Phác đồ điều trị lơ xê mi cấp dòng lympho B nhóm A

1. SƠ ĐỒ ĐIỀU TRỊ TỔNG QUÁT

2. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHI TIẾT

2.1. Giai đoạn tấn công

– Methylprednisone: 60 mg/m²/ngày chia 2 lần (uống hay truyền tĩnh mạch) từ ngày 1 đến ngày 7. Nếu dùng đường tĩnh mạch: Sử dụng methylprednisolone (solumedrol®) cùng liều như trên.

– Dexamethasone: 6 mg/m²/ngày (chia 3 lần uống/ tĩnh mạch).

– Vincristine: 1,5 mg/m² (tĩnh mạch chậm trong 1 phút). Không quá 2 mg.

– Daunorubicin: 40 mg/m² (truyền tĩnh mạch trong 60 phút).

– L-asparaginase: 6.000 UI/m² (tiêm bắp/ tiêm tĩnh mạch trong 60 phút).

– Daunorubicin (± D), ngày 22 và ngày 29 dùng ngẫu nhiên cho người bệnh nhóm A1.

– Intrathecal: ngày 1 (MTX), ngày 15 (MTX, AraC, depomedrol) theo tuổi người bệnh.

Lưu ý:

– IT chỉ với methotrexate, ngày 1 (không có methylprednisone) với điều kiện tiểu cầu > 100G/L;

– Làm huyết đồ để đánh giá sự nhạy cảm với methylprednisone vào ngày 8;

– Sự kháng methylprednisone sẽ được đánh giá trong mỗi nhóm A1, A2, A3.

– Thay methylprednisone bằng dexamethasone bắt đầu từ ngày 8.

– Tủy đồ ngày 21 là yếu tố quyết định: Đối với các người bệnh nhạy hóa trị, Daunorubicine sẽ được sử dụng ngẫu nhiên vào ngày 22/29.

+ Tủy M1: Dùng anthracycline vào ngày 22, sau đó điều trị theo nhóm A1;

+ Tủy M², M3: Chỉ định anthracycline vào ngày 22, N29. Sau khi đạt CR:

• Nếu tủy M² vào ngày 21: Điều trị theo nhóm A2;
• Nếu tủy M3 vào ngày 21: Điều trị theo nhóm A3.

– Làm tủy đồ + MRD vào cuối giai đoạn tấn công (ngày 35-42), chậm nhất là ngày 42 để đánh giá lui bệnh. Người bệnh có MRD (+) vào ngày 35-42 (≥10^-2) sẽ tiếp tục điều trị củng cố theo nhóm A3 (bắt đầu VEDA 1 ngay khi có thể). Kiểm tra MRD tủy trước khi bắt đầu giai đoạn VEDA.

2.2. Giai đoạn củng cố

2.2.1. Nhóm A1

– Mercaptopurine: 75 mg/m²/ngày (uống), ngày 1 đến 77.

– Vincristine: 1,5 mg/m² (tĩnh mạch chậm/ phút), ngày 1, 8, 29, 36, 57, 64. Không quá 2mg.

– Dexamethasone: 6 mg/m²/ngày (uống, 3 lần/ngày), ngày 1-5, ngày 29-33, ngày 57-61.

– Methotrexate: 25 mg/m²/ lần (uống), ngày 8, 15, 22, 36, 43, 64, 71, 78.

– IT: ngày 1, 29, 57 (tùy theo tuổi người bệnh).

2.2.2. Nhóm A2

– Điều trị sau tấn công bao gồm:

+ Giai đoạn củng cố;

+ Các giai đoạn kế tiếp tùy theo kết quả MRD của ngày 35-42;

– Điều trị sau tấn công của nhóm A2 tùy theo kết quả MRD vào ngày 35-42

+ Người bệnh có MRD (-): Sẽ được điều trị theo nhóm A1;

+ Người bệnh có MRD (+): Sẽ được điều trị theo nhóm A3.

– Trong lúc chờ kết quả MRD, người bệnh nhóm A2 sẽ được điều trị theo giai đoạn củng cố của nhóm A1.

– Nếu MRD (+): Giai đoạn củng cố sẽ không được kết thúc, người bệnh sẽ được điều trị theo giai đoạn củng cố của nhóm A3 (bắt đầu từ giai đoạn VEDA 1) ngay khi có thể. Kiểm tra MRD một cách hệ thống ngay trước khi bắt đầu VEDA. Sau đó người bệnh sẽ được điều trị như nhóm A3. Nếu MRD lần 2 vẫn cao (> 10^-2): Hội chẩn lại.

– Nếu MRD (-): Người bệnh được tiếp tục cho đến hết giai đoạn củng cố của nhóm A1. Sau đó, người bệnh sẽ được điều trị như nhóm A1.

2.2.3. Nhóm A3

(3 đợt liên tiếp: VEDA/ COPADM²⁰⁰⁰/ VEDA)

Đợt 1: VEDA 1

Bắt đầu ngay khi bạch cầu trung tính > 1G/L và TC > 100G/L

– Dexamethasone: 20mg/m²/ngày (chia 3 lần, uống hoặc tĩnh mạch) ngày 1-5;

– Vincristine: 1,5mg/m² (tĩnh mạch chậm/ phút) ngày 1; Không quá 2mg

– Cytarabine: 2g/m²/ mỗi lần x 2 lần/ ngày 1, 2. Truyền tĩnh mạch/ 3giờ. Tổng cộng 8g/m².

– VP-16: 150mg/m²/ ngày (truyền tĩnh mạch/ 1 giờ), ngày 3, 4, 5;

– IT Triple: Chỉ MTX + Depomedrol + AraC ngày 5;

G-C SF: 150 μg/m²/ngày (= 5 μg/kg/ ngày) tiêm dưới da, bắt đầu từ ngày 7. Tiếp tục cho đến khi bạch cầu trung tính > 1G/L trong 3 ngày.

Lưu ý:

– Người bệnh nhóm A1 và A2 có MRD (+) vào ngày 35-42, được đưa vào nhóm A3, phải được kiểm tra MRD trước khi bắt đầu bloc COPADM.

– Nếu MRD lần 2 vẫn cao (> 10-2): Hội chẩn lại.

3 đợt VEDA1, COPADM, VEDA 2: Điều trị trong vòng 9 tuần.

Đợt 2: COPADM²⁰⁰⁰

Bắt đầu ngay khi bạch cầu trung tính > 1G/L và tiểu cầu > 100G/L

– Methylprednisone: 60mg/m²/ngày, ngày 1-5;

– Vincristine: 1,5mg/m² (tĩnh mạch chậm/ phút), ngày 1. Không quá 2mg;

– Methotrexate: 5.000mg/m²/ngày (truyền tĩnh mạch/ 24 giờ), ngày 1;

(Thuốc giải Acid folinique từ giờ thứ 36 của MTX)

– Cyclophosphamide: 500mg/m²/ lần x 2lần/ ngày (truyền tĩnh mạch/ 60phút), ngày 2, 3 (tổng cộng 2g/m²);

– Adriamycine: 40mg/m²/ngày (truyền tĩnh mạch/ 1 giờ), ngày 2;

– IT Triple: MTX + Depomedrol + AraC, ngày 1.

Đợt 3: VEDA 2 (giống đợt 1)

Bắt đầu khi bạch cầu trung tính > 1G/L và tiểu cầu > 100G/L vào các ngày 1-7.

2.3. Giai đoạn tăng cường 1

2.3.1. Nhóm A1/ A2 và A3

Phần I: Bắt đầu ngay khi bạch cầu trung tính > 1 G/L và tiểu cầu > 100 G/L

– Dexamethasone: 10 mg/m²/ngày (uống); ngày 1-15 sau đó giảm liều đến ngày 21.

– Vindesine: 3mg/m²/lần tiêm (tĩnh mạch chậm/ 1 phút), ngày 1, 8, 15. Không quá 2 mg;

– Doxorubicine: 25 mg/m² (truyền tĩnh mạch trong 60 phút); ngày 1, 8, 15.

– L-asparaginase: 6.000 UI/m² (tiêm bắp/ truyền tĩnh mạch trong 60 phút); ngày 2, 4, 6, 9, 11, 13.

– IT Triple: ngày 1, 29 tùy theo tuổi người bệnh.

Phần II: Bắt đầu ngay khi bạch cầu trung tính > 1G/L và tiểu cầu > 100G/L

– Thioguanine: 60mg/m²/ngày (uống), ngày 29-49.

– Etoposide: 150mg/m²/ngày (truyền tĩnh mạch trong 60 phút); ngày 29, 36, 43.

– Cytarabine: 30mg/m² x 2 lần/ ngày (tiêm dưới da); ngày 29, 30, 36, 37, 43, 44.

– IT triple: Ngày 29, tùy theo tuổi người bệnh.

Lưu ý:

– Nếu không có thioguanine, thay bằng mercaptopurine liều 75mg/m²/ngày;

– Nếu không có vindesine, thay bằng vincristine 1,5mg/m² (max 2mg);

– Hóa trị ngày 36, 43 được tiếp tục bất kể phân tích huyết học và không có vấn đề về lâm sàng;

– Siêu âm tim, điện tim trước mỗi mũi Adriamycine.

2.4. Giai đoạn trung gian

2.4.1. Nhóm A2/ A1

Bắt đầu khi bạch cầu trung tính + monocytes > 1G/L và tiểu cầu > 100G/L

– Vincristine: 1,5 mg/m² (tĩnh mạch chậm/ phút), ngày 1, 29. Không quá 2 mg.

– Dexamethasone: 6 mg/m²/ ngày (uống, chia 3 lầ n/ngày), ngày 1-5, ngày 29-33, ngày 57-61.

– Mercaptopurine: 75 mg/m²/ngày (uống), Từ ngày 1-49.

– Methotrexate: 25 mg/m²/ lần (uống), ngày 8, 15, 22, 36, 43, 50.

– IT Triple: Ngày 1, 29.

Lưu ý:

– Trường hợp không có vấn đề về lâm sàng, giai đoạn này được tiếp tục (mà không có sự thay đổi) khi bạch cầu trung tính > 0,5G/L và tiểu cầu > 50G/L.

2.4.2. Nhóm A3

PHẦN 1: Bắt đầu ngay khi bạch cầu trung tính > 1G/L và tiểu cầu > 100G/L

– Vincristine: 1,5mg/m²/lần (tĩnh mạch chậm/ phút), ngày 1, 15. Không quá 2mg.

– Dexamethasone: 6mg/m²/ngày (chia 3 lần, uống), ngày 1-5.

– Mercaptopurine: 50mg/m²/ngày (uống), ngày 1-28.

– Methotrexate M: 5.000mg/m²/ngày (truyền tĩnh mạch/ 24 giờ) ngày 1, 15. (Thuốc giải Acid folinique bắt đầu từ giờ thứ 36 của MTX) m: 25mg/m²/lần (uống) ngày 8, 22.

– IT triple: vào giờ 24 của MTX ngày 2, 16.

PHẦN 2: Bắt đầu ngay khi bạch cầu trung tính > 1G/L và TC > 100G/L

– Vincristine: 1,5mg/m²/lần (tĩnh mạch chậm/ phút), ngày 29. Không quá 2mg.

– Dexamethasone: 6mg/m²/ngày (chia 3 lần, uống), ngày 29-33.

– Mercaptopurine: 50mg/m²/ngày (uống), ngày 29-49.

– Methotrexate M: 5.000mg/m²/ngày (truyền tĩnh mạch/ 24 giờ), ngày 29.

(Thuốc giải Acid folinique bắt đầu từ giờ thứ 36 của MTX)

m: 25mg/m²/lần (uống), ngày 36, 43, 50.

– IT triple: Vào giờ 24 của MTX ngày 30.

Lưu ý:

– Liều mercaptopurine ở đây chỉ 50mg/m²/ngày ví giai đoạn này có MTX liều cao.

– Ngày 15: Bắt đầu khi bạch cầu trung tính > 0,5G/L và tiểu cầu > 50G/L.

2.5. Giai đoạn tăng cường 2

2.5.1. Nhóm A1/A2

Bắt đầu từ ngày 57 của giai đoạn trung gian khi > 1G/L và tiểu cầu > 100G/L

– Vincristine: 1,5 mg/m² (tĩnh mạch chậm/ phút), ngày 1, 10, 20, 30. Không quá 2mg.

– Methotrexate: 100 mg/m² (truyền tĩnh mạch/ 15phút), ngày 1, 10, 20, 30.

– L-Asparaginase: 20.000 UI/m² (truyền tĩnh mạch/ 60phút), ngày 2, 11, 21, 31.

– IT Triple: Ngày 1.

Lưu ý:

– Không dùng acid folinique sau MTX liều trung bình;

– Trường hợp không có vấn đề về lâm sàng, giai đoạn này được tiếp tục (mà không có sự thay đổi) khi bạch cầu trung tính > 0,5G/L và tiểu cầu > 50G/L;

– Hướng dẫn dùng L-asparaginase liều cao:

+ Ngày 1, 10, 20, 30: Dùng 1/10 tổng liều truyền tĩnh mạch 60phút;

+ Ngày 2, 11, 21, 31: Dùng 9/10 tổng liều truyền tĩnh mạch ≥ 2 giờ.

– Kiểm tra MRD sau kết thúc điều trị tăng cường 2.

2.5.2. Nhóm A3

PHẦN 1: Bắt đầu ngay khi bạch cầu trung tính > 1G/L và tiểu cầu > 100G/L

– Prednisone: 40mg/m²/ngày (chia 3 lần, uống), ngày 1-15. Giảm liều từ ngày 15 và ngừng vào ngày 21.

– Vincristine: 1,5mg/m²/ngày (tĩnh mạch chậm/ 1 phút) ngày 1, 8, 15. Không quá 2mg.

– L-asparaginase: 6.000 UI/m²/lần (tĩnh mạch chậm/ 60 phút), tổng cộng 6 mũi, ngày 3, 5, 7, 9, 11, 13.

– Daunorubicine: 30mg/m²/lần (tĩnh mạch chậm/ 60 phút), ngày 1, 8, 15.

– IT Triple: Ngày 1.

PHẦN 2: Bắt đầu ngay khi bạch cầu trung tính > 1G/L và tiểu cầu > 100G/L

– Thioguanine: 60mg/m²/ngày (uống), ngày 29-49.

– Cyclophosphamide: 1g/m²/ngày (tĩnh mạch chậm/ 60phút), ngày 29.

– Cytarabine: 30mg/m²/lần x 2 lần/ngày (tiêm dưới da), ngày 29-30, ngày 36-37, ngày 43-44.

– IT Triple: Ngày 29.

Điều trị hỗ trợ

– Dịch truyền: 2.000 ml/m²/ngày.

– Sử dụng mesna: Tổng liều bằng 2 lần tổng liều cyclophosphamide, truyền tĩnh mạch trước cyclophosphamide 30phút, sau cyclophosphamide 4 giờ và 8 giờ.

Lưu ý:

– Hóa trị ngày 36, 43 được tiếp tục bất kể số lượng tế bào máu, với điều kiện không có vấn đề về lâm sàng.

– Kiểm tra MRD sau kết thúc điều trị tăng cường 2.

2.6. Giai đoạn duy trì

– Bắt đầu từ ngày 40 của giai đoạn tăng cường II, khi bạch cầu trung tính > 1G/L và tiểu cầu > 100G/L.

– Thời gian điều trị duy trì kéo dài trong 24 tháng (nam và nữ), trong đó có 12 tháng tái tấn công (RI) với vincristine và dexamethasone trong năm đầu tiên.

– Nếu không có thioguanine, thay bằng mercaptopurine liều 50mg/m²/ngày.

Bao gồm:

– Vincristine: 1,5mg/m²/ngày (tĩnh mạch chậm). Vincristine 1 mỗi tháng, trong 12 tháng đầu. Không quá 2mg.

– Dexamethasone: 6mg/m²/ngày (uống), ngày 1-5 mỗi tháng, trong 12 tháng đầu.

+ Methotrexate: 25mg/m²/tuần (uống), ngày 8, 15, 22 mỗi tháng.

+ Mercaptopurine: 75mg/m²/ngày (uống), ngày 1-28.

+ IT Triple: Mỗi 3 tháng bắt đầu từ các tháng 1, 4, 7, 10, 13, 16, 19 và 22 (tổng cộng 8 mũi).

Hướng Dẫn Chẩn Đoán Và Điều Trị Một Số Bệnh Lý Huyết Học – Bộ Y Tế (2015)