………………. 54x
Bảng 3.21: Trung bình nồng độ NT-proBNP (pg/ml) lúc nhập viện và phân
suất tống máu thất trái …………………………………………………………………………… 54
Bảng 3.22: Trung bình nồng độ NT-proBNP (pg/ml) và rối loạn vận động vùng
trong hội chứng mạch vành cấp ……………………………………………………………… 55
Bảng 3.23: Trung bình nồng độ NT-proBNP (pg/ml) và số nhánh tổn thương
của động mạch vành……………………………………………………………………………… 55
Bảng 3.24: Trung bình nồng độ NT-proBNP (pg/ml) và mức độ tổn thương
động mạch vành …………………………………………………………………………………… 56
Bảng 3.25: Trung bình nồng độ NT-proBNP (pg/ml) lúc nhập viện và thang
điểm nguy cơ TIMI ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên………………… 56
Bảng 3.26: Trung bình nồng độ NT-proBNP (pg/ml) lúc nhập viện và thang
điểm nguy cơ TIMI ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp ST không chênh. 57
Bảng 3.27: Trung bình nồng độ Troponin I theo phân suất tống máu thất trái….. 58
Bảng3.28: Trung bình nồng độ Troponin I (ng/ml) với rối loạn vận động vùng
…………………………………………………………………………………………………………… 58
Bảng 3.29: Trung bình nồng độ Troponin I và số lượng nhánh động mạch vành
tổn thương…………………………………………………………………………………………………… 59
Bảng 3.30: Trung bình nồng độ Troponin I (ng/ml) và mức độ tổn thương ĐMV
………………………………………………………………………………………………………………..59
Bảng 3.31: Trung bình nồng độ Troponin I (ng/ml) và NT-proBNP (pg/ml) với
tình trạng bệnh nhân khi ra viện……………………………………………………………… 

NỒNG ĐỘ TROPONIN I VÀ NT-proBNP Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG VÀNH CẤP TẠI KHOA TIM MẠCH BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN