PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TÂM THẦN PHÂN LIỆT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TÂM THẦN PHÂN LIỆT
I. ĐẠI CƯƠNG
Tâm thần phân liệt (TTPL) là một bệnh loạn tâm thần nặng, tiến triển từ từ, căn nguyên hiện chưa rõ, có nhiều thể lâm sàng khác nhau. Chúng được biểu hiện qua các hội chứng dương tính, âm tính, rối loạn cảm xúc, suy giảm hoạt động nhận thức và gây hấn. Bệnh tác động xấu làm suy giảm và rối loạn khả năng tư duy, cảm xúc, hành vi và các chức năng xã hội và nghề nghiệp. Bệnh diển tiến mạn tính và gây tốn kém cho gia đình và xã hội.
II. CHẨN ĐOÁN BỆNH THEO ICD 10
Bảng phân loại quốc tế về bệnh tật ICD 10 chia các triệu chứng của bệnh thành từng nhóm có tầm quan trọng đặc biệt đối với chuẩn đoán và thường đi với nhau đó là:
(a) Tư duy vang thành tiếng, tư duy bị áp đặt hay bị đánh cắp và tư duy bị phát thanh.
(b) Các hoang tưởng bị kiểm tra, bị chi phối hay bị động có liên quan rõ rệt với vận động thân thể hay các chi hoặc có liên quan với những ý nghĩ hành vi hay cảm giác đặc biệt, tri giác hoang tưởng.
(c) Các ảo thanh bình luận thường xuyên về hành vi của bệnh nhân hay thảo luận với nhau về bệnh nhân hoặc các loại ảo thanh khác xuất phát từ một bộ phận nào đó của thân thể.
(d) Các loại hoang tưởng dai dẳng khác không thích hợp về mặt văn hóa và hoàn toàn không thể có được như tính thống nhất về tôn giáo hay chính trị hoặc những khả năng và quyền lực siêu nhân (thí dụ: có khả năng điều khiển thời tiết, hoặc đang tiếp xúc với những người của thế giới khác).
(e) Ảo giác dai dẳng bất cứ loại nào, có khi kèm theo hoang tưởng thoáng qua hay chưa hoàn chỉnh, không có nội dung cảm xúc rõ ràng hoặc kèm theo ý tưởng quá dai dẳng hoặc xuất hiện hàng ngày trong nhiều tuần hay nhiều tháng.
(f) Tư duy gián đoạn hay thêm từ khi nói, đưa đến tư duy không liên quan hay lời nói không thích hợp hay ngôn ngữ bịa đặt.
(g) Tác phong căng trương lực như kích động, giữ nguyên dáng hay uốn sáp, phủ định, không nói, hay sững sờ.
(h) Các triệu chứng âm tính như vô cảm rõ rệt, ngôn ngữ nghèo nàn, các đáp ứng cảm xúc cùn mòn hay không thích hợp thường đưa đến cách ly xã hội hay giảm sút hiệu xuất lao động xã hội, phải rõ ràng là các triệu chứng trên không do trầm cảm hay thuốc an thần kinh gây ra.
(i) Biến đổi thường xuyên và có ý nghĩa về chất lượng toàn diện của tập tính cá nhân biểu hiện như là mất hứng thú, thiếu mục đích, lười nhác, thái độ mê mải suy nghĩ về bản thân và cách ly xã hội.
Các nguyên tắc chỉ đạo chuẩn đoán
Yêu cầu thông thường của một chẩn đoán bệnh nhân tâm thần phân liệt là ít nhất phải có một triệu chứng rất rõ (nếu ít rõ thường phải hai triệu chứng hay nhiều hơn nữa) thuộc vào một trong các nhóm liệt kê từ (a) đến (d) ở trên hoặc các triệu chứng thuộc vào ít nhất là hai trong các nhóm liệt kê từ (e) đến (h), các triệu chứng ở trên phải tồn tại rõ ràng trong phần lớn khoảng thời gian một tháng hay lâu hơn. Các trạng thái đáp ứng các yêu cầu về triệu chứng nói trên nhưng thời gian ít hơn một tháng (dù có điều trị hay không) phải chẩn đoán trước tiên như rối loạn thần cấp giống phân liệt (F23.2) và sẽ phân loại bệnh tâm thần phân liệt nếu các triệu chứng kéo dài trong thời gian lâu hơn.
III. ĐIỀU TRỊ
1. NGUYÊN TẮC CHUNG
Từ những tiếp cận lâm sàng trên nên diễn tiến của 1 bệnh nhân TTPL có thể xem như có 4 giai đoạn (GĐ): GĐ không TC, GĐ tiền triệu, GĐ bộc phát, GĐ di chứng. Trước sự đa dạng trên của diển tiến bệnh một tổng thể các phương án điều trị bao gồm:
a. Điều trị nội trú hay ngoại trú
b. Hóa dược liệu pháp
c. Tâm lý liệu pháp nâng đỡ
d. Hợp tác chặt chẽ với thân nhân
e. Tái phục hồi chức năng- tái hội nhập XH
Tương ứng với các giai đoạn tiến triển của bệnh lần lượt từng phương án điều trị được đưa ra chủ yếu nhằm đáp ứng 3 mục tiêu điều trị sau:
❖ Làm thuyên giảm các tình trạng triệu chứng cấp tính (nội trú, thuốc)
❖ Ôn định các rối loạn tâm thần của bệnh nhân (thuốc, tái thích ứng)
❖ Bù trừ lại các khiếm khuyết tâm thần (tái thích ứng, tâm lý nâng đỡ)
2. CÁC XÉT NGHIỆM HỖ TRỢ
1.Chẩn đoán hình ảnh (CT scan não, IRM não): phục vụ cho mục tiêu chẩn đoán khi cần chẩn đoán phân biệt với một loạn thần thực thể khi cần
2. Điện não đồ, lưu huyết não, siêu âm não: phục vụ cho mục tiêu chẩn đoán khi cần chẩn đoán phân biệt với một loạn thần thực thể khi cần
3. Các trắc nghiệm tâm lý và các thang lượng giá : hỗ trợ cho việc chẩn đoán, theo dõi diễn tiến bệnh khi cần
❖ Các trắc nghiệm phóng chiếu (Rorschach, TAT…), trắc nghiệm nhân cách (MMPI…)
❖ Các trắc nghiệm trí tuệ (PMS, K-ABC…), trắc nghiệm nhận thức MMSE
❖ Các thang lượng giá (PANSS. SANS, SAPS, BPRS, HAMILTON…)
4. Công thức máu và nước tiểu, các xét nghiệm sinh hóa, chức năng gan thận, dịch não tủy, xét nghiệm phân: hỗ trợ cho việc chẩn đoán, theo dõi diễn tiến bệnh khi cần
5. Điện tâm đồ, siêu âm, X quang: hỗ trợ cho việc theo dõi diễn tiến bệnh khi cần
3. HÓA DƯỢC LIỆU PHÁP
CÁC NGUYÊN TẮC
❖ Cơ bản là thuốc chống loạn thần bao gồm nhóm chống loạn thần cổ điển, nhóm chống loạn thần thế hệ mới, nhóm chống loạn thần tác dụng kéo dài. Ngoài ra các nhóm thuốc chống lo âu, thuốc chống trầm cảm, thuốc điều hòa khí sắc, thuốc ức chế cholinesterase, các thuốc chống Parkinson và các loại thuốc hỗ trợ cơ thể (vitamine, thuốc tăng tuần hoàn não.), nhuận gan mật có thể được phối hợp khi có chỉ định lâm sàng thích hợp
❖ Trước khi dùng thuốc chống loạn thần, bệnh nhân phải được khám thần kinh, nội khoa và thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng như công thức máu, điện tâm đồ, ion đồ, glucose máu, chức năng gan, thận và tuyến giáp. Trường hợp bệnh nhân không hợp tác hoặc từ chối làm xét nghiệm thì cho thuốc chống loạn thần trước khi làm xét nghiệm.
❖ Ưu tiên sử dụng một loại thuốc chống loạn thần. Chỉ phối hợp khi cần thiết
❖ Khởi đầu liều thấp, tăng dần đến khi đạt hiệu quả lâm sàng, tăng nhanh khi cần thiết.
❖ Đáp ứng lâm sàng Dung nạp thuốc, hạn chế các tác dụng ngoại ý và tác dụng độc như hội chứng ác tính, Steven-Johnson…
❖ Thời gian tối thiểu để đáng giá hiệu quả là 4 tuần với liều thích hợp. Trong trường hợp bệnh nhân gia tăng triệu chứng, khó chịu, loạn cảm, tác dụng phụ nhiều, tác dụng độc thì có thể chuyển thuốc trước 4 tuần
❖ Cẩn thận ở người già, trẻ em và bệnh nhân có bệnh lý cơ thể đi kèm.
❖ Đường uống là chính, chỉ sử dụng tiêm bắp khi bệnh nhân không chịu uống thuốc. Trường hợp tiêm bắp, phải theo dõi mạch, huyết áp trước khi tiêm và 1 giờ sau tiêm.
❖ Điều trị giai đoạn cấp có thể từ 4-8 tuần, Khi đạt được liều điều trị hiệu quả cần thiết nên duy trì khoảng 1 năm sau đó giảm liều từ từ có thể từ 10 – 20% cho mỗi tháng. Liều duy trì thấp nhất được đề nghị là tương đương 300 -600mg Chlopromazine tuy nhiên đối với từng bệnh nhân liều thấp nhất có hiệu quả là tối ưu nhất.
❖ Nếu kháng trị dùng clozapine, theo dõi huyết đồ 18 tuần đầu tiên, 1 lần/tuần
CÁC MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ TRONG HÓA DƯỢC LIỆU PHÁP
Hội chứng dương tính
– Trong trường hợp cấp tính khi bệnh nhân không hợp tác thường dùng ở dạng chích nhóm chống loạn thần cổ điển, có thể phối hợp với thuốc chống lo âu nhóm Benzodiazepine.
– Nhóm chống loạn thần thế hệ mới hoặc nhóm cổ điển tủy theo đáp ứng của bệnh nhân và dung nạp thuốc để hạn chế tác dụng phụ gây khó chịu
– Nhóm chống loạn thần tác dụng kéo dài được chỉ định khi bệnh nhân không hợp tác, dùng thuốc không đều hoặc khó kiểm soát sự tuân thủ điều trị
– Phối hợp thuốc được đặt ra khi thất bại vói các nhóm chống loạn thần đã sử dụng trước đó.
Hội chứng âm tính
Các thuốc chống loạn thần thế hệ mới có hiệu quả hơn nhóm cổ điển, hơn nữa
nhóm cổ điển có thể gây hội chứng âm tính thứ phát
Hội chứng cảm xúc
– Ưu tiên cho thuốc chống loạn thần thế hệ mới
– Các thuốc chống trầm cảm, thuốc điều hòa khí sắc được chỉ định kết hợp với thuốc chống loạn thần thế hệ mới
Hội chứng nhận thức
– Ưu tiên cho thuốc chống loạn thần thế hệ mới
– Các thuốc ức chế men cholinesterase được chỉ định kết hợp với thuốc chống loạn thần khi cần thiết
Hội chứng gây hấn
– Trong trường hợp cấp tính khi bệnh nhân kích động thường dùng ở dạng chích nhóm chống loạn thần cổ điển, có thể phối hợp với thuốc chống lo âu nhóm Benzodiazepine
– Ưu tiên cho thuốc chống loạn thần thế hệ mới.
– Nhóm chống loạn thần tác dụng kéo dài được chỉ định khi bệnh nhân không hợp tác, dùng thuốc không đều hoặc khó kiểm soát sự tuân thủ điều trị
4.3. CÁC LOẠI THUỐC
– Thuốc chống loạn thần (thuốc & liều dùng xem phụ lục)
– Thuốc điều hòa khí sắc (thuốc & liều dùng xem phụ lục)
– Thuốc chống trầm cảm (thuốc & liều dùng xem phụ lục)
– Thuốc chống lo âu (thuốc & liều dùng xem phụ lục)
– Thuốc tăng cường tuần hoàn não & bồi bổ thần kinh (thuốc & liều dùng xem phụ lục)
– Clozapine sử dụng cho các trường hợp tâm thần phân liệt kháng trị
5. CHOÁNG ĐIỆN
Trong trường hợp tâm thần phân liệt nặng không đáp ứng với thuốc chống loạn thần đang sử dụng đúng liều và đủ thời gian hay tâm thần phân liệt thể căng trương lực.
Phải thông qua chế độ hội chẩn với bác sĩ trưởng khoa trước khi tiến hành liệu pháp choáng điện.
6. ĐIỀU TRỊ TÂM LÝ XÃ HỘI:
1. Liệu pháp tâm lý cá nhân: liệu pháp nâng đỡ, bao gồm giải thích hợp lý tình trạng bệnh lý cho bệnh nhân và thân nhân. Giúp bệnh nhân an tâm điều trị, tin tưởng vào thầy thuốc, tuân thủ liệu pháp điều trị.
2. Liệu pháp nhóm.
3. Liệu pháp gia đình.
4. Liệu pháp tái thích ứng xã hội: thông qua lao động liệu pháp như dạy nghề, hướng nghiệp …
7. BỆNH VIỆN BAN NGÀY
Tại đây bệnh nhân sẽ được theo dõi và tham gia các loại hình trị liệu vào ban ngày, tối trở về với sinh hoạt gia đình. Loại hình trị liệu này được ưu tiên cho các nhóm bệnh nhân sau: bệnh nhân vừa xuất viện nội trú khỏi , các bệnh nhân mãn tính ngoại trú chưa ổn định để tái hội nhập xã hội và còn cần sự hỗ trợ chăm sóc tích cực của cán bộ chuyên môn, các bệnh nhân cần tham gia vào các hoạt động trị liệu khác bên cạnh liệu pháp hoá dược (tâm lý, vận động, nghệ thuật..)
8. TÂM THẦN PHÂN LIỆT KẾT HỢP KÍCH ĐỘNG:
(Xử trí bài riêng)
9. TÂM THẦN PHÂN LIỆT KẾT HỢP TỰ TỬ:
(Xử trí bài riêng)
10. TÂM THẦN PHÂN LIỆT KẾT HỢP BỆNH THỰC THỂ:
– Nhanh chóng ổn định tình trạng rối loạn tâm thần cấp tính.
– Phối hợp với các bệnh viện chuyên khoa thích hợp để điều trị bệnh thực thể đi kèm.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Robert E. Hales, (2008), textbook of psychiatry, 5th.
2. Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry (2010)
3. International Classiílcation of Diseases – 10 (1995)