Phân tích tình hình sử dụng thuốc kháng nấm tại Trung tâm Hô Hấp, Bệnh viện Bạch Mai
Phân tích tình hình sử dụng thuốc kháng nấm tại Trung tâm Hô Hấp, Bệnh viện Bạch Mai.Nhiễm nấm xâm lấn đã xuất hiện trong nhiều thập kỷ qua và là một trong những nguyên nhân quan trọng gây bệnh cho con người [65]. Bệnh thường phổ biến trên bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao như bệnh lý huyết học ác tính, dị ghép tế bào gốc, leukemia cấp hoặc giảm bạch cầu trung tính kéo dài do hóa trị liệu [5], [25]. Nhiễm nấm xâm lấn có thể gặp ở rất nhiều cơquan khác nhau như nhiễm nấm máu, phổi, ổ bụng, thần kinh, khớp; tuy nhiên, tại các đơn vị hô hấp, bệnh nấm chủ yếu là nấm phổi. Nhiễm nấm phổi xâmlấn là một biến chứng phổ biến ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch [23]. Theo một nghiên cứu tại Đài Loan năm 2018, tỷ lệ bệnh nhân nhiễm nấm phổi xâm lấn là 5,9/100 bệnh nhân/năm trên bệnh nhân có bệnh lý huyết học ác tính và 13,7/100 bệnh nhân/năm trên bệnh nhân leukemia cấp dòng tủy [22]. Rất nhiều loại nấm có khả năng gây bệnh cho phổi, tuy nhiên tác nhân thường gặp nhất là Aspergillus[22], [46], [65]. Tỷ lệ mắc bệnh cũng như mức độ nghiêm trọng trên lâm sàng của nhiễm nấm phổi xâm lấn đã tăng đáng kể trong những năm gần đây do sự gia tăng của quần thể bệnh nhân có nguy cơ nhiễm nấm cao. Quần thể đó bao gồm các bệnh nhân suy giảm miễn dịch bao gồm bệnh lý áctính, bệnh lý huyết học và HIV, cũng như những bệnh nhân được điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch trong các bệnh tự miễn hay để chống thải ghép [51].
Sự giatăng tỷ lệ mắc bệnh cũng như mức độ nghiêm trọng của nhiễm nấm phổi xâmlấn đã dẫn đến xu hướng gia tăng sử dụng thuốc kháng nấm theo thời gian. Tuy nhiên sử dụng thuốc kháng nấm không hợp lý có thể dẫn đến nguy cơ gặp tác dụng không mong muốn do thuốc, tăng chi phí điều trị và gây ra tình trạng kháng thuốc [69].
Một nghiên cứu đánh giá sử dụng thuốc kháng nấm tại một bệnh viện ở Tây Ban Nha cho thấy sự không phù hợp về chỉ định thuốc kháng nấm ở 47,3% trường hợp, lựa chọn thuốc, liều và đường dùng không phù hợp ở 55,3% số trường hợp [68]. Do đó, các chương trình quản lý thuốc kháng nấm đã được phát triển nhằm mục tiêu thúc đẩy việc sử dụng thuốcchống nấm tối ưu, thông qua lựa chọn thuốc kháng nấm phù hợp với tình trạng bệnh nhân, căn nguyên gây bệnh, độc tính, chi phí và nguy cơ xuất hiện kháng
thuốc [55].
Trung tâm Hô hấp, bệnh viện Bạch Mai là đơn vị chuyên khoa hô hấp thuộc bệnh viện đa khoa tuyến cuối hạng đặc biệt, bệnh nhân có mặt bệnh đa dạng, có nhiều yếu tố nguy cơ nhiễm nấm, do đó nguy cơ mắc bệnh và tử vong do nhiễm nấm phổi xâm lấn cao.Đồng thời do sự gia tăng sử dụng các liệu pháp ức chế miễn dịch và kháng sinh phổ rộng cũng làm gia tăng tỷ lệ nhiễm nấm phổi tại Trung tâm. Cùng với sự gia tăng của bệnh nấm, mức độ tiêu thụ thuốc kháng nấm tại Trung tâm cũng tăng theo, đặt ra một thách thức mới trong việc lựa chọn và sử dụng hợp lý thuốc kháng nấm trong điều trị nhiễm nấm phổi xâm lấn.
Trên cơ sở đó, chúng tôi thực hiện đề tài: “Phân tích tình hình sử dụng thuốc kháng nấm tại Trung tâm Hô Hấp, Bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu:
1. Phân tích mức độ và xu hướng tiêu thụ thuốc kháng nấm tại Trung tâm Hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai
2. Phân tích việc sử dụng thuốc kháng nấm trong điều trị nhiễm nấm phổi xâm lấn tại Trung tâm Hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai
Chúng tôi hy vọng đề tài sẽ giúp phân tích tình hình và xu hướng tiêu thụ thuốc kháng nấm, đồng thời, phản ánh thực tế việc sử dụng thuốc kháng nấm tại Trung tâm Hô hấp. Từ đó, đưa ra những đề xuất, góp phần nâng cao hiệu quả sử dụng thuốc kháng nấm tại Trung tâm Hô hấp cũng như trong Bệnh viện Bạch Mai.
MỤCLỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………………….. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN …………………………………………………………………………. 3
1.1. Tổng quan về nhiễm nấm phổi xâm lấn ………………………………………………………. 3
1.1.1. Dịch tễ học nhiễm nấm phổi xâm lấn ……………………………………………………….. 3
1.1.2. Căn nguyên gây bệnh nhiễm nấm phổi xâm lấn …………………………………………. 3
1.1.3. Yếu tố nguy cơ nhiễm nấm phổi xâm lấn ………………………………………………….. 5
1.1.4. Chẩn đoán nhiễm nấm phổi xâm lấn ………………………………………………………… 6
1.2. Điều trị nhiễm nấm phổi xâm lấn ………………………………………………………………. 7
1.2.1. Chiến lược điều trị nhiễm nấm phổi xâm lấn ……………………………………………… 7
1.2.2. Thuốc sử dụng trong điều trị nhiễm nấm phổi xâm lấn ………………………………… 8
1.2.3. Tình hình đề kháng với các thuốc kháng nấm …………………………………………… 14
1.2.4. Hướng dẫn điều trị nhiễm nấm phổi xâm lấn ……………………………………………. 16
1.3. Chương trình quản lý thuốc kháng nấm…………………………………………………….. 18
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………………… 21
2.1. Đối tượng nghiên cứu ……………………………………………………………………………. 21
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 1 ……………………………………………………… 21
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 2 ……………………………………………………… 21
2.2. Phương pháp nghiên cứu ………………………………………………………………………… 21
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu của mục tiêu 1 …………………………………………………. 21
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu của mục tiêu 2 …………………………………………………. 22
2.3. Phương pháp xử lý số liệu ………………………………………………………………………. 32
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ …………………………………………………………………………….. 34
3.1. Phân tích mức độ và xu hướng tiêu thụ thuốc kháng nấm tại Trung tâm Hô hấp,
Bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 2013 – 2019 …………………………………………………….. 34
3.1.1. Đặc điểm tiêu thụ thuốc kháng nấm tại Trung tâm hô hấp so với toàn viện …… 34
3.1.2. Xu hướng tiêu thụ thuốc kháng nấm của toàn viện và tại Trung tâm Hô Hấp … 35
3.1.3. Xu hướng tiêu thụ từng thuốc kháng nấm tại Trung tâm Hô hấp …………………. 36
3.2. Phântích việc sử dụng thuốc kháng nấm trong điều trị nhiễm nấm phổi xâm lấn tại
Trung tâm Hô hấp ……………………………………………………………………………………….. 38
3.2.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ……………………………………….. 38
3.2.2. Đặc điểm của vi nấm ……………………………………………………………………………. 41
3.2.3. Đặc điểm về sử dụng thuốc kháng nấm và biến cố bất lợi ghi nhận được trong
quá trình sử dụng thuốc kháng nấm ………………………………………………………………… 43
3.2.4. Phân tích sử dụng thuốc theo bộ tiêu chí …………………………………………………. 49
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ………………………………………………………………………….. 52
4.1. Bàn luận về tiêu thụ thuốc kháng nấm tại Trung tâm Hô hấp ……………………….. 53
4.1.1. Bàn luận về đặc điểm tiêu thụ thuốc kháng nấm tại Trung tâm hô hấp so với toàn
viện……………………………………………………………………………………………………………. 53
4.1.2. Bàn luận về xu hướng tiêu thụ thuốc kháng nấm tại Trung tâm hô hấp so với
toàn viện …………………………………………………………………………………………………….. 54
4.1.3. Bàn luận về xu hướng tiêu thụ từng thuốc kháng nấm tại Trung tâm Hô hấp …. 54
4.2. Bàn luận về tình hình sử dụng thuốc kháng nấm trong điều trị nhiễm nấm phổi xâm
lấn tại Trung tâm Hô hấp ……………………………………………………………………………… 56
4.2.1. Bàn luận về đặc điểm mẫu nghiên cứu ……………………………………………………. 56
4.2.2. Bàn luận về đặc điểm vi nấm ………………………………………………………………… 57
4.2.3. Bàn luận về đặc điểm sử dụng thuốc kháng nấm và biến cố bất lợi ghi nhận được
trong quá trình sử dụng thuốc kháng nấm ………………………………………………………… 59
4.3. Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu …………………………………………………………. 66
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ …………………………………………………………………….. 68
TÀI LIỆU THAM KHẢO ……………………………………………………………………………. 1
PHỤ LỤC …………………………………………………………………………………………………. 10
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Hướng dẫn điều trị kinh nghiệm và điều trị đích theo hướng nhiễm nấm
Aspergilluscủa IDSA 2016……………………………………………………………………………. 17
Bảng 2.1. Phân loại mức độ độc tính thận ………………………………………………………… 25
Bảng 2.2. Chỉ định dùng thuốc kháng nấm ……………………………………………………….. 27
Bảng 2.3. Lựa chọn thuốc, liều dùng và đường dùng …………………………………………. 31
Bảng 2.4. Hiệu chỉnh liều fluconazol ở bệnh nhân suy thận ………………………………… 32
Bảng 2.5. Hiệu chỉnh liều caspofungin ở bệnh nhân suy gan ……………………………….. 32
Bảng 2.6. Giá trị DDD của thuốc kháng nấm sử dụng trong nghiên cứu ……………….. 33
Bảng 3.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ………………………………….. 39
Bảng 3.2. Đặc điểm xét nghiệm mô bệnh học và tế bào học của bệnh nhân trong mẫu
nghiên cứu ………………………………………………………………………………………………….. 41
Bảng 3.3. Đặc điểm vi nấm nhuộm soi trực tiếp theo bệnh phẩm …………………………. 42
Bảng 3.4. Đặc điểm vi nấm phân lập được theo loài và theo bệnh phẩm ……………….. 42
Bảng 3.5. Đặc điểm về thuốc sử dụng và thời gian sử dụng ………………………………… 43
Bảng 3.6. Đặc điểm về thay đổi thuốc trong quá trình điều trị ……………………………… 45
Bảng 3.7. Đặc điểm về biến cố bất lợi trong quá trình sử dụng thuốc kháng nấm ……. 46
Bảng 3.8. Phân loại biến cố bất lợi theo thuốc kháng nấm và loại biến cố ……………… 47
Bảng 3.9. Đặc điểm về độc tính trên thận trong quá trình sử dụng amphotericin B dạng
quy ước ………………………………………………………………………………………………………. 48
Bảng 3.10. Mức độ phù hợp của phác đồ so với bộ tiêu chí ………………………………… 5
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Bộ Y tế (2020), Thông tư 01/2020/TT-BYT ngày 16/1/2020 sửa đổi Thông tư
30/2018/TT-BYT về Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dược,
sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham
gia bảo hiểm y tế, Hà Nội.
2. Bộ Y tế (2018), Thông tư 30/2018/TT-BYT ngày 30/10/2018 ban hành Danh mục
và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất
đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế, Hà Nội.
3. Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí hồi sức tích cực, NXB Y học,
tr.185-193.
4. Nguyễn Nhị Hà (2017), Tình hình nhiễm nấm xâm nhập và mức độ đề kháng
thuốc kháng nấm của các chủng nấm phân lập được tại Bệnh viện Bạch Mai từ 2013 –
2017, Luận văn Thạc sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội.
5. Hội Hô hấp Việt Nam, Hội Hồi sức – Cấp cứu và Chống độc Việt Nam (2017),
Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị nhiễm nấm xâm lấn, NXB Y học Hà Nội, tr.1-83.
6. Nguyễn Thị Như Quỳnh (2018), Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả
điều trị nấm phổi xâm lấn tại Trung tâm Hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai, Luận văn Thạc
sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội.
7. Nguyễn Tùng Sơn (2017), Phân tích tình hình sử dụng thuốc kháng nấm dự phòng
trên bệnh nhân ghép tế bào gốc tại Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương, Khóa
luận tốt nghiệp Dược sĩ, Đại học Dược Hà Nội.
8. Nguyễn Lê Như Tùng (2007), “Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng nhiễm trùng huyết
trên bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS tại bệnh viện Nhiệt đới năm 2005″, Y học thành phố
Hồ Chí Minh, 11(1), tr.396-401.
9. Bùi Thị Thu Uyên (2017), Phân tích tình hình sử dụng thuốc kháng nấm tại khoa
Hồi sức tích cực, Bệnh viện Bạch Mai, Khóa luận tốt nghiệp Dược sĩ, Đại học Dược Hà
Nội