Phân tích đặc điểm sử dụng vancomycin trong điều trị nhiễm khuẩn huyết tại Trung tâm Bệnh Nhiệt đới, Bệnh viện Bạch Mai
Phân tích đặc điểm sử dụng vancomycin trong điều trị nhiễm khuẩn huyết tại Trung tâm Bệnh Nhiệt đới, Bệnh viện Bạch Mai.Trong vòng 40 năm trởlại đây, nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram dương là một bệnh lý đang có xu hướng gia tăng tại các bệnh viện trên thế giới và đã trởthành một trong những nhiễm khuẩn bệnh viện cần đặc biệt quan tâm [55]. Tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus) là căn nguyên hàng đầu gây nhiễm khuẩn huyết ở cả cộng đồng và ở các cơ sở chăm sóc y tế với tỷlệtửvong cao [79].Tại Hoa Kỳ, tần suất nhiễm khuẩn huyết liên quan đến Staphylococcus aureus(S. aureus) được ghi nhận là từ 38,2 đến 45,7/100.000 người mỗi năm với tỷ lệ tử vong trong 30 ngày lên đến 20%, đặt ra gánh nặng chi phí đáng kể lên hệ thống y tế quốc gia [55].
Vancomycin là kháng sinh đầu tay trong điều trị nhiễm khuẩn huyết do các chủng vi khuẩn Gram dương kháng thuốc như như Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA), Streptococcus pneumoniaekháng penicillin và Enterococcus sp.kháng ampicillin [29], [73], [90]. Tuy nhiên, xu hướng gia tăng nồng ức chếtối thiểu (MIC)của vancomycin trên các chủng vi khuẩn này cùng với sựxuất hiện của các chủng S. aureusnhạy cảm trung gian (VISA), kháng vancomycin (VRSA)hay dịkháng với vancomycin (hVISA) hiện đang là thách thức đối với các bác sĩ lâm sàngtrong việc đảm bảo hiệu quả điều trịvà khả năng đạt PK/PD cần thiết của thuốc [27], [76]. Đồng thời,sửdụngvancomycin với chế độ liều cao và dài ngày trên đối tượng bệnh nhân nặng như nhiễm khuẩn huyết có liên quan đến nhiều tác dụng không mong muốn. Vì vậy, việc giám sát nồng độvancomycin trong máu thông qua các thông số dược động học như AUC/MIC và Ctrough sẽgiúp dự báo hiệu quả điều trị cũng như độc tính của thuốc và đã được khuyến cáo áp dụng thường quy trong thực hành lâm sàng [73], [77], [90], [91].
Bệnh viện Bạch Mai là bệnh viện tuyến trung ương, hạng đặc biệt với số lượng giường bệnh lớn và mô hình bệnh tật phức tạp. Tỷlệbệnh nhân mắc nhiễm khuẩn huyết do căn nguyên vi khuẩn Gram dương chiếm tỷ lệ khá cao(trên 30%) và tập trung chủ yếu tại Trung tâm Bệnh Nhiệt đới [18], [21], [100]. Nhằm đảm bảo vancomycin được sửdụng an toàn, hợp lý, hiệu quả,Bệnh viện đã ban hành “Hướng dẫn sử dụng và giám sát điều trịvancomycin trên bệnh nhân người lớn” vào ngày 04/01/2019 [5]. Tuy nhiên, việc triển khai hướng dẫn này tại các đơn vịlâm sàng, đặc biệt tại Trung tâm Bệnh Nhiệt đới như thế nào là câu hỏi nghiên cứu cần được giải quyết.Trong bối cảnh đó, chúng tôi thực hiện đề tài “Phân tích đặc điểm sử dụng vancomycin trong điều trị nhiễm khuẩn huyết tại Trung tâm Bệnh Nhiệt đới, Bệnh viện Bạch Mai” với 2 mục tiêu:
1. Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng, vi sinh và phác đồ kháng sinh chứa vancomycin trên các bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết tại Trung tâm Bệnh Nhiệt đới, Bệnh viện Bạch Mai.
2. Phân tích đặc điểm sửdụng vancomycin và đánh giá việc áp dụng quy trình giám sát nồng độ thuốc trong máu trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết tại Trung tâm Bệnh Nhiệt đới, Bệnh viện Bạch Mai.
Kết quảnày hy vọng sẽphản ánh được tình hình thực tếsửdụng vancomycin cũng như việc áp dụng quy trình TDM vancomycin trong điều trịnhiễm khuẩn huyết tại
Trung tâm Bệnh Nhiệt đới, Bệnh viện Bạch Mai. Từ đó, chúng tôi mong muốn đềxuất một sốbiện pháp nhằm cải thiện các vấn đềcòn tồn tại và nâng cao hiệu quảsửdụng thuốc hợp lý, an toàn
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………..1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN …………………………………………………………………………. 3
1.1. Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết ………………………………. 3
1.1.1. Tiếp cận định nghĩa từ góc độ lâm sàng ……………………………………………… 3
1.1.2. Tiếp cận định nghĩa từ góc độvi sinh …………………………………………………. 5
1.2. Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn huyết ………………………………………………… 7
1.3. Tình hình dịch tễcủa nhiễm khuẩn huyết …………………………………………………… 7
1.3.1. Tình hình nhiễm khuẩn huyết trên thế giới ………………………………………….. 7
1.3.2. Tình hình nhiễm khuẩn huyết tại Việt Nam ………………………………………… 8
1.4. Căn nguyên gây nhiễm khuẩn huyết ………………………………………………………….. 8
1.5. Phác đồ kháng sinh trong điều trịnhiễm khuẩn huyết………………………………… 11
1.5.1. Lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm trong điều trịnhiễm khuẩn huyết ……. 11
1.5.2. Lựa chọn kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn huyết theo căn nguyên gây
bệnh…………………………………………………………………………………12
1.6. Sử dụng vancomycin trong điều trị nhiễm khuẩn huyết………………………………. 15
1.6.1. Vài nét về dược lý của vancomycin và vai trò trong điều trịnhiễm khuẩn
huyết………………………………………………………………………………………… 15
1.6.2. Thách thức trong điều trịbằng vancomycin ………………………………………. 16
1.6.3. Các hướng dẫn về giám sát nồng độ vancomycin trong điều trị…………… 19
1.7. Sửdụng vancomycin và giám sát nồng độ thuốc trong máu tại Bệnh viện Bạch
Mai và Trung tâm Bệnh Nhiệt đới ……………………………………………………………. 21
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………….. 22
2.1. Đối tượng nghiên cứu…………………………………………………………………………….. 22
2.2. Phương pháp nghiên cứu ………………………………………………………………………… 22
2.3. Chỉtiêu nghiên cứu………………………………………………………………………………… 22
Trung tâm DI&ADR Quốc gia – Tài liệu chia sẻtại CANHGIACDUOC.ORG.VN và facebook CANHGIACDUOC
2.4. Một số quy ước và tiêu chí đánh giá trong nghiên cứu. ……………………………….. 25
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢNGHIÊN CỨU …………………………………………………….. 28
3.1. Đặc điểm lâm sàng, vi sinh và phác đồkháng sinh chứa vancomycin trên bệnh
nhân nhiễm khuẩn huyết tại Trung tâm Bệnh Nhiệt đới, Bệnh viện Bạch Mai . 28
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ……………………… 28
3.1.2. Đặc điểm vi sinh của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu …………………………. 30
3.1.3. Đặc điểm phác đồ kháng sinh điều trịnhiễm khuẩn huyết ……………………… 32
3.1.4. Đặc điểm biến cố trên thận và kết quả điều trịnhiễm khuẩn huyết …………. 33
3.2. Phân tích đặc điểm sửdụng vancomycin và đánh giá việc áp dụng quy trình giám
sát nồng độ thuốc trong máu trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết tại Trung tâm
Bệnh Nhiệt đới, Bệnh viện Bạch Mai ……………………………………………………….. 34
3.2.1. Đặc điểm sử dụng phác đồ vancomycin truyền tĩnh mạch……………………… 34
3.2.2. Đánh giá việc áp dụng quy trình giám sát nồng độ thuốc trong máu ……….. 37
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN …………………………………………………………………………… 42
4.1. Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng, vi sinh và phác đồ kháng sinh chứa
vancomycin trên các bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết tại Trung tâm Bệnh Nhiệt
đới, Bệnh viện Bạch Mai. ……………………………………………………………………….. 42
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ……………………… 42
4.1.2. Đặc điểm vi sinh của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu …………………………. 44
4.1.3. Đặc điểm phác đồ kháng sinh điều trịnhiễm khuẩn huyết ……………………… 46
4.1.4. Đặc điểm biến cố trên thận và kết quả điều trịnhiễm khuẩn huyết …………. 47
4.2. Phân tích đặc điểm sửdụng vancomycin và đánh giá việc áp dụng quy trình giám
sát nồng độ thuốc trong máu trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết tại Trung tâm
Bệnh Nhiệt đới, Bệnh viện Bạch Mai. ………………………………………………………. 48
4.2.1. Đặc điểm sử dụng phác đồ vancomycin truyền tĩnh mạch……………………… 48
4.2.2. Đánh giá việc áp dụng quy trình giám sát nồng độ thuốc trong máu ……….. 51
4.3. Một số ưu điểm và hạn chếcủa nghiên cứu……………………………………………….. 56
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ…………………………………………………………………………. 58
TÀI LIỆU THAM KHẢO
CÁC PHỤ LỤc
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Thang điểm SOFA ……………………………………………………………………………… 4
Bảng 1.2: Thang điểm qSOFA ……………………………………………………………………………. 5
Bảng 1.3: Nhiễm khuẩn huyết và các thuật ngữ liên quan ………………………………………. 6
Bảng 1.4: Thống kê tỷ lệ Staphylococcus aureus và Enterococcus gây nhi ễm khuẩn
huyết tại Hoa Kỳ giai đoạn 2011-2017 theo nhóm bệnh nhân ……………….. 10
Bảng 1.5. Tóm tắt lựa chọn các kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn huyết theo căn
nguyên vi sinh vật gây bệnh………………………………………………………………. 14
Bảng 1.6: Một số hướng dẫn giám sát nồng độ vancomycin trên thế giới trên bệnh nhân
nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn
a
…………………………………………….. 20
Bảng 2.1. Phân loại biến cố trên thận theo tiêu chuẩn RIFLE ……………………………….. 27
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ………………………….. 29
Bảng 3.2: Đặc điểm nuôi cấy vi sinh trên bệnh phẩm máu ……………………………………. 30
Bảng 3.3. Kết quảvi sinh từbệnh phẩm máu trong mẫu nghiên cứu ……………………… 31
Bảng 3.4 Đặc điểm phác đồ kháng sinh điều trịnhiễmkhuẩn huyết ………………………. 32
Bảng 3.5: Đặc điểm biến cố trên thận và kết quả điều trịcủa bệnh nhân ………………… 33
Bảng 3.6: Đặc điểm sửdụng vancomycin trong mẫu nghiên cứu ………………………….. 34
Bảng 3.7: Đặc điểm chế độ liều vancomycin trong mẫu nghiên cứu ………………………. 35
Bảng 3.8: Đặc điểm áp dụng quy trình giám sát nồng độ vancomycin trong máu ……. 37
Bảng 3.9: Một số đặc điểm sử dụng và định lượng nồng độ vancomycin chưa phù hợp
với Quy trình giám sát nồng độ vancomycin trong máu………………………… 40
Trung tâm DI&ADR Quốc gia – Tài liệu chia sẻtại CANHGIACDUOC.ORG.VN và facebook CANHGIACDUOC
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Hình 3.1. Sơ đồlựa chọn mẫu nghiên cứu ………………………………………………………….. 28
Hình 3.2: Tương quan giữa mức liều duy trì vancomycin và độ thanh thải creatinin của
bệnh nhân trong nghiên cứu ………………………………………………………………. 36
Hình 3.3: Kết quả định lượng nồng độvancomycin trong huyết thanh trong thời gian
điều trị……………………………………………………………………………………………. 38
Hình 3.4: Kết quả định lượng nồng độvancomycin trong huyết thanh ởcác nhóm bệnh
nhân có chức năng thận khác nhau ……………………………………………………..