PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI VAN CƠ HỌC
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI VAN CƠ HỌC
1. Tổng quan
Tắc nghẽn van cơ học có thể do huyết khối (thrombus ) hay mô xơ (pannus) tại van hay vòng van , đôi khi do cả 2 yếu tố trên.
Tắc nghẽn van cơ học là một biến chứng nguy hiểm vì nguy cơ tử vong cũng như các biện pháp điều trị đều có nguy cơ cao . Phẩu thuật thường trong tình trạng cấp cứu, và mang nguy cơ của một phẩu thuật lập lại. Thuốc tiêu sợi huyết có nhiều biến chứng như thuyên tắc mạch, xuất huyết và cả nguy cơ huyết khối van tái phát.
Tắc nghẽn van do mô xơ phát triển từ mô xung quanh van vào vòng van và có thể gây cản trở sự hoạt động của đĩa hay các đĩa van làm rối loạn chức năng van. Loại này không điều trị được bằng heparin hay thuốc tiêu sợi huyết mà chỉ có thể điều trị bằng phẩu thuật.
Tỉ lệ mới mắc ( incidence ) của huyết khối van cơ học là 0.2- 6% bệnh nhân-năm, có thể lên đến 13% ở năm đầu sau thay van và 20% ở các van nhân tạo 3 lá.
Tỉ lệ tử vong phẩu thuật do huyết khối van 2 lá còn cao dao động từ 0 đến 69% tuỳ theo NYHA lúc phẩu thuật. Thuốc tiêu sợi huyết (TSH) là 1 lựa chọn thay thế phẩu thuật nhất là huyết khối trên van cơ học vị trí 3 lá .
Tỉ lệ thành công của thuốc TSH trên huyết khối van cơ học bên trái từ 70,9 đến 82%, biến chứng thuyên tắc do huyết khối 12%, đột quị 5-10%, tử vong 6%, chảy máu nặng 5% và huyết khối van tái phát là 11%.
2. Chẩn đoán
Chẩn đoán tắc nghẽn van cơ học cần kết hợp lâm sàng và cận lâm sàng .
Tất cả những bệnh nhân đã được thay van nhân tạo phải được nghi ngờ là kẹt van do huyết khối khi có triệu chứng của khó thở và/hoặc triệu chứng của thuyên tắc mạch . Đặc biệt khi những bệnh nhân này có xét nghiệm đông máu bị rối loạn hay INR không đạt mục tiêu kèm với các triệu chứng ở trên.
Tỉ lệ kẹt van tái phát do huyết khối có thể từ 20-25% do đó các bệnh nhân có tiền sử kẹt van cơ học do huyết khối cần đặt biệt chú ý.
Chẩn đoán xác định bằng siêu âm tim qua thành ngực và/hoặc qua thực quản và kết hợp soi van dưới màn huỳnh quang.
Thường tất cả các bệnh nhân nên được soi van vì khảo sát di động của các đĩa van nhân tạo thường khó khăn ngay cả bằng siêu âm qua thực quản. Tuy nhiên siêu âm qua thực quản giúp ta xác định được vị trí và kích thước của huyết khối ( trên van và trong buồng tim ) giúp cho chọn lựa chỉ định điều trị. Siêu âm qua thành ngực cần thiết vì nhanh , không xâm nhập không cần chuẩn bị bệnh nhân và cho phép đánh giá tốt huyết động qua van nhân tạo cũng như chức năng co bóp cơ tim.
Chú ý khi soi van ta phải dùng mặt cắt sao cho thấy được chuyển động của các đĩa van , mặt cắt tia phải song song với mặt phẳng đĩa van và song song với đường thẳng nối 2 bản lề của van.
Không phát hiện huyết khối trên siêu âm qua thực quản hay thành ngực không loại trừ kẹt van do huyết khối đặc biệt khi bệnh nhân có kèm triệu chứng suy tim kèm huyết khối hay cản âm tự nhiên ở nhĩ trái hay tiểu nhĩ trái và bệnh nhân có INR thấp .
Các xét nghiệm khác bao gồm: công thức máu, đông máu toàn bộ, chức năng gan, chức năng thận, XQ ngực .
PHÁC ĐỒ TIẾP CẬN BỆNH NHÂN NGHI NGỜ HUYẾT KHỐI VAN NHÂN
TẠO CÓ GÂY KẸT VAN
PHÁC ĐỒ TIẾP CẬN BỆNH NHÂN NGHI NGỜ HUYẾT KHỐI VAN NHÂN
TẠO KHÔNG GÂY KẸT VAN
3. Điều trị rối loạn chức năng van do huyết khối
Các lựa chọn điều trị bao gồm : phẩu thuật, thuốc tiêu sợi huyết, heparin đơn thuần , heparin kết hợp thuốc tiêu sợi huyết. Ngoài ra các thuốc điều trị suy tim như lợi tiểu , dãn mạch cũng có thể được chỉ định.
Các bệnh nhân có huyết khối lớn gây tắc nghẽn van thì thường được chỉ định phẩu thuật.
Các loại thuốc tiêu sợi huyết Urokinase, Streptokinase và rtPA đều có thể được dùng. Cần kiểm tra bảng chống chỉ định dùng thuốc TSH bên dưới.
Sau khi dùng thuốc TSH thành công , bệnh nhân cần được dùng heparin không phân đoạn (UFH) tĩnh mạch kèm với warfarin cho đến khi INR đạt mục tiêu (thường dài hơn so với những bệnh nhân không kẹt van: 3- 4 đối với van vị trí ĐMC và từ 3.5- 4.5 vị trí 2 lá). Khi xuất viện bệnh nhân nên được dùng warfarin ( với INR mục tiêu dài hơn tiêu chuẩn ) kết hợp với Aspirin liều thấp 81 mg – 100mg.
Nếu thuốc TSH chỉ cho kết quả thành công 1 phần : có thể dùng UFH tiêm dưới da ( TCK hay aPTT 55-80s) kết hợp với warfarin trong 1 đến 3 tháng để sử dụng cơ chế tiêu sợi huyết nội sinh của cơ thể. Bệnh nhân có thể được theo dõi ngoại trú.
UFH có thể được dùng ở những bệnh nhân có huyết khối van bên trái nhỏ ( <5-10 mm) và lâm sàng ổn định ( NYHA I-II) như là 1 biện pháp điều trị thay thế TSH .
Sau khi xuất viện bệnh nhân thường được tái khám sau 1 tuần rồi 2 tuần sau đó là mỗi 4 tuần .
4. Phác đồ dùng thuốc tiêu sợi huyết
Streptokinase ( STREPTASE, HOESCHT LABORATORIES,GERMANY)
Bolus 250.000 UI trong 10-20 phút sau đó truyền tĩnh mạch 100.000 UI/giờ rtong 10-12 giờ . Siêu âm tim qua thành ngực tại giường mỗi 6 giờ đánh giá độ chênh áp qua van , diện tích mở van chức năng bằng pressure haft-time, mức độ hở van và áp lực động mạch phổi . Soi van có thể thực hiện mỗi 8-12 giờ để đánh giá độ di động của dĩa van. Nếu kết quả thành công : ngưng thuốc TSH. Nếu thành công 1 phần : xem xét lập lại liều TSH thứ 2 , nhưng tối đa không quá 72 giờ. Nếu sau liều đầu mà không thành công thì nên ngưng vì khả năng không đáp ứng với thuốc TSH . Heparin được truyền tĩnh mạch sau ngưng thuốc TSH khi fibrinogen đạt >1.5 g/l.
rtPA (BOERINGHER INGELHEIM, GERMANY): 10 mg bolus rồi truyền TM 90 mg trong 90 phút hoặc 3 giờ. Có tác giả dùng liều thấp 50 mg ( 20 mg bolus sau đó truyền TM 10mg/giờ trong 3 giờ.) Cũng đánh giá lâm sàng và siêu âm tim qua thành ngực tại giường. Heparin được truyền TM sau ngưng TSH.
Urokinase (UROKINASE, CHOAY LABORATORIES, FRANCE):
4500 UI/kg/giờ trong 12 giờ hoặc 2000 UI/kg/giờ trong 24 giờ.
5. Các chống chỉ định đối với thuốc tiêu sợi huyết
Tuyệt đối :
1. Xuất huyết nội đang tiến triển.
2. Tiền sử có đột quị do xuất huyết não.
3. U não hay chấn thương sọ não gần đây.
4. Huyết áp >= 200/120 mmHg.
5. Bệnh lý võng mạc xuất huyết do tiểu tiểu đường.
Tương đối:
1. Xuất huyết tiêu hoá trong vòng 10 ngày .
2. Có chọc mạch máu lớn nơi không đè ép được trong vòng 10 ngày.
3. Đột quị không do xuất huyết trong vòng 2 tháng.
4. Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng.
5. Tăng huyết áp nặng chưa kiểm soát được .
6. Huyết khối lớn trong nhĩ trái hay trên van cơ học.
7. Chấn thương hay phẩu thuật lớn trong vòng 2 tuần.
8. Có bệnh ưa chảy máu.
9. Có dùng Streptokinase trước đây .
6. Bảng khuyến cáo điều trị tắc nghẽn van do khuyết khối theo hội tim mạch hoa kỳ ( guideline 2006)
Class I:
1. Siêu âm tim Doppler qua thành ngực được chỉ định ở những bệnh nhân nghi ngờ huyết khối van cơ học để đánh giá độ nặng rối loạn huyết động ( mức độ bằng chứng B).
2. Siêu âm tim qua thực quản và/hoặc soi van dưới màn huỳnh quang được chỉ định khi nghi ngở huyết khối van nhân tạo để đánh giá cử động van và tìm huyết khối ( mức độ bằng chứng B).
Class Ila:
1. Phẩu thuật cấp cứu thích hợp cho những bệnh nhân có huyết khối van nhân tạo bên trái và NYHA III-IV ( mức độ bằng chứng : C).
2. Phẩu thuật cấp cứu thích hợp cho những bệnh nhân có huyết khối lớn ở van nhân tạo bên trái ( mức độ bằng chứng : C).
3. Tiêu sợi huyết thích hợp cho những bệnh nhân có huyết khối van nhân tạo bên phải VÀ NYHA III-IV HOẶC huyết khối lớn ( mức độ bằng chứng : C).
Class Ilb:
1. Tiêu sợi huyết có thể là biện pháp điều trị đầu tiên ở những bệnh nhân có huyết khối van nhân tạo bên trái , NYHA I-II và huyết khối nhỏ (mức độ bằng chứng :B)
2. Tiêu sợi huyết có thể là biện pháp điều trị đầu tiên ở những bệnh nhân có huyết khối van nhân tạo bên trái , NYHA III-IV và huyết khối nhỏ nếu không có điều kiện phẩu thuật hay phẩu thuật có nguy cơ cao (mức độ bằng chứng :B) .
3. Tiêu sợi huyết có thể được xem xét ở những bệnh nhân có huyết khối van bên trái làm tắc nghẽn van, NYHA từ II-IV và huyết khối lớn nếu không có điều kiện phẩu thuật hay phẩu thuật cấp cứu có nguy cơ cao (mức độ bằng chứng :C)
4. Heparin không phân đoạn truyền tĩnh mạch như là 1 biện pháp thay thế tiêu sợi huyết có thể được xem xét ở những bệnh nhân có huyết khối van nhỏ và NYHA I-II (mức độ bằng chứng : C)
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bonow RO, Carabello BA, Kanu C, de Leon AC Jr, Faxon DP, Freed MD, Gaasch WH, Lytle BW, Nishimura RA, O’Gara PT, O’Rourke RA, Otto CM, Shah PM, Shanewise JS, Smith SC Jr, Jacobs AK, Adams CD, Anderson JL, Antman EM, Faxon DP, Fuster V, Halperin JL, Hiratzka LF, Hunt SA, Lytle BW, Nishimura R, Page RL, Riegel B. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2006; 114: e84-e231.
2. Philippe Pibarot, DVM, PhD; Jean G. Dumesnil, MD, FRCP(C) Prosthetic
Heart Valves: Selection of the Optimal Prosthesis and Long-Term
Management. Circulation. 2009;119:1034-1048
3. Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, Butchart E, Dion R, Filippatos G, Flachskampf F, Hall R, Iung B, Kasprzak J, Nataf P, Tornos P, Torracca L, Wenink A. Guidelines on the management of valvular heart disease: the Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2007; 28: 230-268.
4. Raymond Roudaut, MD, FESC,Stephane Lafitte, MD, PHD, Marie-Francoise Roudaut, MD,
5. Carine Courtault, MD, Jean-Marie Perron, MD, Catherine Jais, MD, Xavier Pillois, PHD, Pierre Coste, MD, Anthony DeMaria, MD, FACC. Fibrinolysis
of Mechanical Prosthetic Valve Thrombosis. A Single-Center Study of 127 Cases. J Am Coll Cardiol 2003;41:653- 8
6. Maria Lenyel, MD, FACC, Valentin Fuster, MD, PHD, FACC; Matyaskeltai, MD, FACC; Raymond Roudaut, MD, Hagen D. Schulte, MD; James B. Seward, MD, FACC; James H. Cheserbro, MD, FACC; Alexader G. Turpie, MD, FACC. Guidelines for Management of Left-Sided Prosthetic Valve Thrombosis: A Role for Thrombolytic Therapy. JACC Vol. 30, No. 6 1997:1521-6.
7. R P Balasundaram, G Karthikeyan, S S Kothari, K K Talwar, P Venugopal. Fibrinolytic treatment for recurrent left sided prosthetic valve thrombosis. Heart 2005;91:821-822.