PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

A. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN

– Dấu liệt các dây sọ

– Hội chứng tăng áp lực nội sọ

– Được chuyển đến từ chuyên khoa khác (TMH, mắt, RHM,…)

B. BỆNH LÝ

I. ĐẠI CƯƠNG

1. Sàn sọ và các u vùng sàn sọ

– Sàn sọ là 1 cấu trúc rất phức tạp, là nơi có nhiều cấu trúc thần kinh và mạch máu quan trọng đi vào và đi ra khỏi sọ. Sàn sọ được chia thành hố sọ trước, hố sọ giữa và hố sọ sau. Tuỳ theo vị trí của mỗi hố sọ mà có các loại u và có các phương pháp tiếp cận phẫu thuật điều trị đặc trưng khác nhau.

– Các u vùng sàn sọ chiếm khoảng 1% các u trong sọ. Các u vùng sàn sọ được chia thành: u trong sàn sọ lành tính và ác tính; u bên ngoài kế cận xâm lấn vào sàn sọ.

2. Xạ phẫu Gamma knife

– Điều trị các u vùng sàn sọ là sự kết hợp giữa vi phẫu thuật với xạ phẫu, xạ trị.

– Để điều trị phẫu thuật thành công các u vùng sàn sọ phải có sự kết hợp các chuyên khoa bao gồm: hình ảnh học thần kinh, phẫu thuật viên thần kinh, phẫu thuật viên tai mũi họng, phẫu thuật viên tạo hình thẩm mỹ và gây mê hồi sức thần kinh.

– Xạ phẫu Gamma knife là một phương pháp sử dụng 201 chùm tia Gamma phát ra từ nguồn Coban dưới sự hướng dẫn của hình ảnh học, lập trình của máy tính tập trung chính xác vào sàng thương trong não và hạn chế tối đa ảnh hưởng đến cấu trúc mô lành xung quanh. Với độ chính xác cao, thường chỉ xạ một lần nên được gọi là xạ phẫu và được xem như phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, hiệu quả và an toàn cao.

II. CHẨN ĐOÁN

Các u sàn sọ thường bị che lấp và không dễ dàng được chẩn đoán sớm. Triệu

chứng rất thay đổi tuỳ thuộc vào kích thước, vị trí diễn tiến tự nhiên của u. Công việc chẩn đoán cần phải hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng vùng tai mũi họng và khám kỹ các triệu chứng thần kinh. Khi cần thiết, sử dụng các phương tiện chẩn đoán hiện đại: nội soi tai mũi họng, đo thính lực đồ, đo điện thế gợi và đặc biệt các phương tiện chuẩn đoán hình ảnh học: CT, MRI, PET CT.

1. Chẩn đoán

– Hỏi bệnh sử: tập trung vào các triệu chứng đau đầu; các rối loạn tai mũi họng (nghẹt mũi, chảy máu cam, mất mùi, ù tai, giảm thính, nói khàn, nuốt khó), rối loạn mắt (rối loạn thị trường, giảm thị lực,song thị, lồi mắt, sụp mi), các dây thần kinh sọ, rối loạn nội tiết (tiết sữa, mất kinh, suy yên) và động kinh.

– Khám lâm sàng: nội soi mũi họng, đo thính lực đồ, 12 dây thần kinh sọ, chức năng thuỳ trán (thay đổi nhân cách, trí nhớ, sự tập trung) và rối loạn nội tiết.

– Xét nghiệm: nội soi TMH kèm sinh thiết khi có thể, CT có cản quang và MRI có cản từ, xét nghiệm nội tiết.

2. Chẩn đoán xác định: Kết quả giải phẫu bệnh lý sau sinh thiết hoặc sau phẫu thuật u kết hợp với hình ảnh học.

3. Chẩn đoán phân biệt: Trong trường hợp không có kết quả GPBL, cần dựa vào các phương tiện chẩn đoán hình ảnh học hiện đại kết hợp với độ tuổi, vi trí và tần suất các loại u.

III. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc và mục tiêu điều trị xạ phẫu Gamma knife

1.1. Mục tiêu: Kiểm soát sự phát triển của u, bảo tồn chức năng thần kinh và đảm

bảo chất lượng sống cho bệnh nhân.

1.2. Nguyên tắc: Cần phải trả lời cho được các câu hỏi sau trước khi tiến hành xạ phẫu.

– Liều hiệu quả có được phấn bổ một cách an toàn không? (chú ý khả năng chịu liều phóng xạ của các dây TK sọ, thân não, cơ quan ốc tai, các xoang tĩnh mạch).

– Thể tích u có quá lớn không? (tốt nhất u có đường kính < 3cm và/hoặc có thể tích < 10cm³).

– Hình ảnh học có phù hợp với chẩn đoán không nếu không có sinh thiết trước đó?

– Có đáp ứng được mục tiêu điều trị cho bệnh nhân không?

1.3. Chỉ định

– Chỉ định chung: u sàn sọ còn lại sau phẫu thuật, tái phát sau phẫu thuật hoặc u ở những vị trí mà tiếp cận phẫu thuật khó khăn và nguy cơ cao trên bệnh nhân lớn tuổi có bệnh lý nội khoa kết hợp.

– Gamma knife được chỉ định đối với các loại u sàn sọ sau: u màng não, u bao sợi thần kinh, các dây thần kinh sọ, u tuyến yên tiết và không tiết, u sọ hầu, u cuộn cảnh (Glomus tumor), chordoma.

2. Điều trị hỗ trợ: trong khoảng thời gian 3-6 tháng đầu tiên sau xạ phẫu Gamma

knife có nguy cơ phù nề nên bệnh nhân cần được theo dõi để dùng thuốc chống

phù nề với Corticoid và giảm đau.

V. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM.

Bệnh nhân được hẹn tái khám vào các thời điểm 1-3-6-12-18-24 tháng và mỗi năm về sau. Khi tái khám cần đánh giá triệu chứng lâm sàng so với trước xạ phẫu.

Cần thiết dùng thuốc chống phù nề với Corticoid và giảm đau. Bệnh nhân sẽ được chụp MRI kiểm tra mỗi 6 tháng trong 3 năm đầu tiên và cách mỗi năm về sau.

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

✓ Tiêu chuẩn nhập viện:

o Bệnh nhân được chẩn đoán xác định u sàng sọ bằng hình ảnh học Có chỉ định điều trị phẫu thuật hay làm xạ phẫu

✓ Tiêu chuẩn xuất viện

o Bệnh nhân đã được phẫu thuật với vết mổ khô tốt, phim chụp kiểm tra không cho thấy biến chứng sau mổ, bệnh nhân tỉnh táo tự chủ được

o Bệnh nhân không mổ, được xạ phẫu Gamma knife thông thường được cho xuất viện sau 24h

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Kerr R.S.C and Milford C.A. Skull Base Tumors, Tumor neurosurgery. -Principles and Practice, Springer 2006; 15: 264-280.

2. Paul C.F. Sumon B. and Paul T. Skull base approaches and gamma knife radiosurgery for multimodality treatment of skull base tumors, J. Neurosurg (Suppl 5) 97:674-676, 2002.

3. Douglas Kondziolka, John C. Flickinger, and L. Dale Lunsford. The principles of skull base radiosurgery, Neurosurg Focus 24 (5):E11, 2008.

4. Christopher J. Anker, Dennis C. Shrieve. Basic principles of radiobiology applied to radiosurgery and radiotheragy of benign skull base tumors, Otolaryngol Clin N Am42 (2009) 601-621