Phân tích các nguyên nhân dẫn tới tử vong sau cắt khối tá tụy tại bệnh viện Việt Đức từ năm 2005-2014
Luận văn Phân tích các nguyên nhân dẫn tới tử vong sau cắt khối tá tụy tại bệnh viện Việt Đức từ năm 2005-2014.Cắt khối tá tụy (Duodénopancréatectomie céphalique-DPC) là phẫu thuật (PT) bao gồm cắt cả khối gồm có tá tràng, đầu tụy, đường mật chính, túi mật, có thể một phần dạ dày (nếu không bảo tồn môn vị) và đoạn đầu hỗng tràng. PT này được áp dụng để điều trị cho các tổn thương ác tính vùng đầu tụy và tá tràng (ung thư biểu mô đường bài xuất của tụy, ung thư bóng Vater, ung thư ống mật chủ, ung thư tá tràng, …) và các tổn thương có nguy cơ ác tính (u nhú ống tuyến và niêm mạc khu trú của tụy hoặc dạng nang nhày). Ngoài ra còn được chỉ định cho một số trường hợp viêm tụy mạn, hẹp tá tràng, vết thương, chấn thương tá tụy tùy mức độ tổn thương và hoàn cảnh cụ thể [1].
Cắt khối tá tụy là một phẫu thuật khó khăn về mặt kỹ thuật do phải phẫu tích vào vùng có tá tràng, đường mật, có nhiều mạch máu quan trọng. Thời gian của phẫu thuật kéo dài có nhiều miệng nối như mật-ruột, tụy-ruột hoặc tụy-dạ dày, miệng nối dạ dày-ruột, có thể cả ruột-ruột. Đặc biệt, cắt khối tá tụy cấp cứu là một trong những phẫu thuật nặng nề nhất của phẫu thuật tiêu hóa. Do đó, tỷ lệ tai biến, biến chứng và tử vong sau cắt khối tá tụy còn cao. Bệnh nhân tử vong trong và sau cắt khối tá tụy thường do tai biến trong mổ, biến chứng sau mổ. Tai biến nguy hiểm trong cắt khối tá tụy có thể là chảy máu do tổn thương các mạch máu lớn, tổn thương các tạng khác. Biến chứng sau cắt khối tá tụy có thể rất nhiều như: chảy máu, viêm phúc mạc, rò tụy, rò mật, apxe tồn dư, suy đa tạng, nhồi máu cơ tim, viêm phổi. Tỷ lệ tử vong sau cắt khối tá tụy ngoài yếu tố khách quan như tình trạng bệnh, cơ địa bệnh nhân nó còn phụ thuộc vào trình độ của phẫu thuật viên và điều kiện gây mê hồi sức của trung tâm phẫu thuật.
Trên thế giới đã có nhiều tác giả tổng kết về tỷ lệ biến chứng và tử vong sau phẫu thuật tụy. Tỷ lệ biến chứng của phẫu thuật tụy nói chung là 30-60% [2].
Tỷ lệ tử vong chung của phẫu thuật cắt khối tá tụy là < 5% ở các trung tâm phẫu thuật lớn [2]. Theo Charles J Yeo và cộng sự thì tỷ lệ tử vong cả phẫu thuật cắt khối tá tụy là 1,4% [3]. Theo nghiên cứu của Juli Busquets và cộng sự năm 2010 trong 204 trường hợp được cắt khối tá tụy thì có 14 trường hợp tử vong (chiếm tỷ lệ 7%) [4]. Tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật cắt khối tá tụy cấp cứu do chấn thương, vết thương tụy là 9-25% [5].
Ở Việt Nam, Trịnh Hồng Sơn là tác giả có nhiều nghiên cứu về phẫu thuật tụy. Năm 2010, tác giả đã tổng kết 79 trường hợp mổ cắt khối tá tụy (trong đó 78 trường hợp do bệnh lý tụy) thì tỷ lệ tử vong là 0%, biến chứng là 5,1% [6]. Năm 2010, Trịnh Hồng Sơn có bài phân tích các nguyên nhân dẫn tới tử vong sau cắt khối tá tụy tuy nhiên số lượng bệnh nhân còn ít [7]. Theo Đỗ Trường Sơn năm 2004 thì trong 84 trường hợp được phẫu thuật cắt khối tá tụy do ung thư thì có 4 trường hợp tử vong chiếm tỷ lệ 4,8%. Tỷ lệ biến chứng của phẫu thuật là 15,8% [8]. Theo Trịnh Văn Tuấn trong thời gian từ năm 1995-1999 có 108 trường hợp chấn thương tá tràng tụy tại bệnh viện Việt Đức, trong đó tỷ lệ tử vong chung là 15,57% [9]. Theo Nguyễn Minh Hải và cộng sự thì trong thời gian từ tháng 4/1997- tháng 10/2001 có 72 trường hợp được cắt khối tá tụy do bệnh lý vùng đầu tụy và quanh nhú Vater, tỷ lệ tử vong sau mổ là 8/72 bệnh nhân (11%) [10].
Tại Việt Nam, chúng tôi chỉ thấy có những tổng kết về tỷ lệ tử vong sau các nghiên cứu cắt khối tá tụy riêng lẻ. Còn nghiên cứu về phân tích các nguyên nhân tử vong sau cắt khối tá tụy chưa nhiều. Vì vậy chúng tôi chọn đề tài: Phân tích các nguyên nhân dẫn tới tử vong sau cắt khối tá tụy tại bệnh viện Việt Đức từ năm 2005-2014. Với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm bệnh nhân tử vong sau cắt khối tá tụy tại bệnh viện Việt Đức từ năm 2005-2014.
2. Phân tích các nguyên nhân dẫn tới tử vong sau cắt khối tá tụy tại bệnh viện Việt Đức từ năm 2005-2014.
TÀI LIỆU THAM KHẢO Phân tích các nguyên nhân dẫn tới tử vong sau cắt khối tá tụy tại bệnh viện Việt Đức từ năm 2005-2014
1. Trịnh Hồng Sơn, Phạm Thế Anh, Nguyễn Hoàng. (2009). Nên nối tụy- dạ dày hay nối tụy-ruột trong cắt khối tá tụy. Y học thực hành, 9(678), 69-72.
2. C. Ho, J. Kleeff, H. Friess, et al. (2005). Complication of pancreatic surgery. HPB, 7,99-108.
3. C. Yeo, J. Cameron and R. Abrams. (1997). Six hundred fitty consecutive pancreaticoduodenenectomies in the 1990s. Annal of surgery, 226, 248-226.
4. J. Busquests, J. Fabregat, N. Pela’ez, et al. (2010). Surgical treatment of pancreatic adenocarcinoma using cephalic duodenopancretectomy (Part 1). Post-surgical complications in 204 cases in a reference hospitals. Cirugil ’a Espanola, 88, 299-307.
5. S. Schwartz , G. Shires, F. Spencer, et al. (1999). Pancreas Principles of surgery, Annal of surgery, 30: 1467-1500.
6. Trịnh Hồng Sơn, Phạm Thế Anh. (2010). Kết quả cắt khối tá tụy (kinh nghiệm cá nhân qua 79 trường hợp). Y học thực hành, 4, 89-92.
7. Trịnh Hồng Sơn, Phạm Thế Anh, Nguyễn Tiến Quyết và cộng sự. (2010). Phân tích các nguyên nhân dẫn tới tử vong sau cắt khối tá tụy.
Y học thực hành, 4(713), 121-124.
8. Đỗ Trường Sơn, (2004), Chẩn đoán và điều trị ung thư tụy ngoại tiết, Luận án tiến sỹ, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
9. Trịnh Văn Tuấn, (2002), Nhận xét bước đầu về chẩn đoán và điều trị chấn thương tá tụy tại bệnh viện Việt Đức, Luận văn Thạc sỹ, Đại học
Y Hà Nội, Hà Nội.
10. Nguyễn Minh Hải, Hồ Sĩ Minh, Hồ Cao Vũ. (2003). Phẫu thuật cắt khối tá tụy cho bệnh đầu tụy và quanh bóng Vater. Y học thành phố Hồ Chí Minh, 1(7), 75-81.
11. F. Netter, (2004), Atlas giải phẫu người, NXB Y học, Hà Nội.
12. Trịnh Văn Minh, (2005), Giải phẫu người, NXB Y học, Hà Nội.
13. Nguyễn Quang Quyền, (1997), Giải Phẫu Học, NXB Y học, Hà Nội.
14. A. Nakao, S. Egaqua, T. Maizumi, et al. (2011). Classification of pancreatic Carcinoma. Japan Pancreas Society. Third English Edition. Tokyo.
15. Phạm Thị Minh Đức, (2007), Sinh lý học, NXB Y học, Hà Nội.
16. S. Shirakawa, I. Matsumoto, H. Toyama, et al. (2012). Pancreatic Volumetric Assessment as a Predictor of New-Onset Diabetes Following Distal Pancreatectomy. J Gastrointest Surg, 16, 2212-2219.
17. J. Cameron, H. Pitt, C. Yeo, et al. (1993). One hundred and forty-five consecutive pancreaticoduodenectomies without mortality. Ann Surg, 217, 430-438.
18. G. Lahat, R. Sever, N. Lubezky, et al. (2011). Pancreatic cancer: Surgery is a feasible therapeutic option for elderly patients. World Journal of Surgical Oncology, 9, 101-106.
19. A. Keats. (1978). The ASA classification of physical status-a recapitulation. Anesthesiology, 49, 233-6.
20. Nguyễn Cao Cương, Văn Tần. (2008). Biến chứng phẫu thuật Whipple. Y học TP. Hồ Chí Minh, 8(1):85-87.
21. Phạm Thế Anh, (2014), Nghiên cứu ứng dụng phương pháp lập lại lưu thông tiêu hoá tụy – dạ dày trong cắt khối tá tràng đầu tụy, Luận văn tiến sỹ, Học viện Quân Y, Hà Nội.
22. T. Sohn & C. Yeo. (2005). Pancreatic and periampullary carcinoma.
Annal of surgery, 7(3), 115-120.
23. H. Andersen, H. Efferso, H. Brucke, et al. (2010). CT for assessment of pancreatic and periampullary cancer. Actu Rudiologicu, 6, 569-572.
24. Nguyễn Minh Hải, Lâm Việt Trung, Hồ Sĩ Minh, và cộng sự. (2004). Phẫu thuật cắt khối tá tụy cho bệnh lý đầu tụy và quanh nhú Vater tại bệnh viện Chợ Rẫy trong 6 năm (1997-2003): 101 trường hợp. Y học thành phố Hồ Chí Minh, 8(3), 113-18.
25. A. Bartos, D. Bartos, N. Al-Hajjar, C. Puia, et al. (2014). Risk Factors for Complications after Duodenopancreatectomy Initial Results after Implementing a Standardized Perioperative Protocol. Chirurgia, 3(109), 318-324.
26. Trịnh Văn Tuấn, (2008), Nghiên cứu đánh giá tổn thương giải phâu, các chỉ định và kỹ thuật xử trí chấn thương tá tụy, Luận án tiến sỹ, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
27. Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Thanh Long, Đỗ Tuấn Anh. (2004). Chín trường hợp cắt khối tá tụy cấp cứu tại bệnh viện Việt Đức. Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 8, phụ bản số 3: 104-113.
28. J. Krige, S. Beningfield, A. Nicole, et al. (2005). The management of complex pancreatic injuries. SAJS, 43, 92-101.
29. R. Hoffmann, M. Lerlich, M. Muggia, et al. (1992). Blunt abdominal trauma in cases of multiple trauma evaluated by ultrasonography: a prospective analysis of 291 patients. J Trauma, 4(32), 452-453.
30. S. Patel, J. Spencer, S. Hasani, M. Sheridan, et al. (1998). Imaging of pancreatic trauma. Br JRadiol, 71, 985-990.
31. J. Kim, M. Kim, J. Chung, et al. (2002). Diffirential dianogsis of periampullary carcinomas at MR Imaging. Radiographic, 22, 1335-1352.
32. S. Grobmyer, C. Stasik, P. Draganov, et al. (2008). Contemporary results with ampullectomy for 29 benign neoplasms of the ampulla. J
Am Coll Surg, 3(206), 466-471.
33. P. Bachellier, J. Tierris, C. Weber, et al. (2006). Current practice surgery. Spinger, 6, 111-115.
34. P. Icard, F. Dubois. (1988). Pancreaticogastrostomy following pancreatoduodenectomy. Ann Surg, 3(207), 253-6.
35. D. Feliciano, T. Martin, P. Cruse, et al. (1987). Management of combined pancreatoduodenal injuries. Ann Surg, 205, 673-9.
36. J. Platz and N. Hyman. (2012). Tracking intraoperative complication. J Am Coll Surg, 215, 519-523.
37. D. Dindo, N. Demartines, P. Clavien. (2004). Classification of Surgical Complications a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and result of the survey. Annals of surgery, 2(204), 205-213.
38. Trịnh Hồng Sơn, (2013), Phân loại một số chấn thương và bệnh lý, NXB Y học, Hà Nội.
39. O. Scatton, P. Massault, B. Dousset, et al. (2004). Major liver resection without clamping: a prospective reappraisal in the era of modern surgical tools. JAm Coll Surg, 5(199), 702-708.
40. J. Pickleman, W. Watson, J. Cunningham, et al. (1999). The failed gastrointestinal anastomosis: an inevitable catastrophe. J Am Coll Surg, 5 (185), 473-482.
41. Jaume Canet, Luis Gallart, Carme Gomar, et al. (2010). Prediction of Postoperative Pulmonary Complications in a Population-based Surgical Cohort. Anesthesiology, 113, 1-13.
42. J. Heit. (2006). The epidemiology of venous thromboembolism in the
community: implications for prevention and management.
Thrombolysis, 21, 23-29.
43. M. Singer. Management of multiple organ failure: guidelines but no hard-and-fast rules. (1998). Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 41, 103-112.
44. Ayman El-Menyar, Hassan Al Thani, El Rasheid Zakaria, et al. (2012). Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS): Is It Preventable or Inevitable? International Journal of Clinical Medicine, 3, 722-730.
45. D. Dewar, F. Moore, E. Moore, et al. (2009). Postinjury Multiple Organ Failure. Injury, 40(9), 912-918.
46. B. Maier, R. Lefering, M. Lehnert, et al. (2007). Early versus Late Onset of Multiple Organ Failure Is Associated with Dif- fering Patterns of Plasma Cytokine Biomarker Expression and Outcome after Severe Trauma. Shock, 28, 668-674.
47. D. Dewar, N. Butcher, K. King and Z. Balogh. (2011). Post Injury Multiple Organ Failure. Trauma, 1(13), 81-91.
48. M. Deoliveira, J. Winter and P. Clavein. (2008). Assessment of complications after pancreatic surgery. Ann Surg, 960, 931-939.
49. J. Phee, Joshua and J. Tseng. (2007). Perioperative mortality for Pancreatectomy a national perspective. Annal of surgery, 2(246), 246-253.
50. Phạm Thế Anh, Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Tiến Quyết. (2013). Thái độ xử trí xuất huyết tiêu hóa sau cắt khối tá tràng đầu tụy. Tạp chíy dược học quân sự, 3, 1-7.
51. Trịnh Hồng Sơn, Bùi Trung Nghĩa, Nguyễn Hàm Hội và cộng sự. (2015). Tổng kết 10 năm phẫu thuật của bác sỹ Trịnh Hồng Sơn. Y học
thực hành, 6, 56-63.
52. R. Janes, J. Niederhuber, J. Chmiel, et al. (1996) . Results of a survey by the Commission on Cancer. Ann. Surg. 223, 261-272.
53. S. Sener, A. Fremgen, H. Menck, et al. (1999). Pancreatic cancer: A report of treatment and survival trends for 100,313 patients diagnosed from 1985-1995, using the National Cancer Database. J. Am. Coll. Surg, 189, 1-7.
54. H. Smeenk, T. Tran, J. Erdmann, et al. (2005). Survival after surgical management of pancreatic adenocarcinoma: Does curative and radical surgery truly exist? Langenbecks Arch. Surg, 390, 94-103.
55. K. Karapanos and I. Nomikos. (2011). Current Surgical Aspects of Palliative Treatment for Unresectable Pancreatic Cancer. Cancers, 3, 636-651.
56. Phạm Thế Anh, Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Tiến Quyết và cộng sự. Kết quả điều trị phẫu thuật lấy bỏ mạc treo tụy trong phẫu thuật cắt khối tá tràng đầu tụy tại khoa 1C bệnh viện Việt Đức. (2012). Y học thực hành, 2(395), 69-70.
57. K. Ballehaninna, S. Chamberlain. (2011). Serum CA 19-9 as a Biomarker for Pancreatic Cancer-A Comprehensive Review. Indian J Surg Oncol, 2(2), 88-100.
58. S. Minniti, C. Bruno, C. Biasiutti, et al. (2003). Sonography versus helical CT in identificiation and staging of pancreatic ductal adenocarcinoma. J Clin Ultrasound, 4(31), 175-82.
59. V. Dugalic, D. Knezevic, V. Obradovic, et al. (2014). Drain amylase value as an early predictor of pancreatic fistula after cephalic duodenopancreatectomy. World J Gastroenterol, 20(26), 8691-8699.
60. P. Limongelli, S. Khorsandi, M. Pai, et al. (2008). Management of Delayed Postoperative Hemorrhage After Pancreaticoduodenectomy A Meta-analysis, Arch Surg, 10(143), 1001-1007.
61. M. Tred, DC. Carter. (1997). The complications of pancreatoduodenectomy and their management, surgery of the pancreas. Churchill Livingston, 6, 675-691.
62. J. Krige, P. Bornman, S. Beningfield, et al. (1995). Pancreatic trauma. Hepatobiliary and Pancreatic Disease. (7): 49-62.
63. R. Jones. (1985). Management of pancreatic trauma. Am J Surg, 150, 698-704.
64. A. Yellin, L. Rosoff . (1975). Pancreatoduodenectomy for combined pancreatoduodenal injuries. Arch Surg, 110, 1117-1183.
65. J. Krige, A. Nicol, P. Navsaria, O. Jones, P. Bornman. (2005). Emergency pancreatoduodenectomy for complex pancreatic trauma. HPB, 7(1), 104-110.
66. J. Hasanovic, M. Agic, Z. Rifatbegovic, et al. (2012). Pancreatic Injury in Blunt Abdominal Trauma. MedArh. 2(69), 130-132.
67. R. Akhrass, M. Yaffe, C. Brandt, M. Reigle, et al. (1997). Pancreatic trauma: a ten-year multi-institutional experience.(1997). Am Surg ; 63, 598-604.
68. R. Cirillo, L. Koniaris. (2002). Detecting blunt pancreatic injuries. J
Gastrointest Surg, 6, 587-598.
69. M. Kenney. (1999). Ultrasound of blunt abdominal trauma. Radiol Clin North Am, 37, 879-893.
70. Trịnh Hồng Sơn, Phạm Hoàng Hà. (2003). Trường hợp cắt khối tá tụy được mổ hai thì trong bệnh cảnh viêm phúc mạc do chấn thương tá tụy được cứu sống. Y học thực hành, 8(458), 6-9.
71. A. Muleledhu, M. Galukande, P. Makobore, et al. (2013). Deep venous thrombosis after major abdominal surgery in a Ugandan hospital: a prospective study. International Journal of Emergency Medicine, 6, 43-48.
ĐẶT VẤN ĐỀ Phân tích các nguyên nhân dẫn tới tử vong sau cắt khối tá tụy tại bệnh viện Việt Đức từ năm 2005-2014
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Giải phẫu và sinh lý tuyến tụy 3
1.1.1. Giải phẫu tuyến tụy 3
1.1.2. Sinh lý tuyến tụy 7
1.2. Lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân được cắt khối tá tụy 8
1.2.1. Nhóm cắt khối tá tụy do bệnh lý 8
1.2.2. Nhóm cắt khối tá tụy do chấn thương 12
1.3. Cắt khối tá tụy và tử vong sau mổ 15
1.3.1. Cắt khối tá tụy 15
1.3.2. Tử vong sau cắt khối tá tụy 18
1.3.3. Nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về vấn đề tử vong sau cắt
khối tá tụy 25
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28
2.1. Đối tượng nghiên cứu 28
2.2. Phương pháp nghiên cứu 28
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 28
2.2.2. Cỡ mẫu 28
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu 28
2.2.4. Tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu 28
2.2.5. Tiêu chuẩn loại trừ 29
2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu 29
2.3.1. Các chỉ tiêu về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 29
2.3.2. Các chỉ tiêu có liên quan đến phẫu thuật cắt khối tá tụy 32
2.4. Phương pháp xử lý số liệu 35
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36
3.1. Tổng số bệnh nhân nghiên cứu 36
3.2. Nhóm cắt khối tá tụy do bệnh lý 36
3.2.1. Tuổi 36
3.2.2. Giới tính 37
3.2.3. Đặc điểm lâm sàng 37
3.2.4. Đặc điểm cận lâm sàng 40
3.2.5. Phẫu thuật 45
3.2.6. Tai biến của phẫu thuật 47
3.2.7. Biến chứng sau mổ 47
3.3. Nhóm cắt khối tá tụy do chấn thương tá tụy 51
3.4. Nguyên nhân tử vong hoặc nặng xin về của các bệnh nhân sau cắt khối
tá tụy 54
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 55
4.1. Nhóm cắt khối tá tụy do bệnh lý 55
4.1.1. Các đặc điểm lâm sàng 55
4.1.2. Các đặc điểm cận lâm sàng 58
4.1.3. Cắt khối tá tụy do bệnh lý 61
4.1.4. Biến chứng sau cắt khối tá tụy do bệnh lý 64
4.2. Nhóm cắt khối tá tụy do chấn thương 69
4.3. Nguyên nhân tử vong của các bệnh nhân sau cắt khối tá tụy 75
KẾT LUẬN 77
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phân loại ASA của bệnh nhân trước mổ
Lý do vào viện
Thời gian từ khi có triệu chứng đến khi vào viện
Mạch và huyết áp lúc vào viện
Triệu chứng thực thể
Hematocrit khi vào viện
Số lượng bạch cầu khi vào viện
Amylase máu khi vào viện
Glucose máu trước mổ
Bilirubin máu trước mổ
Protein máu khi vào viện
GOT và GPT trước mổ
CA 19-9 trước mổ
Kết quả siêu âm trước mổ
Kết quả chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ ổ bụng …
Kết quả nội soi dạ dày
Thời gian mổ
Phương pháp phẫu thuật
Kết quả giải phẫu bệnh
Triệu chứng lâm sàng viêm phúc mạc sau mổ
Xử trí và diễn biến sau mổ lại của viêm phúc mạc sau mổ Biến chứng ngoại khoa ở bệnh nhân sau cắt khối tá tụy …
Biểu đồ 3.1. Nhóm tuổi của bệnh nhân 36
Biểu đồ 3.2. Giới tính của bệnh nhân 37
Biểu đồ 3.3. Tổn thương trong mổ 46
Biểu đồ 3.4. Thời gian xuất hiện chảy máu sau mổ 48
Biểu đồ 3.5. Nguyên nhân chảy máu sau mổ 49
Biểu đồ 3.6. Thời gian viêm phúc mạc sau mổ 50
Biểu đồ 3.7. Nguyên nhân chính dẫn tới tử vong sau cắt khối tá tụy 54
Hình 1.1. Liên quan của tụy 5
Hình 1.2. Các ĐM cấp máu cho tụy 6
Hình 1.3. Những phần bị cắt bỏ trong PT DPC 15
Hình 1.4. Lập lại lưu thông tiêu hóa (nối tụy-ruột) 16
Hình 1.5. Lập lại lưu thông tiêu hóa (nối tụy – dạ dày) 17