PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ BỆNH MÀNG NGOÀI TIM

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ BỆNH MÀNG NGOÀI TIM

Khuyến cáo này được thực hiện dựa trên nguyên tắc chung về phân độ chỉ định và mức chứng cứ sau:

Chỉ định:

Nhóm I:	– Lợi >>> Nguy cơ – Phải thực hiện (thủ thuật/điều trị)
Nhóm IIa:	– Lợi >> Nguy cơ – Nên thực hiện
Nhóm Ilb:	– Lợi ≥ Nguy cơ – Có thể thực hiện
Nhóm III:	– Nguy cơ ≥ Lợi
–	– Không thực hiện

Mức chứng cứ:

• A: Dữ kiện từ nhiều nghiên cứu lâm sàng phân phối ngẫu nhiên hay nghiên cứu phân tích gộp

• B: Dữ kiện từ một nghiên cứu ngẫu nhiên hay nhiều nghiên cứu không ngẫu nhiên

• C: Đồng thuận/chuyên gia, trường hợp lâm sàng, điều trị chuẩn

Danh mục chữ viết tắt: BN (bệnh nhân), CET (chèn ép tim), CT (chụp cắt lớp điện toán), CĐPB (chẩn đoán phân biệt), ĐMV (động mạch vành), ĐTĐ (điện tâm đồ), MNT (màng ngoài tim ), MRI (chụp cộng hưởng từ), NP (nhĩ phải), NSAID (Thuốc kháng viêm Nonsteroid), TDMT (tràn dịch màng tim), TP (thất phải), VMNT (viêm màng ngoài tim).

1. Mở đầu

1.1 Giải phẫu học

Màng ngoài tim (MNT) che phủ tim và phần gần của đại động mạch, tĩnh mạch chủ xuất phát từ tim. MNT bao gồm lá thành và lá tạng : lá tạng là màng trong nằm sát thượng mạc cơ tim ; lá thành gồm màng trong và màng sợi. Bình thường MNT chứa từ 35 – 50 ml dịch ít albumin (chất siêu lọc của huyết tương- được tiết bởi tế bào trung mô ở màng trong của MNT).

1.2 Chức năng

MNT có 2 chức năng : cơ học và sinh học.

• Lá thành MNT giúp thực hiện chức năng cơ học :

Ngăn chặn sự dãn nở buồng tim quá mức trong tình trạng tăng cao khối lượng tuần hoàn (không thể hiện khi thể tích tuần hoàn bình thường hay giảm).

Giúp đổ đầy nhĩ thì tâm thu thất do hình thành áp lực âm trong khoang MNT

Giữ tim ở một giới hạn nhất định, ngăn sự di lệch của tim và xoắn vặn của các mạch máu lớn.

Giảm sự cọ xát giữa tim và các tổ chức lân cận.

Làm chậm sự lan rộng của nhiễm trùng từ phổi, màng phổi đến tim

• Chức năng sinh học: Các tế bào trung mô của lớp màng trong tiết ra liên tục prostaglandin E1, eicosanoids, prostacyclin (PGI2), các bổ thể (C3, C4, CH5) để đáp ứng với tình trạng thiếu oxy, tình trạng MNT bị căng ra, hoặc tăng công cơ tim, tăng tải cơ tim. Các chất này giúp thay đổi trương lực ĐMV, tăng công của tim và chống kết dính tiểu cầu, chống tạo huyết khối trong lòng ĐMV.

2. Phân loại

Khiếm khuyết bẩm sinh

Viêm màng ngoài tim (VMNT) (khô, tràn dịch, tràn dịch – co thắt, co thắt) U tân sinh

Nang màng ngoài tim

3. Những hội chứng màng ngoài tim

3.1. Bẩm sinh

3.1.1 Không có màng ngoài tim bấm sinh:

Chiếm 1/10.000 trường hợp tử thiết – bao gồm không có một phần MNT trái (70%), MNT phải (17%) hay không có MNT toàn bộ hai bên (cực kỳ hiếm).

Khoảng 30% BN có những bất thường bấm sinh phối hợp.

Phần lớn BN với thiếu hoàn toàn MNT không có triệu chứng.

Khiếm khuyết một phần MNT trái có thể sinh biến chứng nghẹt tim do thoát vị của tiểu nhĩ trái, nhĩ trái hay thất trái qua chỗ khuyết (đau ngực, khó thở, ngất hay đột tử).

X quang ngực thì điển hình, nhưng chấn đoán được xác định bằng siêu âm tim và CT/MRI.

Cắt tiểu nhĩ và tạo hình MNT bằng phẫu thuật (Dacron, Gore-tex, hay MNT bò) được chỉ định cho nguy cơ nghẹt sắp xảy ra.

3.1.2 Nang màng ngoài tim:

Không thường gặp, có thể có cả hai dạng: một vách ngăn hay nhiều vách ngăn, với đường kính từ 1 – 5cm.

Phần lớn BN không triệu chứng và nang được phát hiện tình cờ trên XQ ngực dưới dạng 1 sang thương cản quang đậm, đồng nhất, hình trái xoan, thường ở tại góc tâm hoành phải. Tuy nhiên, BN cũng có thể biểu hiện khó chịu vùng ngực, khó thở, ho, hay hồi hộp do tim bị ép.

Siêu âm tim thì ích lợi, ± CT hay MRI đôi khi cần thiết.

Điều trị nang bẩm sinh và nang viêm: hút qua da và xơ hóa bằng ethanol. Nếu không thể thực hiện, mở lồng ngực dưới sự hỗ trợ bằng video hay cắt bỏ bằng phẫu thuật có thể cần thiết.

3.2. Viêm màng ngoài tim cấp

Đa số các trường hợp là vô căn

3.2.1. Giải phẫu bệnh (tùy thuộc bệnh căn)

VMNT khô: màng ngoài tim sung huyết, bạch cầu đa nhân tụ lại, tiết fibrin.

Bảng 1: Nguyên nhân, tần suất của viêm màng ngoài tim

a : % liên quan đến dân số của 260 BN được chọc dò, soi màng ngoài tim và sinh thiết thượng tâm mạc (Marburg pericarditis registry 1988 – 2001)

b : % liên quan đến tần suất của VMNT trong dân số BN đặc biệt (thí dụ: trong Lupus ban đỏ hệ thống)

c : % liên quan đến dân số BN viêm màng ngoài tim do u tân sinh

– VMNT tràn dịch: màng ngoài tim viêm, tiết dịch nhiều.

– VMNT co thắt: màng ngoài tim viêm, dày dính, co thắt, hạn chế khả năng tâm trương của tim.

3.2.2. Triệu chứng

Đau ngực, tiếng cọ màng tim, thay đổi điện tâm đồ, tràn dịch màng tim với chèn ép tim và mạch nghịch là những biểu hiện chính.

Tiền triệu: sốt (thường < 39oC), mệt mỏi và đau cơ thường gặp, nhưng người già có thể không sốt.

• Đau ngực:

Triệu chứng quan trọng nhưng không hằng định trong nhiều thể khác nhau của viêm màng ngoài tim cấp.

– Thường xuất hiện trong viêm màng ngoài tim nhiễm trùng cấp và các thể liên hệ phản ứng quá mẫn hay tự miễn.

– Thường không xuất hiện trong viêm màng ngoài tim do lao, sau tia xạ, u tân sinh hay viêm màng ngoài tim do tăng ure máu.

– Vị trí: sau xương ức hay vùng trước tim bên trái, lan tỏa đến bờ cơ thang, cổ, cánh tay, xương hàm trái.

– Tính chất: có thể có tính chất màng phổi (đau tăng, nặng hơn, khi hít vào, khi ho) hay tương tự đau do thiếu máu cơ tim.

Đau thay đổi theo tư thế: giảm khi ngồi cúi người ra trước.

• Khó thở: Ho không đàm.

Tiếng co màng tim: dấu hiệu thực thể quan trọng nhất, có thể tạm thời, xuất hiện ở 1, 2, hay 3 pha, nghe rõ khi ngồi dậy cúi người ra trước, cuối thì thở ra, bờ trái xương ức vùng thấp.

Tràn dịch màng phổi: có thể xuất hiện

VMNT thường được kết hợp với viêm cơ tim ở mức độ nào đó [được chứng tỏ bằng rối loạn chức năng cơ tim khu trú hay toàn vùng, đau cơ hay ly giải cơ vân, tăng Troponin I và Troponin T, CK-MB, myoglobin và TNF (yếu tố hoại tử mô)].

3.2.3. Cận lâm sàng

• ĐTĐ: không có tràn dịch lượng lớn là biểu hiện của những thay đổi thứ phát của viêm cấp lớp dưới thượng tâm mạc.

Nhịp tim thường đều và nhanh. ST chênh lên lan tỏa và cong lõm

QRS thường không thay đổi có ý nghĩa ngoại trừ QRS giảm điện thế khi có tràn dịch lượng lớn.

Điện thế thấp và so le điện thế có thể hồi phục sau dẫn lưu dịch.

Phân biệt với ST chênh lên của nhồi máu cơ tim và tái cực sớm trên người bình thường.

• Siêu âm tim: là chủ yếu, nhằm phát hiện TDMT, chèn ép tim (CET) và để kiểm tra bệnh tim kết hợp hoặc bệnh lý lân cận tim.

– Đạo trình liên quan điển hình: I, II, aVL, aVF, và V3 – V6. Đoạn ST luôn chênh xuống ở aVR, thường xuyên ở V1, và thỉnh thoảng ở V2.

– Thỉnh thoảng giai đoạn IV không xuất hiện, và sóng T đảo ngược và dẹt vĩnh viễn.

– Nếu ĐTĐ được ghi đầu tiên ở giai đoạn III, không thể chẩn đoán phân biệt VMNT với tổn thương cơ tim lan tỏa, tăng gánh 2 thất, hay viêm cơ tim bằng ĐTĐ.

ĐTĐ trong tái cực sớm cũng rất giống VMNT ở giai đoạn I. VMNT có khả năng xảy ra nếu ở V6: điểm J > 25% của chiều cao đỉnh sóng T (sử dụng đoạn PR là đường đẳng điện).

3.2.4. Điều trị

• Điều trị triệu chứng:

– Nằm viện thì cần thiết cho phần lớn bệnh nhân (BN) để xác định căn nguyên, theo dõi tình trạng CET, và bắt đầu điều trị kháng viêm và điều trị triệu chứng.

– Hạn chế gắng sức.

o Giảm đau:

✓ Thuốc kháng viêm Nonsteroid (NSAID) (nhóm I, chứng cứ B): là thuốc chính.

§ Ibuprofen: thích hợp hơn vì tác dụng phụ hiếm gặp, hiệu quả thuận lợi trên dòng máu mạch vành, và khoảng giới hạn liều lớn. Tùy theo độ nặng và sự đáp ứng, có thể bắt đầu với liều 300 – 800 mg/6 -8 giờ và có thể tiếp tục trong nhiều ngày hay nhiều tuần, tốt nhất đến khi dịch biến mất

§ Aspirin: 300 – 600 mg/4 -6 giờ (là thuốc thay thế)

§ Indomethacin: nên tránh ở BN già do giảm dòng máu trong mạch vành

§ Phải bảo vệ đường tiêu hóa trong tất cả BN.

• Điều trị và phòng ngừa tái phát

– Colchicine (nhóm IIa, chứng cứ B) (0,5 mg x 2 lần/ng) thêm vào với một thuốc NSAID hoặc như là một đơn trị liệu cũng biểu hiện hiệu quả đối với đợt tấn công đầu tiên và phòng ngừa tái phát. Thuốc được dung nạp tốt và ít tác dụng phụ hơn so với thuốc NSAID.

– Điều trị Corticoid toàn thân: nên giới hạn cho những bệnh mô liên kết, VMNT do ure huyết cao hay tự phản ứng. Sử dụng thuốc trong màng ngoài tim tránh được tác dụng toàn thân và có hiệu quả cao (nhóm IIa, chứng cứ B). Để giảm liều Prednisone, Ibuprofen hay Colchicine nên được dùng sớm (nhóm IIa, chứng cứ B).

– Theo khuyến cáo năm 2004 của ESC, Corticosteroid chỉ nên dùng cho BN tình trạng chung kém, hoặc có những cơn thường xuyên (nhóm IIa, chứng cứ C).

– Liều Prednisone: 1- 1,5 mg /kg trong ít nhất 1 tháng. Nếu BN không đáp ứng đầy đủ, Azathioprine (75- 100 mg / ngày) hay Cyclophosphamide có thể thêm vào. Corticoid nên giảm liều trong thời gian 3 tháng.

– Mở màng ngoài tim bằng bóng qua da: (nhóm IIb, chứng cứ B) có thể được xem xét trong trường hợp kháng với điều trị nội khoa.

– Cắt màng ngoài tim: (nhóm IIa, chứng cứ B) được chỉ định chỉ trong những trường hợp tái phát, có triệu chứng nhiều và thường xuyên, trơ với điều trị nội khoa.

– Trước khi cắt MNT, BN nên được cho chế độ không có Steroid trong vài tuần.

– Nếu BN cần thuốc kháng đông, heparine được khuyến cáo dưới sự theo dõi chặt chẽ.

– Nên theo dõi sự tái phát hay co thắt trên BN hồi phục.

3.2.5. Tiên lượng

Nói chung, VMNT cấp lành tính và tự giới hạn. Thỉnh thoảng, có thể bị biến chứng bởi chèn ép tim, co thắt và tái phát.

Khoảng 24% BN có tái phát, phần lớn những BN này có một lần tái phát duy nhất trong vòng nhiều tuần đầu tiên sau cơn đầu tiên, và một số nhỏ có thể có những cơn tái phát trong nhiều tháng hay nhiều năm.

Bảng 2: Đường lối chẩn đoán và trình tự thực hiện trong viêm màng ngoài tim cấp (chứng cứ B cho tất cả các phương thức).

Kỹ thuật	Đặc điểm
Bắt buộc (chỉ định nhóm I)
Nghe tim	Tiếng cọ màng tim (1, 2 hay 3 pha)
ĐTĐ	Giai đoạn I: đoạn ST chênh lên (cong lõm) ở vùng trước và dưới. Đoạn PR lệnh ngược chiều với điện thế sóng P. Đầu giai đoạn II: ST về đẳng điện, PR bị lệch Cuối giai đoạn II: Sóng T dẹt dần và đảo ngược Giai đoạn III: Sóng T đảo ngược toàn bộ Giai đoạn IV: ĐTĐ trở về giai đoạn trước VMNT
Siêu âm tim	Tràn dịch các nhóm B – D (Horowitz) Dấu hiệu của chèn ép tim
Xét nghiệm máu	(a) Tốc độ lắng máu tăng (ESR), CRP, LDH, bạch cầu (chất đánh dấu viêm) (b) Troponin I, CK-MB (chất đánh dấu tổn thương cơ tim)
X quang ngực	Từ dạng bóng tim bình thường đến hình “bầu nước” Biểu lộ bệnh lý phổi/trung thất thêm vào
Bắt buộc trong chèn ép tim (chỉ định nhóm I), chọn lựa trong tràn dịch lượng lớn/tái phát hay nếu các xét nghiệm trước không kết luận được (chỉ định nhóm IIa), trong tràn dịch lượng nhỏ (chỉ định nhóm II b)
Chọc dò màng tim và dẫn lưu	PCR và hóa mô học cho việc phân loại bệnh học của nhiễm trùng hay u tân sinh
Chọn lựa hay nếu các thử nghiệm trên không có tính quyết định (chỉ định nhóm Ila)
CT	Tràn dịch, màng ngoài tim và thượng tâm mạc
MRI	Tràn dịch, màng ngoài tim và thượng tâm mạc
Soi, sinh thiết màng ngoài tim	Thiết lập bệnh căn đặc hiệu

Bảng 3: Những thay đổi của màng ngoài tim: Hình ảnh và cách đọc trên X quang ngực, CT và MRI.

Hình ảnh	Giải phẫu bệnh	X quang ngực	CT	MRI	Giải thích (chẩn đoán phân biệt)
Độ dày bình thường	Mặt bên giữa lớp mỡ trung thất và dưới thượng tâm mạc	Đường mỏng phía trước nhĩ và thất phải giữa lớp mỡ trung thất và dưới thượng tâm mạc +++	Đường mỏng không tín hiệu xung quanh tim, dọc lớp mỡ dưới thượng tâm mạc và trung thất ++	Không bệnh lý
Dày và trơn láng	Tiến trình viêm cấp, tràn dịch	Đường màng ngoài tim dày trên phim nghiêng +	Giá trị cho chẩn đoán phân biệt +++	Cho chẩn đoán phân biệt ++	VMNT cấp, bán cấp, TDMT, chẩn đoán phân biệt dịch lỏng, bán lỏng, xuất huyết, mủ, đặc
Dày, không đều	Tiến trình viêm mạn	Đường viền bóng tim không đều +	+++	+++	VMNT mạn, xơ hóa màng ngoài tim, bướu, di căn sau phẫu thuật
Dày không đều, vôi hóa	Giai đoạn cuối của viêm, chấn thương, xuất huyết	Đậm độ cao +	Giá trị cao +++	Tín hiệu kém ++	VMNT vôi hóa, bướu vôi hóa

+: thấy đươc; ++: tốt; +++: nhìn rõ nhất

3.3. Viêm màng ngoài tim mạn

– Viêm màng ngoài tim mạn bao gồm thể tràn dịch, dày dính và co thắt.

– Phân biệt tràn dịch do viêm mạn với dịch màng tim không do viêm (suy tim ứ huyết) thì quan trọng.

– Triệu chứng thường nhẹ (đau ngực, hồi hộp, mệt), liên quan đến mức độ của CET mạn và VMNT còn sót lại.

– Phương thức chẩn đoán tương tự như trong VMNT cấp.

– Sự phát hiện những nguyên nhân có thể điều trị được (ví dụ: lao, toxoplasmosis, phù niêm, tự miễn, và bệnh hệ thống) cho phép điều trị đặc hiệu với tỉ lệ thành công cao.

– Điều trị triệu chứng thì như trong viêm màng ngoài tim cấp.

– Truyền nhỏ giọt vào khoang màng ngoài tim corticosteroid tinh thể, không hấp thu được có hiệu quả cao trong các thể tự phản ứng.

– Chọc dò màng ngoài tim (nhóm IIb, chứng cứ B) được chỉ định như là phương thức chẩn đoán và điều trị. Nếu tái phát thường xảy ra, mở cửa sổ màng phổi màng tim và mở màng ngoài tim bằng bóng qua da có thể thích hợp.

– Đối với tràn dịch mạn, dai dẳng, tái phát, lượng lớn mặc dù đã điều trị trong màng ngoài tim hoặc mở MNT bằng bóng, nên xem xét việc cắt MNT.

3.4. Viêm màng ngoài tim tái phát

Viêm màng ngoài tim tái phát bao gồm:

1. Loại gián đoạn: khoảng thời gian không triệu chứng và không điều trị thay đổi rộng.

2. Loại liên tục: sự gián đoạn điều trị kháng viêm luôn luôn bảo đảm một sự tái phát

• Cơ chế được đề nghị để giải thích sự tái phát bao gồm:

1. Liều không đầy đủ hoặc/và thời gian điều trị thuốc kháng viêm hay corticoid không đầy đủ trong một bệnh màng ngoài tim tự miễn.

2. Điều trị corticoid sớm làm gia tăng sự sao chép DNA/RNA của siêu vi trong mô MNT, dẫn đến sự tiếp xúc với kháng nguyên siêu vi tăng.

3. Sự tái nhiễm.

4. Sự nặng thêm của bệnh mô liên kết

• Bằng chứng cho quá trình bệnh lý miễn dịch bao gồm:

1. Thời kỳ ủ bệnh kéo dài nhiều tháng

2. Sự xuất hiện của những kháng thể kháng tim

3. Sự đáp ứng nhanh chóng với điều trị steroid và tính tương tự và đồng xuất hiện của VMNT tái phát với các bệnh lý tự miễn khác (lupus, bệnh huyết thanh, viêm đa màng, hội chứng sau nhồi máu cơ tim/sau mở màng ngoài tim, bệnh đại tràng, viêm da dạng herpes (dermatitis herpetiformis), đau khớp thường xuyên, tăng bạch cầu ái toan, dị ứng thuốc, và bệnh sử dị ứng).

• Đặc điểm

– Đau vùng trước tim là đặc trưng.

– Sốt, cọ màng tim, khó thở, tốc độ lắng máu tăng, thay đổi điện tâm đồ cũng có thể xuất hiện

– TDMT lượng lớn, chèn ép tim, và co thắt MNT thì hiếm.

• Điều trị

Điều trị triệu chứng dựa trên sự hạn chế khi gắng sức và chế độ điều trị như đã được sử dụng trong viêm màng ngoài tim cấp.

Colchicine (nhóm I, chứng cứ B): có hiệu quả trong VMNT tái phát khi thuốc NSAID và corticosteroid thất bại trong việc phòng ngừa tái phát.

Liều khuyến cáo là 2mg/ng trong 1 hay 2 ngày, sau đó 1 mg/ ngày.

Corticosteroid (nhóm II a, chứng cứ C): chỉ nên sử dụng cho những BN tình trạng chung kém hay có những cơn xảy ra thường xuyên

Sai lầm thường gặp là sử dụng một liều quá thấp nên không thể có hiệu quả hay giảm liều quá nhanh.

Liều khuyến cáo: Prednisone 1- 1,5 mg/kg, trong ít nhất 1 tháng. Nếu BN không đáp ứng đầy đủ, Azathioprine (75- 100 mg/ngày) hay Cyclophosphamide có thể thêm vào. Giảm liều Corticoid nên kéo dài trong khoảng thời gian 3 tháng.

Nếu triệu chứng tái phát trong lúc giảm liều, trở lại liều cuối cùng đã ức chế sự biểu hiện bệnh, duy trì liều đó trong 2 – 3 tuần và kế tiếp bắt đầu lại việc giảm liều. Đến cuối của việc giảm liều, điều trị thêm thuốc kháng viêm với Colchicine hay NSAID. Việc điều trị mới lại nên tiếp tục trong ít nhất 3 tháng.

Cắt màng ngoài tim (nhóm Ila, chứng cứ B): được chỉ định chỉ trong những trường hợp tái phát thường xuyên và có triệu chứng nhiều, trơ với điều trị nội khoa. Trước khi cắt MNT, BN nên ở trong chế độ không có steroid trong vài tuần. Sự tái phát cũng đã được chứng minh, có lẽ do cắt không hoàn toàn.

3.5. Tràn dịch màng ngoài tim và chèn ép tim

3.5.1. Tràn dịch màng ngoài tim

– Có thể xảy ra như dịch thấm (nước màng ngoài tim), dịch tiết, mủ màng ngoài tim hay tràn máu màng ngoài tim.

– Tràn dịch lượng lớn thường gặp với VMNT do u tân sinh, lao, cholesterol, ure máu cao, phù niêm và bệnh ký sinh trùng.

– Tràn dịch phát triển chậm có thể không có triệu chứng, trong khi tràn dịch ít hơn nhưng thành lập nhanh có thể gây ra CET.

– Tràn dịch có vách ngăn thường gặp hơn khi quá trình lành sẹo xảy ra (ví dụ: VMNT sau phẫu thuật, sau chấn thương, sau viêm mủ).

TDMT mạn, lượng rất lớn thì hiếm (2- 3,5% trong tất cả tràn dịch lượng lớn).

• Triệu chứng cơ năng:

Cảm giác nặng, tức ngực khó thở (chèn ép phổi), ho (chèn ép khí quản, phế quản), khàn tiếng (chèn ép thần kinh hồi thanh quản), nuốt nghẹn (chèn ép thực quản), nấc cụt(chèn ép thần kinh hoành), buồn nôn, đầy bụng (chèn ép nội tạng ở bụng)

Cảm giác khó chịu ở vùng ngực, thở nhanh và khó thở khi gắng sức, tiến triển đến khó thở khi nằm, ho và khó nuốt, thỉnh thoảng cũng có những cơn mất ý thức.

Khám:

Mỏm tim không sờ được (thỉnh thoảng có thể sờ được bên trong bờ trái của vùng đục của tim)

Tiếng tim mờ.

Cọ màng tim có thể biến mất (đôi khi hãy còn nghe rõ).

Khi TDMT lượng lớn: đôi khi có vùng đục và tiếng thổi ống ở góc xương vai trái (dấu Bamberger – Pins – Ewart), có lẽ do chèn ép đáy phổi trái.

Gan to, tĩnh mạch cổ nổi.

3.5.2. Chèn ép tim

Dịch tập trung trong khoang màng ngoài tim đủ để gây tắc nghẽn nghiêm trọng dòng máu đổ về thất sẽ sinh ra chèn ép tim.

Là giai đoạn mất bù của sự ép tim được gây ra bởi sự tích tụ dịch và áp lực trong MNT gia tăng. Trong chèn ép tim “ngoại khoa”, áp lực MNT gia tăng nhanh chóng, vấn đề của từng phút đến giờ (ví dụ: xuất huyết), trong khi đó, một quá trình viêm cường độ thấp phát triển trong nhiều ngày đến tuần trước khi sự ép tim có thể xảy ra (chèn ép tim “nội khoa”).

Thể tích dịch gây CET thay đổi ngược với cả hai yếu tố độ cứng và độ dày của màng ngoài tim lá thành và cùng chiều với bề dày cơ tâm thất.

Lượng dịch này có thể ít # 200ml (khi dịch phát triển nhanh) hoặc nhiều > 2.000ml khi phát triển chậm (MNT có cơ hội dãn và thích nghi với sự gia tăng dịch)

Biến chứng này có thể gây tử vong nếu nó không được nhận biết và điều trị tức thời.

Đến 1/3 BN TDMT mạn, lượng lớn, không triệu chứng đã phát triển thành CET.

Những yếu tố thúc đẩy cho chèn ép tim gồm: giảm thể tích máu, loạn nhịp tim nhanh kịch phát, và viêm màng ngoài tim cấp tái đi tái lại (đôi khi không xác định được yếu tố thúc đẩy nào).

• Nguyên nhân:

– Ba nguyên nhân chèn ép tim thường gặp nhất là:

+ Bệnh tân sinh.

+ Viêm màng ngoài tim vô căn.

+ Tăng ure máu.

– Ngoài ra CET có thể do chảy máu vào khoang MNT sau phẫu thuật tim, chấn thuơng tim (bao gồm thủng tim trong khi làm thủ thuật chẩn đoán), hoặc do lao và tràn máu MNT.

– Ba đặc điểm chính của chèn ép tim:

+ Tăng áp lực trong tim.

+ Hạn chế sự đổ đầy thất.

+ Giảm cung lượng tim

• Triêu chứng lâm sàng:

– Triệu chứng cơ năng: Khó thở, ho, đau ngực, lo âu.

– Triệu chứng thực thể:

Chèn ép tim nặng, cấp (như xảy ra trong chấn thương tim hay vỡ tim):

§ Giảm áp suất động mạch.

§ Tăng áp suất tĩnh mạch.

§ Tiếng tim mờ.

Chèn ép tim phát triển dần dần: gặp thường xuyên hơn.

§ Triệu chứng lâm sàng giống suy tim: Khó thở, khó thở khi nằm, sung huyết gan, tăng áp lực tĩnh mạch cổ.

§ Vùng đục trước tim rộng. Mạch nghịch (+). Giảm huyết áp. Nhịp tim nhanh.

Mạch nghịch:

– Hiện tượng giảm huyết áp tâm thu động mạch thì hít vào hơn mức bình thường (> 10 mm Hg).

– Dấu hiệu quan trọng của chèn ép tim.

– Ngoài ra có thể gặp trong các trường hợp khác: VMNT co thắt, choáng giảm thể tích, bệnh đường hô hấp tắc nghẽn cấp và mạn, thuyên tắc phổi, bệnh cơ tim hạn chế.

• Cân lâm sàng:

X quang:

– X quang ngực: tràn dịch lượng lớn có hình ảnh tim to hình trái bầu với các bờ rõ ràng (hình bầu nước (> = 250 ml)), nhưng cũng có thể bình thường hay gần như bình thường.

– Trên những hình nghiêng độ xuyên thấu tốt, hay tốt hơn trên những hình chuyển động, dịch MNT được gợi ý bằng những đường sáng bên trong bóng tim -MNT (dấu hiệu quầng sáng ở thượng tâm mạc). Gần đây, dấu hiệu này được gợi ý là có thể ích lợi cho việc hướng dẫn việc chọc dò MNT qua soi.

– Soi X quang: biên độ đập của tim yếu ĐTĐ:

– Điện thế QRS và sóng T giảm, đoạn PR chênh xuống, thay đổi ST-T, block nhánh.

– So le điện thế của P, QRS, và T hay chỉ của QRS (hiếm khi thấy trong trường hợp không có chèn ép tim)

Siêu âm tim:

– Phương pháp cận lâm sàng có hiệu quả nhất vì nhạy cảm, đặc hiệu, đơn giản, không xâm nhập, có thể thực hiện tại giường, và có thể xác định CET.

– Cho phép định vị và ước lượng lượng dịch.

• Tràn dịch lượng nhỏ: có khoảng echo trống tương đối giữa màng ngoài tim phía sau và thượng tâm mạc thất trái.

• Tràn dịch lượng lớn:

o Khoảng echo trống giữa thành trước thất phải và màng ngoài tim lá thành, ngay bên dưới thành ngực phía trước.

o Trái tim có thể đu đưa tự do bên trong khoang màng ngoài tim.

– Khi nặng mức độ chuyển động này thay đổi, và có thể kết hợp với so le điện thế. Chuyển động quá mức này của tim sinh ra những chuyển động giả như giả sa van 2 lá, giả chuyển động ra trước của van 2 lá thì tâm thu, chuyển động nghịch thường của vách liên thất, đóng van động mạch chủ giữa tâm thu.

– Điều quan trọng là lượng tràn dịch là yếu tố tiên đoán chung của tiên lượng bệnh: tràn dịch lượng lớn chỉ định bệnh nặng hơn.

– Sự phân cách những lớp MNT có thể phát hiện được trên siêu âm tim, khi dịch MNT vượt quá 15- 35 ml. Mức độ TDMT được phân loại như sau:

1. Lượng nhỏ: khoảng trống siêu âm thì tâm trương < 10 mm

2. Lượng vừa: ít nhất ≥ 10mm ở thành sau

3. Lượng lớn: ≥ 20 mm

4. Lượng rất lớn: ≥ 20 mm và chèn ép tim

– Khi có chèn ép tim: xẹp nhĩ phải, thất phải thì tâm trương, tăng kích thước thất phải và giảm kích thước thất trái bất thường vào thì hít vào, sự thay đổi theo hô hấp của dòng máu qua van nhĩ thất, tăng dòng máu qua van 3 lá và giảm dòng máu qua van 2 lá vào thì hít vào.

– Siêu âm tim 2 D cũng cung cấp thông tin về đặc điểm của dịch, gợi ý một sự xuất hiện của fibrin, cục máu đông, bướu, khí và calcium. Những dải bên trong MNT, đôi khi được phát hiện sau khi xạ vùng ngực, gợi ý dày lá tạng hay lá thành của MNT.

Trong mặt cắt dọc cạnh ức: dịch màng ngoài tim phản ảnh ở rãnh nhĩ thất phía sau, trong khi dịch màng phổi tiếp tục ở phía dưới nhĩ trái, phía sau động mạch chủ xuống.

Những khiếm khuyết trong chẩn đoán là: tràn dịch lượng nhỏ có vách ngăn, bướu máu, nang, bướu, lỗ thoát vị Morgagni, thoát vị hoành, loạn sản mỡ với lớp mỡ cạnh tim, tĩnh mạch phổi trái ở phía dưới, tràn dịch màng phổi trái, vôi hóa vòng van 2 lá, nhĩ trái khổng lồ, lớp mỡ thượng tâm mạc (được phân biệt rõ nhất với CT), và giả phình thất trái. Thâm nhiễm màng ngoài tim do di căn có thể giả dạng chèn ép tim trên siêu âm ở những BN không có tràn dịch màng ngoài tim.

Sau phẫu thuật tim hở, tràn dịch khu trú ở thành sau có thể được phát hiện với chèn ép hoàn toàn nhĩ phải dẫn đến chèn ép tim. Điều này có thể được giải thích nhầm như là u nhầy nhĩ hay bướu tim khác.

Khi chảy máu vào trong MNT và phát triển cục máu đông, những vùng sáng của siêu âm có thể biến mất, do đó sự phát triển của CET có thể bị bỏ qua.

Siêu âm tim qua thực quản: đặc biệt hữu ích trong TDMT hậu phẫu có vách ngăn hay cục máu đông trong MNT cũng như trong việc xác định những di căn hay dày MNT.

CT – MRI:

CT, MRI (cine và spin echo) cũng có thể được sử dụng để đánh giá lượng và mức độ của TDMT đơn giản và phức tạp. Tràn dịch được đo bằng CT hay bằng MRI có thể có khuynh hướng lớn hơn khi đo bằng siêu âm.

Phân loại tràn dịch màng tim theo Horowitz

A: không tràn dịch; B: sự phân cách giữa thượng tâm mạc và màng ngoài tim (3 – 16 ml = 1 – 3mm); C1: sự phân cách giữa thượng tâm mạc và màng ngoài tim thì tâm thu và tâm trương (tràn dịch lượng nhỏ > 15 ml > 1mm thì tâm trương); C 2: sự phân cách giữa thượng tâm mạc và màng ngoài tim thì tâm thu và tâm trương với chuyển động màng ngoài tim giảm; D: sự phân cách giữa thượng tâm mạc và màng ngoài tim rõ rệt với khoảng trống echo lớn; E: dầy màng ngoài tim (> 4 mm) [2]

Bảng 4: Chẩn đoán chèn ép tim

Biểu hiện lâm sàng	Tăng áp lực hệ thống a, tim nhanh b, mạch nghịch c, hạ huyết áp d, khó thở hay thở nhanh với phổi trong
Yếu tố thúc đẩy	Thuốc (cyclosporine, kháng đông, tiêu sợi huyết,…), phẫu thuật tim gần đây, đặt dụng cụ bên trong cơ thể, chấn thương ngực không xuyên thấu, bệnh ác tính, bệnh mô liên kết, suy thận, nhiễm trùng huyết e
ĐTĐ	Có thể bình thường hay thay đổi không đặc hiệu (ST-sóng T), so le điện thế (QRS, hiếm/ sóng T), nhịp chậm (giai đoạn cuối), phân ly điện cơ (giai đoạn nặng)
X quang ngực	Bóng tim lớn với phổi trong
Siêu âm tim TM/2D	Đè sụp thì tâm trương thành trước tự do của thất phải f, đè sụp nhĩ phải, nhĩ trái và rất hiếm ở thất trái, “giả phì đại” bề dầy vách thất trái thì tâm trương tăng, dãn tĩnh mạch chủ dưới (không đè sụp thì hít vào), “tim đu đưa”
Doppler	Dòng máu ở van 3 lá tăng và dòng máu van 2 lá giảm/thì hít vào (đảo ngược ở thì thở ra) Dòng máu thì tâm thu và tâm trương bị giảm/ tĩnh mạch hệ thống ở thì thở ra và dòng máu phụt ngược lại với co thắt nhĩ được tăng lên
Doppler màu với TM	Dao động theo hô hấp nhiều ở dòng máu qua van 2 lá/ van 3lá
Thông tim	(1) Xác định chẩn đoán và định lượng rối loạn huyết động. – Áp lực nhĩ phải tăng (hõm X thì tâm thu được bảo tồn và hõm y thì tâm trương biến mất hay giảm. – Áp lực trong màng ngoài tim cũng tăng và rất giống với áp lực nhĩ phải (cả hai áp lực giảm trong thì hít vào) – Áp lực giữa tâm trương thất phải tăng và bằng với áp lực nhĩ phải và áp lực màng ngoài tim (không có hình dạng hõm sâu và cao nguyên (không có hình dạng dip and plateau) – Áp lực tâm trương ĐMP tăng nhẹ và có thể tương ứng với áp lực thất phải – Áp lực mao quản phổi bít cũng tăng và gần bằng với áp lực nhĩ phải và áp lực trong màng ngoài tim – Áp lực tâm thu thất trái và áp lực ĐMC có thể bình thường hay giảm (2) Dữ liệu cho thấy rằng hút dịch màng ngoài tim dẫn đến cải thiện về huyết độngg (3) Phát hiện những bất thường về huyết động cùng lúc (suy thất trái, co thắt, tăng áp lực ĐMP ) (4) Phát hiện bệnh tim mạch kết hợp (bệnh cơ tim, bệnh ĐMV)
Chụp thất P/ thất T	Đè sụp nhĩ và các buồng thất nhỏ tăng động
Chụp mạch vành	Đè ép mạch vành thì tâm trương
Cắt lớp điện toán	Không thấy hình ảnh của lớp mỡ dưới thượng tâm mạc dọc hai thất, biểu hiện dạng hình ống và các buồng nhĩ bị kéo về phía trước

a. Tĩnh mạch cổ nổi ít được chú ý hơn trong bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàn hay trong “chèn ép tim do phẫu thuật”. Sự tăng vào thì hít vào hay không giảm áp lực ở tĩnh mạch cổ (dấu Kussmaul), khi được kiểm tra dấu chèn ép tim; hay sau khi dẫn lưu MNT, chỉ định bệnh tràn dịch – co thắt.

b. Nhịp tim thường > 100 nhịp/ phút, nhưng có thể thấp hơn ở bệnh nhân suy giáp và urê máu cao

c. Mạch nghịch không có trong chèn ép tim là biến chứng của bệnh thông liên nhĩ, và ở bệnh nhân có hở van động mạch chủ nặng

d. Đôi khi bệnh nhân tăng huyết áp nhất là nếu họ có tăng huyết áp trước đó

e. Chèn ép tim có sốt có thể chẩn đoán nhầm là choáng nhiễm trùng

f. Đè sụp TP có thể không có trong tăng áp lực TP và phì đại TP hay trong nhồi máu TP

g. Nếu sau dẫn lưu dịch MNT, áp lực trong MNT không giảm dưới áp lực nhĩ, nên xem xét bệnh lý tràn dịch – co thắt .

Chọc dò màng ngoài tim

– Dịch MNT có thể được rút ra với mục đích chẩn đoán hay điều trị.

+ Dùng một kim nối với một chuyển đạo điện tâm đồ thích hợp luồn vào khoang màng ngoài tim (có thể kiểm tra bằng điện tâm đồ), thường đi vào đường dưới mũi ức Marfan, hoặc đường trước ngực trái Dieulafoy.

+ Nên đo áp lực trong màng ngoài tim trước khi rút dịch.

+ Dịch máu thường do: lao hay bướu, nhưng cũng có thể gặp trong thấp khớp cấp, sau tổn thương tim, sau nhồi máu cơ tim (đặc biệt sau dùng thuốc kháng đông) và tăng ure máu.

+ Dịch thấm có thể gặp trong suy tim.

– Chọc dò màng ngoài tim có thể không cần thiết khi:

+ Chẩn đoán có thể được thực hiện dựa trên những đặc điểm hệ thống khác + Tràn dịch thì rất nhỏ

+ Tràn dịch được giải quyết dưới sự điều trị bằng kháng viêm.

Khi còn nghi ngờ, chọc dò màng tim, soi màng ngoài tim và sinh thiết thượng tâm mạc và màng ngoài tim (bao gồm PCR, hóa tế bào miễn dịch (immunocytochemistry) và hóa mô miễn dịch (immunohistochemistry) có thể có giá trị (chứng cứ B, nhóm II a).

– Dẫn lưu (chỉ định nhóm I): chỉ định tuyệt đối khi có rối loạn huyết động và chèn ép tim. Những BN với mất nước và giảm thể tích có thể cải thiện tạm thời với dịch đường tĩnh mạch làm gia tăng đổ đầy thất.

– Chọc dò MNT thì không áp dụng được trong những vết thương, phình vách thất vỡ, hay bướu máu động mạch chủ bóc tách, khi đó cục máu đông làm không thể dẫn lưu bằng kim được, bắt buộc phải dẫn lưu bằng phẫu thuật với việc ngăn chặn nguồn chảy máu. Tràn dịch tạo vách ngăn có thể đòi hỏi dẫn lưu qua soi lồng ngực, cửa sổ dưới mũi ức hay phẫu thuật hở.

Tất cả BN nên được theo dõi sự mất bù sau dẫn lưu. Bất cứ khi nào có thể được, điều trị nên nhắm vào căn nguyên hơn là chính sự tràn dịch.

Tuy nhiên, ngay cả trong tràn dịch vô căn, sự dẫn lưu màng ngoài tim qua dây dẫn kéo dài (3 ± 2 ngày, giới hạn 1- 13 ngày) cũng kết hợp với khuynh hướng có tỉ lệ tái phát thấp hơn là trên những BN không dẫn lưu qua dây dẫn (6% đối với 23 %) trong quá trình theo dõi 3,8 ± 4,3 năm.

Những quá trình u tân sinh kháng trị đòi hỏi điều trị bên trong MNT, mở MNT bằng bóng qua da, hay hiếm hơn là cắt MNT.

Phẫu thuật’, được khuyến cáo chỉ cho BN với tràn dịch mạn, lượng rất lớn (có hay không có triệu chứng) trong đó chọc dò màng ngoài tim nhiều lần và/hay điều trị bên trong MNT không thành công.

3.6. Viêm màng ngoài tim co thắt

– Viêm màng ngoài tim co thắt mạn được sinh ra khi viêm màng ngoài tim cấp tiết fibrine hay fibrine thanh dịch hoặc tràn dịch màng ngoài tim mạn được điều trị lành, với sự tạo thành mô hạt gây tàn phá khoang màng ngoài tim.

– Quá trình này dần dần gây co thắt và tạo nên sẹo cứng bao quanh tim, cản trở sự đổ đầy thất

– Viêm màng ngoài tim co thắt là một kết quả hiếm gặp – nhưng gây suy yếu nghiêm trọng – của tình trạng viêm mạn của màng ngoài tim, dẫn đến suy yếu sự đổ đầy thất và giảm chức năng thất.

• Nguyên nhân:

Lao, tia xạ trung thất, và phẫu thuật tim trước đây là những nguyên nhân thường xuyên của bệnh.

Viêm màng ngoài tim co thắt hiếm khi phát triển chỉ trong lớp thượng tâm mạc ở những BN với màng ngoài tim lá thành đã được lấy đi trước đây.

Viêm màng ngoài tim co thắt tạm thời là một thực thể hiếm gặp, được phân biệt bằng đặc tính tự giới hạn của nó.

• Triệu chứng: BN phàn nàn về mệt, phù ngoại biên, khó thở, và sưng bụng, có thể nặng thêm do bệnh đường ruột mất protein. Điển hình, có khoảng thời gian dài trì hoãn giữa viêm màng ngoài tim bắt đầu và lúc bắt đầu co thắt. Trên những BN mất bù, sung huyết tĩnh mạch, gan to, tràn dịch màng phổi, và báng bụng có thể xuất hiện. Suy yếu về huyết động của BN có thể bị nặng thêm bởi rối loạn chức năng tâm thu do xơ hóa hay bất sản cơ tim.

• Khám:

– Tĩnh mạch cổ nổi, với sóng Y và X đặc trưng, và có thể hãy còn ngay cả sau khi điều trị lợi tiểu mạnh.

– Dấu Kussmaul (+) (tĩnh mạch cổ phồng trong thì hít vào). (Dấu Kussmaul cũng có thể gặp trong hẹp van 3 lá, nhồi máu thất phải, và bệnh cơ tim hạn chế).

– Áp suất mạch bình thường hay yếu.

– Mạch nghịch (+) (khoảng 1/3 số trường hợp).

– Tim: kích thước bình thường (khoảng số bệnh nhân). Nếu lớn, hiếm khi lớn quá mức.

– Xung động ở mỏm: giảm cường độ, co rút thì tâm thu và di chuyển ra phía ngoài vào thì tâm trương.

– Nghe tim: tiếng tim xa xăm, có tiếng gõ màng ngoài tim (pericardial knock) 0,09-0,12 gy sau A2.

– Gan to sung huyết, chức năng gan bị suy yếu.

– Báng bụng thường xảy ra (thường nổi bật hơn phù)

– Lách to sung huyết có thể sờ được. Trong trường hợp không có viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, hay bệnh van 3 lá trên bệnh nhân suy tim sung huyết, nên nghi ngờ viêm màng ngoài tim co thắt.

• Chấn đoán phân biệt bao gồm: dãn tim cấp tính, nhồi máu phổi, nhồi máu thất phải, tràn dịch màng phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và bệnh cơ tim hạn chế.

Cách tốt nhất để phân biệt viêm màng ngoài tim co thắt và bệnh cơ tim hạn chế là sự phân tích những thay đổi theo hô hấp với sự thay đổi hoặc không thay đổi của tiền tải bởi siêu âm tim Doppler và/hoặc Doppler mô.

Tuy nhiên, dấu thực thể, ECG, Xquang ngực, CT, và MRI, huyết động, và sinh thiết nội tâm mạc cơ tim cũng có thể giúp ích.

• Điều trị:

Cắt màng ngoài tim là điều trị duy nhất cho sự co thắt thường xuyên. Chỉ định dựa trên triệu chứng lâm sàng, siêu âm tim, CT/MRI, và thông tim.

Có hai cách tiếp cận tiêu chuẩn, cả hai đều nhằm vào việc cắt màng ngoài tim bệnh lý càng xa càng tốt:

(1) đường mở lồng ngực trước bên (antero-lateral thoracotomy) (khoảng liên sườn 5) và

(2) đường mở giữa xương ức (median sternotomy) (đi vào động mạch chủ và nhĩ phải nhanh hơn cho tuần hoàn ngoài cơ thể).

Thiết lập đầu tiên của tim phổi nhân tạo thì không được khuyến cáo, do sự chảy máu lan tỏa nhiều hơn trong khi bóc tách màng ngoài tim, theo sau việc heparin hóa toàn thân.

Nếu dính và đóng vôi nặng giữa màng ngoài tim và lớp thượng tâm mạc hay ảnh hưởng toàn bộ lớp thượng tâm mạc (tim bọc sứ bên ngoài) xuất hiện, cuộc giải phẫu có nguy cơ cao của hoặc là thành công không hoàn toàn hay tổn thương cơ tim nghiêm trọng. Một phương pháp thay thế trong những trường hợp như thế có thể là “cạo bằng laser” bằng cách sử dụng tia laser Excimer. Những vùng vôi hóa mạnh hay sẹo dày có thể để lại như những đảo để tránh chảy máu nặng.

Cắt màng ngoài tim trong viêm màng ngoài tim co thắt có tỉ lệ tử vong khoảng 6% – 12% trong loạt nghiên cứu hiện nay.

Bình thường hóa hoàn toàn huyết động của tim được báo cáo chỉ trong 60% BN.

Những biến chứng quan trọng bao gồm: suy tim cấp chu phẫu, và vỡ vách thất.

Tử vong và bệnh tật do tim lúc cắt màng ngoài tim chủ yếu là do sự xuất hiện mà không được nhận biết trước phẫu thuật sự teo cơ tim hay xơ hóa cơ tim.

Sự teo cơ tim trên CT có đặc điểm:

1. Mỏng vách liên thất và thành sau bên (< 1cm)

2. Giảm bề dày vách trong suốt chu kỳ tim (< 40%)

3. Giảm tỉ số khối lượng cơ thất trái / thể tích cuối tâm trương (<1)

Xơ hóa cơ tim nên được xem xét bất cứ khi nào màng ngoài tim dày/đóng vôi không được phân cách với lớp cơ tim bằng lớp mỡ dưới thượng tâm mạc và khi thành cơ tim biểu hiện hình dạng lượn sóng với vách mỏng.

Loại trừ những BN xơ hóa cơ tim lan tỏa và/hay teo cơ tim dẫn đến giảm tỉ lệ tử vong đối với cắt màng ngoài tim đến 5%.

Cung lượng tim thấp hậu phẫu: điều trị bằng thay thế dịch và cathecholamine, digitalis liều cao, bóng trong động mạch chủ trong phần lớn trường hợp nặng.

3.7. Viêm màng ngoài tim co thắt — tràn dịch bán cấp

Đặc trưng bởi sự kết hợp của TDMT và co thắt tim do MNT dầy.

Biểu hiện nhiều đặc điểm của cả hai bệnh lý tràn dịch màng ngoài tim mạn sinh chèn ép tim và bệnh lý co thắt màng ngoài tim.

• Nguyên nhân: lao, nhiều đợt viêm màng ngoài tim vô căn cấp, tia xạ, viêm màng ngoài tim do chấn thương, tăng urê máu, và xơ cứng bì.

• Khám: tim thường lớn, mạch nghịch (+), sóng x đặc trưng (không có sóng y đặc trưng).

Sau hút dịch màng ngoài tim, các dấu hiệu thực thể có thể thay đổi từ những dấu hiệu của chèn ép tim đến những dấu hiệu của co thắt, với dấu hiệu góc vuông (square root) trên đường biểu diễn áp suất ở thất và sóng y nhô cao trong đường cong áp suất tĩnh mạch cảnh và áp suất nhĩ.

Hơn nữa, áp suất trong tim và áp suất tĩnh mạch trung tâm có thể giảm nhưng không về bình thường. Trong nhiều bệnh nhân, bệnh lý này tiến triển đến thể co thắt mạn.

• Điều trị: Cắt rộng cả hai màng ngoài tim lá thành và lá tạng thường có hiệu quả

4. Các thể đặc biệt của viêm màng ngoài tim

4.1. Viêm màng ngoài tim do siêu vi

VMNT do siêu vi là thể nhiễm trùng thường gặp nhất của màng ngoài tim. Nhiều loại siêu vi khác nhau gây VMNT (entero -, echo-, adeno-, cytomegalo -, Ebstein Barr-, herpes simplex-, influenza, parvo B19, viêm gan C, HIV …)

• Chẩn đoán:

– Chẩn đoán VMNT do siêu vi thì không thể được nếu không có sự đánh giá dịch MNT và/hay mô MNT/thượng tâm mạc, thích hợp hơn là bằng PCR hay hybridization tại chỗ (chứng cứ B, nhóm IIa).

– Tăng 4 lần nồng độ kháng thể trong huyết thanh có tính chất gợi ý nhưng không có tính chẩn đoán viêm màng ngoài tim siêu vi (chứng cứ B, loai II b).

• Điều trị:

– Trong phần lớn trường hợp, bệnh tự giới hạn và không cần thiết điều trị đặc biệt.

– Hướng đến giải quyết những triệu chứng (xem VMNT cấp), ngăn ngừa biến chứng (rối loạn nhịp, suy tim ứ huyết) và diệt trừ siêu vi.

– Trong tràn dịch lượng lớn và chèn ép tim, cần thiết chọc dò màng tim.

– Trên BN TDMT có triệu chứng mạn tính hay tái phát và nhiễm siêu vi đã được xác định, điều trị chuyên biệt sau đây đang được xem xét:

1. VMNT do CMV: Hyperimmunoglobulin – 1 lần/ngày 4 ml/kg vào ngày 0, 4, và 8; 2 ml/kg vào ngày 12 và 16.

2. VMNT do Coxsackie B: Interferon hay B: 2,5 triệu IU/m2 diện tích cơ thể, tiêm dưới da, 3 lần x mỗi tuần

3. VMNT-cơ tim do Adenovirus và parvovirus B19: điều trị immunoglobulin: 10g đường tĩnh mạch vào ngày 1 và ngày 3 trong 6 – 8 giờ.

4. Biểu hiện ở MNT của nhiễm HIV có thể do bệnh nhiễm trùng, không nhiễm trùng và bệnh ác tính (sarcoma Kaposi và/hay lymphoma). VMNT (cơ tim) nhiễm trùng là kết quả của nhiễm HIV tại chỗ và/hay từ sự đồng nhiễm các siêu vi khác (cytomegalovirus, herpes simplex), vi trùng (S. aureus, K. pneumoniae, M. avium, và lao) và nấm (Cryptococcus neoformans). Khi bệnh tiến triển, tần suất TDMT được phát hiện trên siêu âm đến 40%. Chèn ép tim thì hiếm gặp.

Điều trị là điều trị triệu chứng. Nếu có tràn dịch lượng lớn và chèn ép tim, chọc dò màng ngoài tim là cần thiết.

Điều trị corticoid là chống chỉ định ngoại trừ ở những BN với VMNT do lao thứ phát, được xem như là điều trị bổ sung đối với điều trị lao (chứng cứ A, nhóm I)

4.2. Viêm màng ngoài tim do vi trùng

VMNT mủ ở người lớn thì hiếm, nhưng luôn luôn tử vong nếu không được điều trị. Tỉ lệ tử vong ở BN được điều trị là 40%, phần lớn do CET, nhiễm độc, và co thắt.

Nó thường là biến chứng của nhiễm trùng bắt nguồn từ nơi khác trong cơ thể, phát sinh do sự lan tràn lân cận hay sự lan tỏa theo đường máu.

Những điều kiện thuận lợi là: TDMT đã có trước đó, ức chế miễn dịch, bệnh mạn tính (nghiện rượu, viêm đa khớp dạng thấp …), phẫu thuật tim và chấn thương ngực. Hiếm gặp, giả phình thất trái có thể là biến chứng của VMNT do vi trùng

Bệnh biểu hiện như là một bệnh nhiễm trùng cấp, đột ngột với thời gian ngắn. Chọc dò màng ngoài tim qua da phải được thực hiện ngay.

Dịch màng tim lấy được nên nhuộm gram, kháng acid và nấm tức thì, kế tiếp là cấy dịch màng ngoài tim và dịch cơ thể (nhóm I, chứng cứ B).

• Điều trị:

– Súc rửa khoang màng ngoài tim, kết hợp với điều trị kháng sinh toàn thân hiệu quả là bắt buộc (kết hợp của kháng sinh chống Staphylococcus và Aminoglycoside, được theo sau bởi điều trị kháng sinh thích hợp tùy theo kết quả cấy máu và cấy dịch màng ngoài tim) (ví dụ: Vancomycine 1g X2 lần/ngày, Ceftriaxone 1-2 g x 2/ngày và Ciproíloxacin 400 mg ngày)

– Truyền nhỏ giọt kháng sinh vào trong khoang MNT (ví dụ Gentamycine) thì hữu ích nhưng không đủ

– Dẫn lưu thường xuyên khoang MNT với urokinase hay streptokinase, dùng những dây dẫn lớn, có thể làm lỏng dịch mủ, nhưng dẫn lưu bằng phẫu thuật hở xuyên qua mở MNT dưới mũi ức thì thích hợp hơn.

– Cắt MNT thì cần thiết ở những BN có MNT dính chặt, tràn mủ đặc và tạo vách ngăn, tái phát CET, nhiễm trùng dai dẳng, và tiến triển đến co thắt.

Tử vong do phẫu thuật đã được báo cáo đối với cắt màng ngoài tim kết hợp với điều trị kháng sinh là đến 8% nhưng tử vong chung thì cao hơn.

4.3. Viêm màng ngoài tim do lao

Trong thập kỷ qua, viêm màng ngoài tim do lao ở những nước đã phát triển đã được gặp chủ yếu trên BN suy giảm miễn dịch (AIDS). Tỉ lệ tử vong trong VMNT do lao tràn dịch cấp không được điều trị đến 85%. Co thắt màng ngoài tim xuất hiện trong 30 – 50 %.

• Biểu hiện lâm sàng thì thay đổi: VMNT cấp có hoặc không có tràn dịch; CET, TDMT yên lặng, đôi khi lượng lớn với quá trình tái phát, triệu chứng nhiễm độc với sốt dai dẳng, VMNT co thắt cấp tính, co thắt bán cấp, VMNT tràn dịch – co thắt, hay co thắt mạn và vôi hóa màng ngoài tim.

• Chẩn đoán được thực hiện bằng cách xác định Mycobacterium tuberculosis trong dịch hay mô MNT, và/hay sự xuất hiện của những u hạt tạo ngăn trong MNT.

VMNT trên một BN với lao ngoài tim đã được chứng minh thì gợi ý mạnh căn nguyên do lao (nên lấy vài mẫu cấy đàm). Thử nghiệm lao tố ở da có thể âm giả trong 25 – 33 % và dương giả trong 30 – 40% (BN già). Một thử nghiệm miễn dịch liên kết men chính xác hơn (ELISPOT) đã được phát triển gần đây, phát hiện những tế bào T chuyên biệt cho kháng nguyên Mycobacterium tuberculosis. Ảnh hưởng lao ở MNT cũng kết hợp với nồng độ cao của kháng thể chống myosin và kháng thể chống myolemmal trong huyết thanh

Hiệu suất chẩn đoán của chọc dò MNT trong VMNT do lao thay đổi từ 30 – 76 % tùy theo phương pháp được áp dụng cho sự phân tích dịch MNT.

Dịch MNT: trọng lượng riêng cao, nồng độ protein cao, và số lượng bạch cầu cao. (từ 0,7 – 54 x 109/1. Quan trọng hơn, PCR có thể xác định DNA của Mycobacterium tuberculosis nhanh chóng chỉ từ 1 |il của dịch MNT. Hoạt tính adenosine deaminase và nồng độ interferon gama cao trong dịch MNT cũng có tính chẩn đoán, với độ nhạy và độ chuyên biệt cao.

Cả hai phương pháp soi và sinh thiết màng ngoài tim cũng cải thiện độ chính xác chẩn đoán cho viêm màng ngoài tim do lao.

Sinh thiết MNT có thể chẩn đoán nhanh với độ nhạy tốt hơn chọc dò MNT (100 đối với 33%)

• Điều trị :

– Nhiều sự kết hợp các thuốc kháng lao khác nhau với thời gian khác nhau (6, 9, 12 tháng) đã được áp dụng. Tuy nhiên, chỉ những BN với viêm màng ngoài tim do lao đã được chứng minh hay rất có khả năng chứng minh mới nên được điều trị.

– Isoniazide 300mg/ng, Rifampicine 600mg/ng, Pyrazinamide 15 – 30 mg/kg/ng và Ethambutol 15 – 25 mg/kg/ng. Sau 2 tháng, phần lớn BN có thể chuyển đến chế độ 2 loại thuốc (Isoniazide và Rifampicine) cho tổng liều là 6 tháng.

– Phòng ngừa sự co thắt trong TDMT mạn với căn nguyên không được xác định bằng điều trị kháng lao thử “ex juvantibus” đã không thành công.

– Sử dụng steroid hãy còn theo kinh nghiệm.

Một phân tích gộp những BN VMNT do lao tràn dịch và co thắt gợi ý rằng điều trị thuốc kháng lao kết hợp với steroid có thể kết hợp với tử vong ít hơn, ít cần thiết để chọc dò màng tim hay cắt màng ngoài tim hơn (nhóm IIa, chứng cứ A). Nếu được cho, prednisone nên được dùng đồng thời với liều tương đối cao (1 -2 mg/kg/ng) vì rifampicin gây chuyển hóa thuốc ở gan. Liều này được duy trì trong 5 – 7 ngày và được giảm dần đến khi ngưng trong 6 -8 tuần.

– Cắt màng ngoài tim được chỉ định (nhóm I, chứng cứ B) nếu sự co thắt phát triển, mặc dù điều trị kết hợp.

Cắt MNT cũng được dành cho tràn dịch tái phát hay có sự gia tăng tiếp tục của áp lực tĩnh mạch trung tâm sau 4- 6 tuần điều trị kháng lao và corticoid

4.4. Viêm màng ngoài tim trong suy thận

Suy thận là một nguyên nhân thường gặp của bệnh màng ngoài tim, sinh ra tràn dịch màng ngoài tim lượng lớn đến 20% BN.

Hai thể bệnh đã được diễn tả:

4.4.1 Viêm màng ngoài tim do ure máu cao:

Trong 6 – 10% BN suy thận tiến triển (cấp hay mạn) đã được xác lập trước khi lọc thận hay ngay sau đó. Nó được tạo nên từ viêm của màng ngoài tim lá thành và lá tạng và liên quan với nồng độ nitơ trong máu (BUN thường > 60 mg /dl).

4.4.2. Viêm màng ngoài tim kết hợp với lọc thận:

Trong 13% BN chạy thân nhân tạo duy trì, và thỉnh thoảng với thẩm phân phúc mạc

mạn do lọc thân không đầy đủ và/hay ứ dịch.

Biểu hiện bệnh lý của MNT cho thấy dính giữa những lớp bị dày của MNT (giống như “bánh mì và bơ”).

Đặc điểm lâm sàng có thể bao gồm:

– Sốt và đau ngực kiểu màng phổi nhưng nhiều BN không có triệu chứng.

– Tiếng cọ màng tim có thể hãy còn dai dẳng ngay cả trong tràn dịch lượng lớn hoặc có thể tạm thời.

– Nhịp tim có thể hãy còn châm (60- 80 nhịp/phút) trong suốt thời gian chèn ép tim, mặc dù sốt và giảm huyết áp (do sự suy yếu của hệ thần kinh tự trị trong những BN ure máu cao).

– Thiếu máu, do đề kháng với erythropoietin, có thể làm xấu thêm bệnh cảnh lâm sàng.

– ĐTĐ: không biểu hiện sự chênh lên lan tỏa điển hình của ST/sóng T – đã được quan sát thấy trong các nguyên nhân khác của viêm màng ngoài tim cấp – do thiếu viêm cơ tim. Nếu ĐTĐ điển hình của VMNT cấp, phải nghi ngờ có nhiễm trùng xen vào

• Điều trị:

– Chạy thân nhân tạo và thẩm phân phúc mạc thường xuyên. Phần lớn BN với VMNT do ure máu cao đáp ứng nhanh chóng với chạy thân nhân tạo hay thẩm phân phúc mạc, giải quyết được đau ngực và tràn dịch màng ngoài tim. Để tránh tràn máu MNT, nên chạy thân nhân tạo không có heparin.

– Nên chú ý theo dõi vì việc rút dịch cấp tính với chạy thân nhân tạo có thể dẫn đến trụy tim mạch trên BN có chèn ép tim hay trước khi có chèn ép tim.

– Nên phòng ngừa giảm kali máu và giảm phosphate máu bằng cách bổ sung cho dung dịch lọc thân khi thích hợp.

– Lọc thân tích cực thường dẫn đến sự giải quyết được tình trạng viêm màng ngoài tim trong vòng 1 -2 tuần.

– Thẩm phân phúc mạc (không đòi hỏi heparin hóa): có thể là cách điều trị trong VMNT kháng với chạy thân nhân tạo, hay nếu chạy thân nhân tạo không có heparin không thể thực hiện được.

– Thuốc kháng viêm non- steroid và corticosteroid toàn thân có sự thành công hạn chế khi lọc thân tích cực không hiệu quả.

– Chèn ép tim và tràn dịch mạn lượng lớn trơ với lọc thân phải được chọc dò màng ngoài tim (nhóm Ila, chứng cứ B).

– Tràn dịch lượng lớn, có triệu chứng không giải quyết được nên được điều trị với truyền corticosteroid vào trong MNT sau khi chọc dò hay mở MNT dưới mũi ức (triamcinolone hexacetonide 50mg/6 giờ trong 2 -3 ngày).

– Cắt màng ngoài tim được chỉ định chỉ trong những BN có triệu chứng nặng, trơ với điều trị do tiềm năng gây bệnh và tử vong.

Trong vòng 2 tháng sau khi ghép thận, viêm màng ngoài tim đã được báo cáo trong 2,4% BN. Tăng ure máu hay nhiễm trùng (CMV) có thể là nguyên nhân.

4.5. Viêm màng ngoài tim tự phản ứng và liên quan đến màng ngoài tim trong bệnh tự miễn hệ thống (autoreactive pericarditis andpericardial involvement in systemic autoimmune diseases)

• Chẩn đoán VMNT tự phản ứng xác lập dựa theo những tiêu chuẩn sau:

1. Số lượng bạch cầu lympho và tế bào đơn nhân tăng > 5.000/mm3 (tăng lympho tự phản ứng), hay sự xuất hiện của kháng thể chống mô cơ tim (antisarcolemmal) trong dịch MNT (qua trung gian kháng thể tự phản ứng)

2. Những dấu hiệu của viêm cơ tim trên mẫu sinh thiết thượng tâm mạc/nội tâm mạc cơ tim khoảng > 14 tế bào/mm2

3. Loại trừ nhiễm siêu vi đang hoạt động trong cả hai dịch màng ngoài tim và những mẫu sinh thiết nội tâm mạc cơ tim/thượng tâm mạc cơ tim (không phân lập được siêu vi, không có hiệu giá IgM chống lại siêu vi hướng tim trong dịch màng tim, và PCR âm tính đối với những siêu vi hướng tim quan trọng)

4. Bệnh lao, viêm phổi do Chlamydia, và những nhiễm trùng do vi khuẩn khác được loại trừ bằng PCR và/hay cấy

5. Thâm nhiễm ác tính không có trong dịch màng tim và trong những mẫu sinh thiết

6. Loại trừ bệnh biến dưỡng, hệ thống, và ure máu cao.

• Điều trị trong màng ngoài tim với Triamcinolone cộng với Colchicine 0,5 mg x 2/ng (uống) trong 6 tháng có hiệu quả cao với tác dụng phụ hiếm gặp (nhóm Ila, chứng cứ B).

Trong bệnh tự miễn hệ thống (viêm đa khớp dạng thấp, lupus ban đỏ, xơ cứng toàn thân tiến triển, viêm đa cơ/viêm da cơ, bệnh mô liên kết hỗn hợp …), điều trị được chỉ định là điều trị tích cực bệnh căn bản và xử trí triệu chứng (nhóm I, chứng cứ B).

Khi giảm liều Prednisone, nên thêm Ibuprofen hay Colchicine sớm.

4.6. Hội chứng sau tổn thương tim: hội chứng sau mở màng ngoài tim

– Hội chứng sau tổn thương tim phát triển trong vòng nhiều ngày đến nhiều tháng sau tổn thương tim, MNT hay cả hai. Nó giống như hội chứng sau nhồi máu cơ tim, cả hai đều biểu hiện là những biến thể của quá trình bệnh lý miễn dịch thường gặp. Không giống hội chứng sau nhồi máu cơ tim, hội chứng sau tổn thương tim thúc đẩy cấp tính một đáp ứng kháng thể chống tim lớn hơn (chống màng bọc sợi cơ tim và chống sợi cơ tim), có lẽ liên quan đến sự phóng thích chất kháng nguyên lan rộng hơn.

– Chèn ép tim sau phẫu thuật tim hở thường gặp sau phẫu thuật van tim (73%) hơn bắc cầu động mạch vành một mình (24%) và có thể liên quan đến sử dụng thuốc kháng đông tiền phẫu.

• Chẩn đoán:

Đau ngực, tiếng cọ màng tim, thay đổi ĐTĐ, tràn dịch màng tim.

• Điều trị:

– Điều trị triệu chứng thì như trong VMNT cấp (NSAIDs hay colchicine trong vài tuần hay vài tháng, ngay cả sau khi biến mất dịch màng ngoài tim).

– Corticoid đường uống thời gian dài (3 – 6 tháng) hay thích hợp hơn là chọc dò màng ngoài tim và truyền nhỏ giọt triamcinolone vào trong khoang màng ngoài tim (300mg/m2) là những chọn lựa điều trị trong các thể trơ.

– Phẫu thuật lại và cắt màng ngoài tim thì rất hiếm khi được cần đến.

– Phòng ngừa nguyên phát hội chứng sau mở màng ngoài tim bằng cách sử dụng điều trị steroid chu phẫu trong thời gian ngắn hay colchicine đang được xem xét.

4.7. Viêm màng ngoài tim sau nhồi máu

• Chẩn đoán: hai thể của VMNT sau nhồi máu có thể được phân biệt: một thể “sớm “ (pericarditis epistenocardica) và một thể “muộn” (hội chứng Dressler).

– VMNT thể sớm (Epistenocardica pericarditis): được sinh ra do xuất tiết trực tiếp, xảy ra 1 – 5 ngày sau NMCT, trong 5 – 20% nhồi máu cơ tim xuyên thành nhưng hiếm khi được phát hiện trên lâm sàng

Thay đổi trên ĐTĐ có thể bị che mờ bởi những thay đổi của nhồi máu cơ tim.

– Hội chứng Dressler xảy ra từ 1 tuần đến vài tháng sau khi bắt đầu nhồi máu cơ tim trên lâm sàng với những triệu chứng và biểu hiện tương tự như hội chứng sau tổn thương tim. Nó không đòi hỏi nhồi máu cơ tim xuyên thành và cũng có thể xuất hiện như một sự lan tràn của Epistenocardica pericarditis.

Tần suất là 0,5 – 5 % và hãy còn thấp hơn trên BN được điều trị với thuốc tiêu sợi huyết (< 0,5%) nhưng thường xuyên hơn trong những trường hợp chảy máu màng ngoài tim sau khi điều trị kháng đông.

– TDMT sau nhồi máu > 10 mm thường được kết hợp nhất với tràn máu MNT, và 2/3 những BN này có thể phát triển chèn ép tim/vỡ vách tự do.

• Điều trị:

– Nằm viện để theo dõi chèn ép tim, chẩn đoán phân biệt, điều chỉnh điều trị là cần thiết.

– Ibuprofen, gia tăng dòng máu mạch vành, là thuốc được chọn lựa.

– Aspirin, đến 650mg/4 giờ trong 2 -5 ngày, cũng đã được áp dụng thành công.

– Những thuốc non – steroid khác gây nguy cơ làm mỏng vùng nhồi máu

– Điều trị Corticosteroid có thể được sử dụng chỉ cho những triệu chứng trơ nhưng nó có thể làm chậm tiến trình lành của nhồi máu cơ tim (nhóm II a, chứng cứ B)

– Trong vỡ tim, điều trị phẫu thuật khẩn cấp thì cứu mạng. Tuy nhiên, nếu phẫu thuật tức thì không có sẵn hay có chống chỉ định chọc dò màng ngoài tim, truyền nhỏ giọt vào khoang màng ngoài tim chất xơ – dính (fibrin – glue) có thể là một phương pháp thay thế trong chèn ép tim bán cấp.

4.8. Tràn dịch màng ngoài tim do chấn thương và tràn máu màng ngoài tim trong bóc tách động mạch chủ

4.8.1. Tổn thương màng ngoài tim

– Tổn thương màng ngoài tim trực tiếp có thể được sinh ra do tai nạn hay do những vết thương do điều trị. Mất máu, co mạch và tràn máu lồng ngực dẫn đến giảm huyết áp nặng và choáng có thể che mờ mạch nghịch. Mở lồng ngực và sửa chữa bằng phẫu thuật nên thực hiện để ổn định huyết động.

– Chèn ép tim do điều trị xảy ra thường xuyên nhất trong nong van 2 lá qua da, trong hay sau khi chọc xuyên vách liên nhĩ, đặc biệt, nếu không có sẵn phòng thông tim hai mặt (biplane catheterization laboratory) và có nhĩ trái nhỏ. Trong khi sự xuyên thủng vách liên nhĩ thì không triệu chứng, sự đi xuyên qua vách tự do sinh ra đau ngực tức thì. Nếu các cấu trúc chứa áp lực cao bị đâm thủng, tình trạng xấu sẽ xảy ra nhanh chóng. Tuy nhiên, nếu chỉ có vách nhĩ bị xuyên qua, bắt đầu triệu chứng và chèn ép tim có thể chậm trong 4 -6 giờ. Chọc dò màng ngoài tim cứu hộ thành công trong 95- 100% với tỉ lệ tử vong < 1%.

– Cắt ngang động mạch vành và chèn ép tim cấp hay bán cấp có thể xảy ra trong khi can thiệp mạch vành qua da. Một bước đột phá trong điều trị thủng động mạch vành là ghép giá đỡ (stent) có phủ lớp màng. Thủng động mạch vành bằng dây dẫn thì không phải là không thường xuyên và rất hiếm khi gây tràn máu màng ngoài tim thích hợp.

– Trong khi sinh thiết nội tâm mạc cơ tim thất phải, do độ cứng của cơ tim thấp, ống thông có thể đi ngang qua cơ tim, đặc biệt, khi dao sinh thiết đã không được mở trước trước khi đến bờ nội tâm mạc. Tỉ lệ thủng được báo cáo là trong giới hạn 0,3 – 5%, dẫn đến chèn ép tim và suy tuần hoàn trong ít hơn phân nửa số trường hợp.

Tần suất của tràn máu màng ngoài tim trong sinh thiết nội tâm mạc cơ tim thất trái thì thấp hơn (0,1- 3,3 %).

Thủng tim thật sự dường như đi kèm tim nhịp chậm thình lình và giảm huyết áp.

– Dây dẫn của máy tạo nhịp xuyên thủng thất phải hay điện cực cố định ở thượng tâm mạc có thể gây ra viêm màng ngoài tim với chèn ép tim, dính hay co thắt. Block nhánh phải thay vì một block nhánh trái thường được sinh ra có thể là một mốc gợi ý đầu tiên.

– Chấn thương ngực kín là nguy cơ quan trọng của tai nạn xe hơi. Lực giảm tốc có thể dẫn đến bầm dập cơ tim với xuất huyết trong khoang màng ngoài tim, vỡ tim, vỡ màng ngoài tim hay thoát vị.

• Chẩn đoán:

Siêu âm tim khẩn cấp – siêu âm tim qua thực quản hay chụp cắt lớp điện toán nếu có sẵn.

• Xử trí:

– Chọc dò màng ngoài tim cứu hộ.

– Truyền máu tự thân

– Mở lồng ngực khẩn cấp và phẫu thuật sửa chữa.

4.8.2. Bóc tách động mạch chủ

Trong bóc tách động mạch chủ lên, tràn dịch màng ngoài tim có thể được phát hiện trong 17 – 45% BN và trong 48% của các trường hợp tử thiết.

Trong một loạt bóc tách động mạch chủ trên lâm sàng, chèn ép màng ngoài tim được phát hiện bằng CT, MRI, hay siêu âm tim trong 17 -33% BN với bóc tách nhóm I và 18 – 45% trong bóc tách nhóm II và 6% trong bóc tách nhóm III.

• Chẩn đoán:

– Siêu âm tim khẩn cấp, nếu không rõ siêu âm tim qua thực quản.

– CT hay MRI trong các trường hợp phức tạp hay không rõ.

– Chụp động mạch (angiography) (chỉ trong những BN ổn định)

• Xử trí:

– Chọc dò màng ngoài tim thì chống chỉ định, do nguy cơ chảy máu nặng hơn và sự lan tràn của bóc tách.

– Phẫu thuật nên được thực hiện tức thì sau khi chẩn đoán được xác lập bằng siêu âm tim và/hay CT/MRI, ngay cả nếu không có sẵn chụp động mạch vành hay chụp động mạch chủ (nhóm I, chứng cứ B)

4.9. Viêm màng ngoài tim do u tân sinh

– Bướu nguyên phát của màng ngoài tim ít gặp hơn bướu di căn 40 lần. U trung biểu mô (mesothelioma), thể thường gặp nhất của những bướu nguyên phát, hầu như luôn luôn không điều trị được. Bướu di căn của màng ngoài tim được phát hiện trong 15-30% của tất cả các trường hợp tử thiết được thực hiện trên BN có bệnh ác tính và trong 4% các trường hợp tử thiết nói chung.

– Những bướu ác tính thứ phát thường gặp nhất là ung thư phổi, ung thư vú, bướu melanin ác tính, lymploma và ung thư bạch cầu.

– Bướu nguyên phát ác tính thường gặp nhất là mesothelioma.

– Đa số bệnh nhân với tràn dịch màng tim ác tính thì không có triệu chứng, đặc biệt nếu dịch tích tụ dần dần.

– Khi dung tích dịch vượt quá 500ml, bệnh nhân bắt đầu có khó thở, ho, đau ngực, tim nhanh, TM cổ nổi. Khó thở khi nằm, suy yếu, khó nuốt, ngất, hồi hộp, tiếng cọ màng tim, nấc cụt, tiếng tim xa xăm, tràn dịch màng phổi, gan to, thiểu niệu và phù cũng có thể xuất hiện.

– Mạch nghịch, huyết áp giảm, choáng tim, và chuyển động nghịch thường của mạch tĩnh mạch cổ là những dấu hiệu quan trọng của chèn ép tim.

• Chẩn đoán:

– Nhóm I, chứng cứ B: xác định thâm nhiễm ác tính bên trong khoang màng ngoài tim (tế bào học, mô học, dấu ấn bướu nếu có sẵn)

– Chú ý là trong hầu như 2/3 BN với tràn dịch màng ngoài tim ác tính đã có dữ liệu chứng minh thì được gây ra bởi những bệnh không ác tính, thí dụ: viêm màng ngoài tim do tia xạ hay nhiễm trùng cơ hội.

– XQ, CT và MRI ngực có thể tiết lộ trung thất dãn rộng, những khối vùng rốn phổi và tràn dịch màng phổi.

– Phân tích dịch màng ngoài tim, sinh thiết màng ngoài tim hay thượng tâm mạc là cần thiết cho sự xác định bệnh màng ngoài tim do nguyên nhân ác tính (nhóm I, chứng cứ B)

• Điều trị:

Chọc dò màng ngoài tim: chỉ định nhóm 1 đối với chèn ép tim.

Những bước tiếp theo được khuyến cáo trong tràn dịch màng ngoài tim nghi ngờ do u tân sinh không có chèn ép tim gồm:

1. Điều trị chống u tăng sinh (antineoplastic) toàn thân như là điều trị cơ bản, có thể phòng ngừa tái phát đến 67% các trường hợp (nhóm I, chứng cứ B)

2. Chọc dò màng ngoài tim (nhóm IIa, chứng cứ B) để giảm triệu chứng và xác lập chẩn đoán

3. Truyền nhỏ giọt vào trong màng ngoài tim thuốc kềm tế bào/thuốc gây xơ hóa (nhóm IIa, chứng cứ B). Cisplatin (truyền 1 lần 30mg/m2) thì thích hợp hơn đối với ung thư phổi di căn màng tim. Truyền nhỏ giọt trong màng ngoài tim thiotepa (15mg ngày 1, 3 và 5) hay cisplatin đối với ung thư vú.

Không bệnh nhân nào biểu hiện những dấu hiệu của viêm màng ngoài tim co thắt (cho cả hai thuốc nhóm IIa, chứng B)

Dẫn lưu màng ngoài tim được khuyến cáo (nhóm I, chứng cứ B), khi kỹ thuật có thể thực hiện được, trong tất cả bệnh nhân tràn dịch lượng lớn vì tỉ lệ tái phát cao (40-70%)

Phòng ngừa sự tái phát, có thể được thực hiện bằng truyền nhỏ giọt trong khoang màng ngoài tim: thuốc gây xơ hóa, độc tế bào hay thuốc điều hòa miễn dịch.

– Tetracycline – được xem như thuốc làm xơ hóa – (chỉ định IIb, chứng cứ B) cũng kiểm soát tràn dịch màng ngoài tim do bệnh ác tính trong khoảng xung quanh 85% trường hợp, nhưng tác dụng phụ và biến chứng thì khá thường xuyên: sốt (19%), đau ngực (20%), và loạn nhịp nhĩ (10%)

– Mặc dù điều trị xơ hóa kinh điển sau truyền vào trong màng ngoài tim tetracycline, doxycycline, minoxycline và bleomycin là một phương thức hiệu quả, nhưng viêm màng ngoài tim co thắt thứ phát do xơ hóa hãy còn là một vấn đề nghiêm trọng trên những người còn sống trong thời gian dài.

Điều trị phóng xạ: Mặc dù hấp thụ chất hạt nhân phóng xạ trong khoang màng ngoài tim đã sinh những kết quả rất tốt, – nó vẫn không được chấp nhận rộng rãi vì những vấn đề hợp lý liên quan đến hoạt tính phóng xạ của nó (nhóm Ila, chứng cứ B).

Điều trị phóng xạ thì rất hiệu quả (93%) trong việc kiểm soát tràn dịch màng ngoài tim ác tính (nhóm Ila, chứng cứ B) trên bệnh nhân có bướu nhạy cảm với phóng xạ như lymphoma và ung thư bạch cầu. Tuy nhiên, điều trị phóng xạ ở tim có thể gây viêm cơ tim và viêm chính màng ngoài tim.

Mở màng ngoài tim dưới mũi ức được chỉ định khi chọc dịch màng ngoài tim không thể thực hiện được (nhóm II b, chứng cứ B). Tiến trình có thể được thực hiện với gây tê tại chỗ. Biến chứng bao gồm rách cơ tim, tràn khí màng phổi và tử vong.

Mở màng ngoài tim màng phổi (Pleuro- pericardiotomy) cho phép dẫn lưu dịch màng ngoài tim ác tính vào trong khoang màng phổi (nhóm IIb, chứng cứ C)

Nó kết hợp với tỉ lệ biến chứng cao hơn và không có ích lợi cao hơn chọc dò màng ngoài tim hay mở màng ngoài tim dưới mũi ức.

Mở màng ngoài tim bằng bóng qua da tạo nên một thông thương trực tiếp màng tim -màng phổi, cho phép dẫn lưu dịch vào khoang màng phổi (chỉ định IIa, chứng cứ B).

Trong TDMT ác tính lượng lớn và chèn ép tim tái phát, phương pháp này dường như có hiệu quả (90-97%) và an toàn, nhưng có tiềm năng gây nguy cơ làm lan tỏa những tế bào ác tính

Cắt màng ngoài tim hiếm khi được chỉ định, chủ yếu là cho co thắt màng ngoài tim hay khi có biến chứng của những phương thức trước đó.

Trong trường hợp kháng trị, mở màng ngoài tim bằng bóng qua da hay hiếm hơn là cắt màng ngoài tim có thể được chỉ định (BN với tràn dịch mạn rất lớn trong đó chọc dò màng ngoài tim lặp lại và/hay điều trị trong màng ngoài tim đã không thành công)

Bảng 5: Chẩn đoán và xử trí các hội chứng mnt

* MNT: màng ngoài tim

* TDMT: tràn dịch màng tim

Nếu triệu chứng > 2 năm

Bảng 6- Bệnh MNT liên quan đến thuốc và độc chất

 

Bảng 7- Chẩn đoán TDMT/ phụ nữ có thai

Phương pháp	Kỹ thuật	Giải thích kết quả
Mạch nghịch	A CET	Có thể cũng được chú ý khi: Giai đoạn trễ/ thai kỳ bình thường và không TDMT VMNT co thắt mạn (~ 50%) Hen phế quản/ khí phế thủng Thuyên tắc phổi Béo phì nặng Shock giảm thể tích
ĐTĐ	VMNT cấp	Nên phân biệt với những thay đổi/ thai kỳ bình thường
VMNT-cơ tim	Trục QRS lệch trái hay phải Đoạn ST chênh xuống và thay đổi sóng T
Sóng Q nhỏ và sóng P đảo/DIII thay đổi với hô hấp, biên độ sóng R lớn hơn/V2
Nhịp nhanh xoang, ngoại tâm thu nhĩ và/hay thất.
X quang ngựca	Khi nghĩ đến CET hay tràn máu màng tim/ bóc tách ĐMC (khi không có siêu âm tim)	Tim có vẻ lớn (chiều ngang)
Chấn thương ngực	Tăng tuần hoàn phổi có thể giống kiểu tái phân phối máu (suy thất trái/ Viêm cơ tim-MNT)
X quang ngựca	Nghi u tân sinh/ Bệnh lao	Tràn dịch màng phổi lượng ít thường thấy ở giai đoạn sớm sau sanh thường tự hết sau 1-2 tuần
Siêu âm tim	TDMT/CET	Buồng tim phải lớn (vị trí bên- trái)
Tràn máu màng tim/ bóc tách ĐMC	Đường kính thất trái tâm thu không thay đổi/ tăng nhẹ
Cộng hưởng từb	Tràn máu màng tim/ bóc tách ĐMC
Thông Swan-ganz	Xác định CET hay co thắt
Thông timc	VMNT co thắtd	Động mạch cánh tay được ưa thích hơn (để hạn chế tiếp xúc tia xạ)
Tràn máu màng tim/ bóc tách ĐMC	Đặt tấm chắn bảo vệ thai (tiếp xúc tối thiểu)
Chọc dò MNT	Chỉ khi CET hay để A/ bệnh rất nặng	Tốt nhất là dưới hướng dẫn của siêu âm
Soi màng tim và sinh thiết MNT	Chỉ khi có chỉ định sống còn	Tiếp xúc tia xạ/ thai giống thông tim

a. Ước lượng tia xạ đến tử cung thấp (0.2-43.0 mrad) nhưng tốt nhất nên tránh/ có thai.

b. Độ an toàn chưa được biết đủ

c. Liều xạ cao (-500 mrad tới thai, ngay cả khi đã được che chắn vùng chậu).

d. Khi suy tim mất bù xảy ra trong giai đoạn mang thai ở BN VMNT co thắt, nhất là khi phẫu thuật tim được cân nhắc, thông tim cần thiết để (1) xác định A và (2) loại trừ bệnh ĐMV đi kèm/ BN có yếu tố nguy cơ bệnh ĐMV và tuổi >35 years.