PHÂN TÍCH CHI PHÍ – HIỆU QUẢ CỦA MỘT SỐ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 TẠI VIỆT NAM

Luận án tiến sĩ PHÂN TÍCH CHI PHÍ – HIỆU QUẢ CỦA MỘT SỐ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 TẠI VIỆT NAM.Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hoá glucid mạn tính, đang có xu hướng gia tăng nhanh chóng trên toàn cầu. Theo báo cáo của IDF năm 2017 số người bị đái tháo đường trên toàn thế giới là 422 triệu người, dự đoán năm 2045 con số này sẽ tăng tới 642 triệu người [106]. Trong đó, đái tháo đường típ 2 chiếm tỷ lệ trên 90%. Những năm gần đây, loại bệnh này trở nên phổ biến ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam [76]. Điều đáng báo động là tỷ lệ tăng bệnh ĐTĐ của nước ta tăng nhanh hơn thế giới. Tỷ lệ người bị bệnh nhưng chưa được chẩn đoán tại cộng đồng là 63,6% và tuổi mắc ĐTĐ đường đang ngày càng trẻ hóa. Bên cạnh một số yếu tố khách quan gây bệnh ĐTĐ như di truyền, lão hóa thì nguyên nhân chính làm tăng nguy cơ mắc bệnh là lối sống thiếu lành mạnh với các hành vi nguy cơ như dinh dưỡng không hợp lý, thiếu hoạt động thể lực, hút thuốc và lạm dụng rượu bia…

Ước tính chỉ riêng trong năm 2017, gánh nặng kinh tế liên quan tới ĐTĐ típ 2 tại Việt Nam đã lên tới 674 triệu USD, trong đó, có 435 triệu USD là chi phí y tế trực tiếp phải chi trả [81, 141]. Nhu cầu chi trả trong khám chữa bệnh ĐTĐ ngày càng tăng, cho thấy sự cần thiết phải có chính sách lựa chọn thuốc hợp lí, khách quan và khoa học, hướng nguồn tiền vào loại thuốc có ưu thế về chi phí – hiệu quả [61, 105]. Các nhóm thuốc mới như SGLT-2, GLP-1 hay insulin nền đã được bổ sung, đứng vị trí ngang hàng với các lựa chọn kinh điển như sulfonylure hay thuốc chế α-glucosidase trong các hướng dẫn điều trị của Việt Nam và trên thế giới [4, 24]. Tuy nhiên, câu chuyện chi phí-hiệu quả lại đang đặt ra vấn đề đối với các các cơ quan quản lý quỹ bảo hiểm, rằng liệu chúng ta có đủ khả năng và nguồn lực đưa các thuốc mới hơn, hiệu quả hơn nhưng lại đắt đỏ hơn này vào cùng vị trí chi trả với các thuốc cũ hay không.
Các nước trên thế giới đã tiến hành nhiều nghiên cứu kinh tế dược để đánh giá chi phí – hiệu quả của các thuốc điều trị ĐTĐ típ 2. Kết quả về chỉ số gia tăng2 chi phí – hiệu quả, cùng với mức chi trả của mỗi quốc gia sẽ là thông tin quan trọng cho các nhà hoạch định chính sách, các cơ cơ quan thực thi và là thông tin hữu ích cho người kê đơn, từ đó đưa ra những lựa chọn, giải pháp điều trị tối ưu cho người bệnh [67, 68]. Tại Việt Nam, số lượng nghiên cứu kinh tế dược nói chung và nghiên cứu kinh tế dược về bệnh ĐTĐ nói riêng còn rất hạn chế [15]. Hiện nay, chưa có nhiều khảo sát, phân tích khoa học về gánh nặng kinh tế do ĐTĐ gây ra. Điều này gây khó khăn cho việc tiến hành các nghiên cứu đánh giá chi phí-hiệu quả của thuốc điều trị ĐTĐ nói chung và ĐTĐ típ 2 nói riêng.
Tới thời điểm hiện tại, nhóm thuốc hạ đường huyết được quỹ bảo hiểm y tế chi trả đã được mở rộng tới 14 hoạt chất và 6 loại insulin khác nhau. Hai nhóm thuốc mới có nhiều lợi ích điều trị quan trọng là thuốc ức chế enzym DPP-4 và ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose SGLT-2 đang được sử dụng khu trú tại các bệnh viện tuyến trên [7]. Việc mở rộng, thu hẹp phạm vi sử dụng hay quyết định về tỉ lệ chi trả cho các nhóm thuốc này còn gặp nhiều khó khăn. Do vậy, để cung cấp các bằng chứng khoa học giúp các nhà quản lý lựa chọn hiệu quả và kinh tế; chúng tôi thực hiện đề tài với những mục tiêu sau:
1. Ước tính chi phí bệnh tật của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có BHYT tại Việt Nam năm 2017.
2. Phân tích chi phí-hiệu quả của một số phác đồ điều trị ĐTĐ típ 2 trong bối cảnh của Việt Nam

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………………………………………………1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN………………………………………………………………………………..3
1.1 Tổng quan về bệnh đái tháo đường típ 2…………………………………………… 3
1.1.1 Khái niệm và phân loại bệnh đái tháo đường……………………………………………3
1.1.2 Biến chứng liên quan đến bệnh đái tháo đường………………………………………..4
1.1.3 Điều trị đái tháo đường típ 2 ………………………………………………………………….5
1.2 Gánh nặng bệnh tật và kinh tế liên quan tới ĐTĐ típ 2………………………… 7
1.2.1 Gánh nặng bệnh tật và tử vong liên quan tới ĐTĐ típ 2…………………………….7
1.2.2 Tác động của đái tháo đường lên cuộc sống của người bệnh ……………………..9
1.2.3 Gánh nặng kinh tế của bệnh ĐTĐ típ 2………………………………………………….10
1.3 Khái quát về nghiên cứu kinh tế dược ……………………………………………. 16
1.3.1 Các loại hình nghiên cứu của kinh tế dược…………………………………………….16
1.3.2 Mô hình trong nghiên cứu kinh tế dược…………………………………………………17
1.3.3 Một số mô hình được sử dụng trong đánh giá kinh tế dược liên quan đến bệnh
đái tháo đường……………………………………………………………………………………………..17
1.4 Đánh giá chi phí-hiệu quả của các phác đồ điều trị ĐTĐ típ 2…………….. 19
1.4.1 Vai trò của việc lựa chọn thuốc chi phí-hiệu quả…………………………………….19
1.4.2 Nghiên cứu so sánh các phác đồ phối hợp hai thuốc ……………………………….21
1.5 Các chính sách và quy định liên quan đến điều trị đái tháo đường tại Việt
Nam 27
1.5.1 Chiến lược quốc gia phòng chống bệnh không lây nhiễm, giai đoạn 2015-2025
27
1.5.2 Các hướng dẫn chuyên môn trong quản lý và điều trị bệnh đái tháo đường .29
1.5.3 Hệ thống Bảo hiểm y tế của Việt Nam ………………………………………………….301.5.4 Quy định về tỉ lệ, điều kiện thanh toán cho các thuốc điều trị đái tháo đường
của người tham gia bảo hiểm y tế …………………………………………………………………..30
1.6 Tính cấp thiết và ý nghĩa của đề tài……………………………………………….. 32
2 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG, NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .35
2.1 Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………… 35
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu để xác định chi phí y tế trực tiếp…………………………..35
2.1.2 Đối tượng nghiên cứu để xác định chi phí ngoài y tế và chi phí gián tiếp và
đánh giá CLCS của bệnh nhân ĐTĐ típ 2 ……………………………………………………….36
2.2 Phương pháp nghiên cứu…………………………………………………………….. 37
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………………………….37
2.2.2 Mô hình …………………………………………………………………………………………….39
2.2.3 Các biến số đầu vào của mô hình………………………………………………………….43
2.2.4 Phương pháp tổng quan hệ thống………………………………………………………….47
2.3 Phương pháp thu thập số liệu……………………………………………………….. 48
2.3.1 Thu thập dữ liệu về chi phí y tế trực tiếp ……………………………………………….48
2.3.2 Thu thập dữ liệu chi phí ngoài y tế và chi phí gián tiếp……………………………49
2.3.3 Thu thập dữ liệu chất lượng cuộc sống ………………………………………………….50
2.3.4 Thu thập dữ liệu về xác suất dịch chuyển ………………………………………………51
2.4 Xử lý và phân tích số liệu……………………………………………………………. 53
2.4.1 Chi phí y tế trực tiếp……………………………………………………………………………53
2.4.2 Chi phí trực tiếp ngoài y tế…………………………………………………………………..54
2.4.3 Chi phí gián tiếp …………………………………………………………………………………54
2.4.4 Trọng số chất lượng cuộc sống …………………………………………………………….55
2.4.5 Mô hình so sánh điểm xu hướng…………………………………………………………..562.4.6 Phân tích chi phí-hiệu quả của một số phác đồ điều trị ĐTĐ típ 2…………….57
2.4.7 Phân tích tính không chắc chắn…………………………………………………………….57
3 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………………59
3.1 Chi phí của bệnh đái tháo đường típ 2 và các biến chứng liên quan ……… 59
3.1.1 Mô tả đặc điểm bệnh nhân …………………………………………………………………..59
3.1.2 Chi phí y tế trực tiếp của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 ………………………..60
3.1.3 Chi phí trực tiếp ngoài y tế…………………………………………………………………..64
3.1.4 Chi phí gián tiếp trung bình năm của bệnh nhân ĐTĐ típ 2……………………..65
3.1.5 Các thông số chi phí được đưa vào mô hình…………………………………………..69
3.2 Hiệu quả đầu ra của các phác đồ điều trị ĐTĐ típ 2………………………….. 71
3.2.1 Hiệu quả kiểm soát đường huyết các các phác đồ so sánh ……………………….71
3.2.2 Xác suất xuất hiện các biến cố theo nhóm thuốc điều trị………………………….72
3.2.3 Kết quả dự đoán hiệu quả đầu ra các phác đồ nghiên cứu………………………..75
3.2.4 Đánh giá chất lượng cuộc sống của các trạng thái bệnh …………………………..77
3.3 Chi phí-hiệu quả của một số phác đồ phối hợp hai thuốc trong điều trị ĐTĐ
típ 2 82
3.3.1 Phân tích trên chi phí của biệt dược gốc ………………………………………………..82
3.3.2 Phân tích trên chi phí thuốc trung bình ………………………………………………….87
4 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN…………………………………………………………………………….93
4.1 Bàn luận về dữ liệu đầu vào của nghiên cứu……………………………………. 93
4.1.1 Dữ liệu về chi phí của bệnh đái tháo đường típ 2 ……………………………………93
4.1.2 Các tham số thể hiện hiệu quả điều trị …………………………………………………100
4.2 Bàn luận về mô hình nghiên cứu…………………………………………………. 103
4.2.1 Mô hình nghiên cứu ………………………………………………………………………….1034.2.2 Thời gian mô phỏng ………………………………………………………………………….105
4.3 Bàn luận về kết quả chi phí-hiệu quả …………………………………………… 106
4.3.1 Chi phí-hiệu quả của các sulfonylure và DPP-4 trong phác đồ kết hợp với
metformin………………………………………………………………………………………………….107
4.3.2 Chi phí-hiệu quả của các sulfonylure và SGLT-2 trong phác đồ kết hợp với
metformin………………………………………………………………………………………………….109
4.3.3 Chi phí-hiệu quả của các SGLT-2 và DPP-4 trong phác đồ kết hợp với
metformin………………………………………………………………………………………………….111
4.4 Điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu ………………………………………… 112
4.5 Đóng góp của nghiên cứu………………………………………………………….. 114
4.5.1 Về phương pháp luận ………………………………………………………………………..114
4.5.2 Về ý nghĩa thực tiễn ………………………………………………………………………….114
5 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………116
6 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ………………………………….120
7 TÀI LIỆU THAM KHẢO
8 Phụ lụ

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU
Bảng 1.1 Tóm tắt ưu, nhược điểm của các thuốc hạ glucose huyết [4] ………………….5
Bảng 1.2 Tóm tắt kết quả các nghiên cứu so sánh DPP-4i với nhóm sulfonylure
trong phác đồ phối hợp với metformin ……………………………………………………………22
Bảng 1.3 Tóm tắt kết quả các nghiên cứu dài hạn so sánh sitagliptin ………………….24
Bảng 1.4 Tóm tắt kết quả các nghiên cứu so sánh nhóm DPP-4i và nhóm ức chế
SGLT-2……………………………………………………………………………………………………….27
Bảng 2.5 Các biến số đầu vào của mô hình ……………………………………………………..43
Bảng 3.6 Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân ĐTĐ típ 2…………………………….59
Bảng 3.7 Chi phí y tế trực tiếp trung bình năm của bệnh nhân ĐTĐ típ 2……………60
Bảng 3.8 Mô hình hồi quy đánh giá các yếu tố ảnh hưởng tới CP YTTT…………….61
Bảng 3.9 Cơ cấu chi phí y tế trực tiếp của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 (VNĐ).63
Bảng 3.10 Ước tính chi phí tăng thêm do biến chứng sử dụng phương pháp ghép
cặp điểm xu hướng……………………………………………………………………………………….64
Bảng 3.11 Chi phí trực tiếp ngoài y tế trung bình năm của BN ĐTĐ típ 2 …………..65
Bảng 3.12 Chi phí mất đi do nghỉ để đi khám chữa bệnh (VNĐ) ……………………….66
Bảng 3.13 Chi phí mất đi do giảm năng suất lao động (VNĐ)……………………………67
Bảng 3.14 Chi phí mất đi do tử vong sớm ……………………………………………………….68
Bảng 3.15 Chi phí thuốc trung bình năm tính theo giá thuốc và DDD…………………69
Bảng 3.16 Chi phí thuốc trung bình năm theo phác đồ (VNĐ) …………………………..70
Bảng 3.17 Tổng chi phí ngoài tiền thuốc của các trạng thái bệnh trong mô hình
CEA (VNĐ) ………………………………………………………………………………………………..70
Bảng 3.18 Xác suất xuất hiện các biến chứng và tử vong của phác đồ sử dụng
sulfonylure…………………………………………………………………………………………………..72
Bảng 3.19 Nguy cơ tương đối của phác đồ sử dụng DPP-4i so với sulfonylure ……73
Bảng 3.20 Nguy cơ tương đối của PĐ sử dụng SGLT-2 so với sulfonylure …………74
Bảng 3.21 CLCS của bệnh nhân ĐTĐ típ 2 theo thang điểm EQ5D……………………79
Bảng 3.22 Tóm tắt các mô hình hồi quy tuyến tính…………………………………………..80
Bảng 3.23 Các hệ số của mô hình hồi quy tuyến tính đa biến được chọn …………….81
Bảng 3.24 Độ giảm CLCS của nhóm bệnh nhân mang biến chứng …………………….81
Bảng 3.25 Đánh giá chi phí-hiệu quả trên chi phí của biệt dược gốc………………….82
Bảng 3.26. Kết quả phân tích độ nhạy xác suất ………………………………………………..86
Bảng 3.27 Đánh giá chi phí-hiệu quả trên chi phí thuốc trung bình…………………….88
Bảng 3.28. Kết quả phân tích độ nhạy xác suất ………………………………………………..90DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Hình 1.1 Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị ĐTĐ típ 2 [19] ……………….7
Hình 1.2 Chi phí liên quan tới ĐTĐ tại hoa Kỳ………………………………………………..13
Hình 1.3 Phác đồ điều trị ĐTĐ típ 2 [4] ………………………………………………………….20
Hình 1.4 Thuốc điều trị ĐTĐ được chi trả tại các tuyến từ năm 2019 …………………31
Hình 2.5- Quy trình xác định bệnh nhân ĐTĐ típ 2 trên cơ sở dữ liệu ………………..36
Hình 2.6 Sơ đồ thiết kế và các kĩ thuật sử dụng trong nghiên cứu ………………………38
Hình 2.7 Mô hình ra quyết định……………………………………………………………………..40
Hình 2.8 Mô hình Markov của nghiên cứu………………………………………………………41
Hình 2.9 Kết quả quá trình lọc các nghiên cứu từ tổng quan hệ thống…………………53
Hình 3.10 Cơ cấu chi phí y tế trực tiếp theo nhóm biến chứng …………………………..62
Hình 3.11 Tỉ lệ bệnh nhân còn sống theo thời gian …………………………………………..75
Hình 3.12 Tỉ lệ bệnh nhân chưa xuất hiện biến chứng ………………………………………76
Hình 3.13 Tỉ lệ bệnh nhân có biến chứng tim mạch ………………………………………….76
Hình 3.14 Tỉ lệ bệnh nhân theo số lượt xuất hiện hạ đường huyết trong quá trình
điều trị ………………………………………………………………………………………………………..77
Hình 3.15 Xác suất đánh giá trên 5 khía cạnh của bộ câu hỏi EQ5D…………………..78
Hình 3.16 Biểu đồ Tornado biểu diễn ảnh hưởng của các biến đến ICER của SGLT-
2 và sulfonylure……………………………………………………………………………………………83
Hình 3.17 Biểu đồ Tornado biểu diễn ảnh hưởng của các biến đến ICER của DPP-4
và sulfonylure………………………………………………………………………………………………84
Hình 3.18 Biểu đồ phân tán chi phí hiệu quả……………………………………………………85
Hình 3.19 Đường cong chấp nhận chi phí-hiệu quả với BDG…………………………….87
Hình 3.20 Chi phí-hiệu quả trên chi phí thuốc trung bình ……………………………88
Hình 3.21 Biểu đồ Tornado biểu diễn ảnh hưởng của các biến đến ICER của SGLT-
2 và sulfonylure……………………………………………………………………………………………89
Hình 3.22 Biểu đồ Tornado biểu diễn ảnh hưởng của các biến đến ICER của DPP-4
và sulfonylure………………………………………………………………………………………………89
Hình 3.23 Biểu đồ phân tán chi phí hiệu quả……………………………………………………91
Hình 3.24 Đường cong chấp nhận chi phí-hiệu quả với BDG và generic …………….92
Hình 4.25 Kết quả phân tích meta chi phí-hiệu quả của SGLT-2 và SU [31]……..110
Hình 4.26 Kết quả phân tích meta chi phí-hiệu quả của SGLT-2 và DPP-4i [31] .11