NT-PROBNP VÀ TROPONIN I Ở BỆNH NHI SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NT-PROBNP VÀ TROPONIN I Ở BỆNH NHI SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE.Sốt xuất huyết dengue (SXHD) là bệnh do siêu vi truyền qua muỗi, lây lan rộng khắp trên thế giới, với khoảng 3,9 tỉ người ở 129 quốc gia sống trong vùng dịch tễ,1 khiến khoảng 50 triệu người mắc hàng năm.2 Năm 2022, Việt Nam ghi nhận 367.729 ca nhiễm siêu vi dengue (DENV), trong đó có 140 trường hợp tử vong, tăng gấp 5 lần so với năm 2021.3 DENV có 4 type huyết thanh (1-4) với các genotype khác nhau. Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization – WHO) phân loại bệnh nhân nhiễm DENV thành: dengue có hoặc không có dấu hiệu cảnh báo và dengue nặng với thất thoát huyết tương nặng, xuất huyết nặng hoặc suy tạng.2 Trẻ em có nguy cơ nhiễm DENV nặng và tử vong cao hơn người lớn với tử vong chủ yếu do sốc và tổn thương cơ quan.4 Tỉ lệ tử vong do sốc cao hơn gấp 50 lần so với không sốc. Tuy nhiên, nếu được nhận biết và điều trị kịp thời, tỉ lệ tử vong do dengue nặng có thể giảm từ hơn 20% xuống dưới 1%.5 Các yếu tố liên quan đến nhiễm DENV nặng gồm chủng siêu vi, tình trạng miễn dịch, cơ địa gen và các yếu tố khác như tuổi, giới, bệnh nền.6 Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu, tiên lượng và dự đoán tình trạng nặng vẫn là thách thức, do đó nghiên cứu về các yếu tố tiên lượng là cần thiết để cải thiện quản lý bệnh và giảm tử vong.

Nguyên nhân tử vong ở các bệnh nhi SXHD liên quan chủ yếu đến sốc kéo dài, tổn thương đa cơ quan.4 Hiện nay, điều trị sốc SXHD chủ yếu là bồi hoàn thể tích tuần hoàn cho các trường hợp thất thoát huyết tương nặng và lượng dịch truyền trung bình cho các trường hợp sốc SXHD nặng lên đến 200-300 ml/kg.7 Đồng thời, việc điều trị bồi hoàn thể tích tuần hoàn ở các bệnh nhân sốc SXHD chủ yếu dựa vào mạch, huyết áp, dung tích hồng cầu; tuy nhiên việc ước đoán lượng dịch thất thoát là tương đối, dẫn đến đôi khi truyền dịch quá mức cho bệnh nhân, đặc biệt các trường hợp có tổn thương tim. Các nghiên cứu trước đây cho thấy khi lượng dịch truyền chống sốc cho bệnh nhân sốc SXHD nhiều hơn thì tỉ lệ suy hô hấp, thở máy và tử vong cao hơn nhưng các dấu hiệu lâm sàng là không đủ để tiên lượng cho các trường hợp suy hô hấp và tử vong.7,8 Do đó, cần một chỉ điểm sinh học nhạy hơn để phát hiện sớm các trường hợp suy hô hấp và tử vong.

N-Terminal – Pro – Brain-Type – Natriuretic Peptide (NT-proBNP) là một sản phẩm của hormon lợi niệu được phát hiện từ lâu, là chỉ điểm sinh học quan trọng trong chẩn đoán, theo dõi điều trị suy tim và quá tải dịch.9 NT-proBNP được sản xuất khi có tình trạng quá tải dịch làm căng thành tim hoặc thiếu oxy tế bào cơ tim.10,11 Bên cạnh đó, troponin I là một chỉ điểm sinh học nhạy để đánh giá tổn thương tim, nó được sản sinh khi tế bào cơ tim bị tổn thương.12,13 Theo Sandeep M và cộng sự14, có khoảng 24% bệnh nhân nhiễm DENV có tổn thương tim; ngoài ra trẻ em nhiễm DENV có nguy cơ tổn thương tim cao hơn so với người lớn và các bệnh nhân có tổn thương có nguy cơ tử vong cao hơn.15 Câu hỏi nghiên cứu là liệu nồng độ NT-proBNP và troponin I có giúp tiên lượng tình trạng suy hô hấp phải thở máy hoặc tử vong ở bệnh nhi bị sốc SXHD? Giả thuyết nghiên cứu là nồng độ NT-proBNP, troponin I máu có thể giúp tiên lượng tình trạng suy hô hấp phải thở máy hoặc tử vong ở bệnh nhân sốc SXHD. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm xác định nồng độ NTproBNP và troponin I ở bệnh nhân sốc SXHD và vai trò của chúng trong tiên lượng bệnh nhân SXHD. Đề tài này nghiên cứu trên bệnh nhi sốc SXHD tại khoa Hồi sức Tích cực – Chống độc (HSTC-CĐ) Bệnh viện (BV) Nhi Đồng 1 trong thời gian từ ngày 01/01/2021 đến 31/12/2022, nhằm thực hiện các mục tiêu sau:

1. Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị và kết quả điều trị ở trẻ sốc SXHD.

2. Xác định giá trị và điểm cắt của NT-proBNP, troponin I trong tiên lượng trẻ sốc SXHD nặng cần thở máy.

3. Xác định các yếu tố liên quan đến tử vong ở trẻ sốc SXHD

MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC …………………………………………………………………………………………………… i
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ……………………………………………………………… ii
DANH MỤC CÁC BẢNG …………………………………………………………………………… iv
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ……………………………………………………………………….. v
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ……………………………………………………………… 3
1.1. Một số vấn đề về bệnh sốt xuất huyết dengue ……………………………………………. 3
1.2. Troponin I ở bệnh nhân nhiễm DENV ……………………………………………………. 19
1.3. NT-proBNP ở bệnh nhân nhiễm DENV………………………………………………….. 23
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………………… 29
2.1. Thiết kế nghiên cứu ……………………………………………………………………………… 29
2.2. Đối tượng nghiên cứu …………………………………………………………………………… 29
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ………………………………………………………….. 29
2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu ………………………………………………………………………… 29
2.5. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc………………………………………………. 30
2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu………………………………….. 39
2.7. Quy trình nghiên cứu ……………………………………………………………………………. 40
2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu ………………………………………………………………. 42
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu……………………………………………………………………… 43
Chương 3. KẾT QUẢ …………………………………………………………………………………. 44
3.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị……………………………………. 45
3.2. Đặc điểm NT-proBNP và troponin I trong nghiên cứu ……………………………… 59
3.3. Tỉ lệ tử vong và các yếu tố liên quan ………………………………………………………. 65
Chương 4. BÀN LUẬN………………………………………………………………………………. 70
4.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị……………………………………. 70
4.2. Đặc điểm NT-proBNP và troponin I trong nghiên cứu ……………………………… 93
4.3. Tỉ lệ tử vong và các yếu tố liên quan …………………………………………………….. 105
KẾT LUẬN……………………………………………………………………………………………… 116
KIẾN NGHỊ…………………………………………………………………………………………….. 117
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC BẢNG
STT Tên bảng Trang
Bảng 2.1. Định nghĩa các biến số …………………………………………………………………..30
Bảng 2.2. Phân độ dinh dưỡng dựa vào BMI theo tuổi ……………………………………..36
Bảng 2.3. Ngưỡng mạch nhanh, hạ huyết áp tâm thu………………………………………..37
Bảng 2.4. Ngưỡng thở nhanh theo Tổ chức Y tế Thế giới …………………………………37
Bảng 2.5. Ngưỡng nhịp tim, huyết áp tâm thu và SIPA …………………………………….37
Bảng 3.1. Phân bố địa chỉ của dân số nghiên cứu……………………………………………..46
Bảng 3.2. Phân bố lý do nhập viện …………………………………………………………………46
Bảng 3.3. Triệu chứng lâm sàng chẩn đoán SXHD…………………………………………..48
Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng chung …………………………………………………………..49
Bảng 3.5. Kết quả xét nghiệm sinh hóa lúc nhập viện……………………………………….50
Bảng 3.6. Kết quả xét nghiệm huyết học lúc nhập viện …………………………………….53
Bảng 3.7. Thời gian hỗ trợ hô hấp theo từng loại……………………………………………..54
Bảng 3.8. Thông số thở máy của dân số nghiên cứu …………………………………………54
Bảng 3.9. Dịch chống sốc của dân số nghiên cứu …………………………………………….55
Bảng 3.10. Truyền máu và các chế phẩm ………………………………………………………..55
Bảng 3.11. Sử dụng thuốc vận mạch và tăng co bóp cơ tim……………………………….57
Bảng 3.12. So sánh theo mức độ sốc ………………………………………………………………60
Bảng 3.13. Ngưỡng NT-proBNP và troponin I tiên lượng thở máy…………………….61
Bảng 3.14. So sánh giữa nhóm có và không tăng NT-proBNP …………………………..64
Bảng 3.15. Sử dụng vận mạch trong nhóm tử vong ………………………………………….65
Bảng 3.16. So sánh lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị theo kết cục ………………………66
Bảng 3.17. Ngưỡng NT-proBNP trong tiên lượng tử vong………………………………..67
Bảng 3.18. Các yếu tố nguy cơ tử vong trong phân tích đơn biến……………………….68
Bảng 3.19. Các yếu tố nguy cơ tử vong trong phân tích đa biến…………………………68- v –
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
STT Tên biểu đồ Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi của dân số nghiên cứu……………………………………………..45
Biểu đồ 3.2. Phân bố ngày bệnh khi vào sốc ……………………………………………………47
Biểu đồ 3.3. Phân bố BMI …………………………………………………………………………….47
Biểu đồ 3.4. Diễn tiến của men gan………………………………………………………………..51
Biểu đồ 3.5. Diễn tiến của albumin ………………………………………………………………..51
Biểu đồ 3.6. Diễn tiến của lactate …………………………………………………………………..52
Biểu đồ 3.7. Diễn tiến dung tích hồng cầu……………………………………………………….52
Biểu đồ 3.8. So sánh tốc độ truyền dịch giữa hai nhóm …………………………………….56
Biểu đồ 3.9. So sánh thời gian điều trị của hai nhóm ………………………………………..58
Biểu đồ 3.10. Nồng độ NT-proBNP trong nghiên cứu………………………………………59
Biểu đồ 3.11. Nồng độ troponin I trong nghiên cứu………………………………………….59
Biểu đồ 3.12. Nồng độ NT-proBNP và troponin I với nguy cơ thở máy ……………..61
Biểu đồ 3.13. Nguy cơ thở máy trong nhóm sốc sớm ……………………………………….62
Biểu đồ 3.14. Nguy cơ thở máy trong nhóm thừa cân béo phì……………………………62
Biểu đồ 3.15. Nồng độ NT-proBNP lần 1 và ngưỡng dịch nguy cơ quá tải………….63
Biểu đồ 3.16. Nồng độ NT-proBNP, troponin I và nguy cơ tử vong …………………..67
Biểu đồ 3.17. Khác biệt tử vong giữa 2 nhóm có và không tăng NT-proBNP………69- vi –
DANH MỤC HÌNH – LƯU ĐỒ
STT Tên hình – lưu đồ Trang
Hình 1.1. Cơ chế bệnh sinh của bệnh SXHD …………………………………………………….6
Hình 1.2. Diễn tiến tự nhiên của bệnh nhân bị sốc SXHD …………………………………..9
Hình 1.3. Nồng độ troponin tim trong các bệnh lý ……………………………………………21
Lưu đồ 2.1. Lưu đồ nghiên cứu ……………………………………………………………………..41
Lưu đồ 3.1. Lưu đồ theo dõi trong nghiên cứu…………………………………………………44
Lưu đồ 3.2. Lưu đồ hỗ trợ hô hấp trong nghiên cứu………………………………………….5