Nút thông động mạch cảnh xoang hang

Luận án Nút thông động mạch cảnh xoang hang.Thông động mạch cảnh xoang hang (§MCXH) là một bệnh lý khá thường gặp ở các nước đang phát triển, nơi có nhiều tai nạn giao thông với tốc độ thấp. Bệnh gây ra các triệu chứng kinh điển như ï tai, lồi mắt, cương tô kết mạc, ảnh hưởng nghiêm trọng tới cuộc sống của người bệnh, đòi hỏi biện pháp điều trị triệt để, an toàn.

Có giai đoạn trong quá khứ phẫu thuật được coi là phương pháp duy nhất dùng để điều trị thông §MCXH. Các kỹ thuật ngoại khoa được dùng trong bệnh lý này có những chi tiết khác nhau nhưng đa phần đều dựa trên nguyên tắc: ngăn chặn luồng thông bằng thắt động mạch hoặc dùng các miếng cơ tự thân của bệnh nhân thả theo dòng máu với hy vọng lấp kín miệng thông giữa động mạch cảnh và xoang tĩnh mạch hang. Các kỹ thuật này bộc lộ nhiều nhược điểm như: tính may rủi của cuộc phẫu thuật cao, có khả năng gây các biến chứng thần kinh thậm chí tử vong…, tư lệ thành công hạn chế [16, 35
Các phương pháp thắt động mạch cảnh không đem lại kết quả triệt để, các triệu chứng của thông §MCXH quay lại như cũ khi dòng tuần hoàn phụ (qua các vòng nối) được tái lập với lưu lượng lớn
Từ những năm 1970, các kỹ thuật điện quang can thiệp đã đem lại các bước thay đổi quan trọng trong điều trị thông §MCXH và nhờ vậy đã thay đổi tiên lượng của bệnh lý này
ở Việt Nam, trước năm 199 , phương pháp điều trị duy nhất đối với các thông §MCXH lưu lượng lớn là phẫu thuật. Cũng như các tác giả khác trên thế giới, ở Việt am các phương pháp phẫu thuật này cũng gặp phải những biến chứng do ạn chế của bản thân phương phá : khả năng thành công không cao, có khả năng gây các biến chứng nặng nề..
Từ tháng 11 năm 1999, các kỹ thuật nút mạch qua đường điện quang can thiệp đã được triển khai ở Việt Nam trong điều trị thông §MCX . ặc dù vật liệu nút ban đầu còn nhiều hạn chế nhưng các kết quả ban đầu tỏ ra đầy khích lệ: tư lệ thành công cao, không có biến chứng nặn , loại trừ yếu tố may rủi trong thủ thuật..
Kỹ thuật này được phát triển nhanh chóng ở bệnh viện Bạch mai, hiện nay đã được áp dụng ở một số bệnh viện lớn có can thiệp mạch máu: trường Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, Quân Y viện 108, bệnh viện 115, bệnh viện Pháp Việt Hà nộ … Ngoài vật liệu là bóng tách rời, vòng cuộn kim loại đã được đưa vào sử dụng.
Việc tìm hiểu giá trị của phương pháp này là một nhu cầu cần thiết, vì vậy chúng tôi t ực hiện đề tài này với mục đíc
1. Đánh giá giá trị của các phương pháp điện quang can thiệp trong điều trị t ông động mạch cảnh – xoang han
2. Xác định chỉ định điều trị các thể thông động mạch cảnh – xoang han

Mục lục

trang phụ bìa
lời cam đoan 1
mục lục 2
danh mục từ viết tắt 4
Danh mục hình, bảng, biểu đồ 5
Đặt vấn đề 8
Chương 1: Tổng quan tài liệu 10
1.1. Giải phẫu phức hợp xoang hang và động mạch cảnh vùng xoang hang 10
1.1.1. Phôi thai xoang tĩnh mạch hang [27] 10
1.1.2. Giải phẫu XTMH ở người trưởng thành [1-3, 50, 54, 78, 79, 81, 86, 88, 89] 15
1.1.3. Các nhánh liên quan và vòng nối của xoang hang 21
1.1.4. ứng dụng giải phẫu trong lâm sàng: Các đường vào xoang hang để can thiệp nội mạch [5, 6, 10, 11, 21, 22, 32, 33, 55, 56, 66] 22
1.2. Thay đổi giải phẫu và huyết động khi có thông động mạch cảnh – xoang hang 25
1.3. Chẩn đoán thông động mạch cảnh xoang hang 27
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng 27
1.3.2. Các thăm dò hình thái và huyết động chẩn đoán 29
1.3.2.1. Siêu âm Doppler 29
1.3.2.2. Chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ 32
1.3.2.3. Chụp mạch chọn lọc theo phương pháp Seldinger 34
1.3.3. Chẩn đoán phân biệt 37
1.4. Điều trị thông động mạch cảnh xoang hang 39
1.4.1. Lịch sử các phương pháp điều trị thông §MCXH 39
1.4.1.1. Các phương pháp ngoại khoa 39
1.4.1.2. Các phương pháp nút mạch 42
1.4.2. Các phương pháp nút mạch hiện nay 44
1.4.2.1. Nút mạch bằng bóng tách rời 44
1.4.2.2. Nút mạch bằng cuộn kim loại (coil) [11, 85, 87] 45
1.4.2.3. Nút bằng các vật liệu khác [33, 47, 55] 45
1.4.2.4. Kết quả và biến chứng 45
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 47
2.1. Đối tượng nghiên cứu 47
2.2. Phương pháp nghiên cứu 48
2.2.1. Nghiên cứu mô tả về mẫu 48
2.2.2. Qui trình kỹ thuật 50
2.2.3. Đánh giá kết quả trong thủ thuật 59
2.2.4. Xử lý số liệu 61
Chương 3: Kết quả 62
3.1. Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu 62
3.2. Kết quả điều trị và biến chứng 70
3.3. Kỹ thuật và vật liệu nút mạch 73
Chương 4: Bàn luận 79
4.1. Nhận xét chung về mẫu nghiên cứu 79
4.2. Kết quả của điều trị bằng phương pháp điện quang can thiệp 86
4.2.1. Kết quả điều trị 86
4.2.2. Biến chứng 91
4.2.3. Kỹ thuật và vật liệu sử dụng 95
4.4. Phác đồ điều trị 99
Kết luận 105
Danh mục các công trình đã công bố 107
tài liệu tham khảo 107

Danh mục hình, bảng, biểu đồ

Hình 1.1: Hình vi thể lớp cắt ngang qua cÂu trúc khoang cạnh tuyến yên ở thai 15 tuần 12
Hình 1.2: Hình vi thể lớp cắt ngang qua tuyến yên ở thai 29 tuần 13
Hình 1..3: Hình vi thể phóng to lớp cắt ngang qua cÂu trúc khoang cạnh tuyến yên ở thai 29 tuần 13
Hình 1.4: Sự hợp lưu của các nhánh tĩnh mạch 14
Hình 1.5: Hình sơ đồ thành bên của khoang cạnh yên 14
Hình 1.6: Thiết đồ cắt ngang qua xoang hang 17
Hình 1.7: Phân đoạn động mạch cảnh theo tác giả Ziyal 20
Hình 1.8: Sơ đồ dẫn lưu tĩnh mạch vùng xoang hang 25
Hình 1.9: Thông động mạch cảnh xoang hang và thông động tĩnh mạch màng cứng vùng xoang hang 25
Hình 1.10: Các dấu hiệu lâm sàng của thông §MCXH 28
Hình 1.11: Các dấu hiệu siêu âm Doppler của thông §MCXH 29
Hình 1.12: Các dấu hiệu CLVT trong thông §MCXH 33
Hình 1.13: Các cách thức thắt động mạch 40
Hình 1.14: Phương pháp nút thông §MCXH bằng bóng cố định của Serbinenko 42
Hình 2.1: Phân loại lưu lượng thông trên phim chụp mạch 50
Hình 2.2: Phân loại mức độ dãn tĩnh mạch hang 50
Hình 2.3: Các bước gắn bóng lên microcatheter trước khi đẩy vào ống dẫn để đưa lên vùng xoang hang 53
Hình 2.4: ống thông nhỏ (microcatheter) mang bóng tách rời 54
Hình 2.5: Hình ảnh trước và sau nút mạch 59
Hình 3.1: Giả phình động mạch vào xoang b­ím, nút động mạch cảnh 70
Hình 3.2: Kết quả nút mạch tốt, hết thông, bảo tồn lòng động mạch cảnh 70
Hình 3.3: Kết quả nút mạch hết thông, phải nút động mạch cảnh 71
Hình 3.4: Kết quả nút mạch còn thông, lưu lượng thấp 71
Hình 3.5: Kết quả thất bại, còn luồng thông lưu lượng lớn và vừa 72
Hình 4.1: Vị trí xuất phát của động mạch mắt 88
Hình 4.2: Tưới máu bê khi nút động mạch cảnh trong và khi luồng thông rất lớn 90
Hình 4.3: Bóng xẹp theo thời gian 92
Hình 4.4: Phân biệt xoang hang dãn và hình giả xoang hang dãn 101
Hình 4.5: Giả phình vào xoang b­ím, nút phối hợp bóng và cuộn kim loại 103

BiÒu đồ 3.1: Phân bố tuổi của các bệnh nhân trong nghiên cứu 62
Biểu đồ 3.2: Phân bố giới của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu 63
Biểu đồ 3.3: Kết quả nút mạch khi chụp kiểm tra cuối thủ thuật 72
Biểu đồ 3.4: Vật liệu nút mạch 74

Bảng 3.1: Số bệnh nhân theo phân bố tuổi 63
Bảng 3.2: Nguyên nhân 64
Bảng 3.3: Các dấu hiệu lâm sàng 64
Bảng 3.4: Hình thái tổn thương theo lưu lượng (trước nút mạch lần 1) 65
Bảng 3.5: Hình thái tổn thương theo lưu lượng (trước nút mạch lần sau) 66
Bảng 3.6: Mức độ dãn xoang tĩnh mạch hang 66
Bảng 3.7: Mối liên quan giữa mức độ dãn XTMH và lưu lượng thông 67
Bảng 3.8: Tương quan giữa lưu lượng thông với mức dãn XTMH lớn và ít hơn 67
Bảng 3.9: Tương quan giữa lưu lượng thông với mức dãn XTMH lớn và vừa 68
Bảng 3.10: Tương quan giữa lưu lượng thông với dãn XTMH mức nhiều và nhẹ 68
Bảng 3.11: Tương quan giữa lưu lượng thông với mức dãn XTMH vừa và ít 69
Bảng 3.12:Tổn thương phối hợp 69
Bảng 3.13: Các biến chứng 72
Bảng 3.14: Tư lệ tái phát và phải nút lại các lần sau 73
Bảng 3.15: Số bệnh nhân và số lần nút mạch 73
Bảng 3.16: Các vật liệu nút trên bệnh nhân nút mạch lần một 74
Bảng 3.17: Liên quan giữa lưu lượng thông và vật liệu nút mạch 75
Bảng 3.18: Liên quan giữa lưu lượng thông rất lớn với vật liệu nút 75
Bảng 3.19: Liên quan giữa lưu lượng thông rất lớn, lớn và vật liệu nút 76
Bảng 3.20: Liên quan giữa vật liệu và kết quả nút mạch 76
Bảng 3.21: Tương quan giữa vật liệu nút mạch với kết quả tốt 77
Bảng 3.22: Liên quan giữa mức độ dãn xoang hang và vật liệu nút 77
Bảng 3.23: Tương quan giữa mức độ dãn XTMH và vật liệu nút là bóng 78
Bảng 4.1: Phân bố tuổi theo nhóm nguyên nhân 82