Phản ứng da nặng do thuốc chống động kinh và vai trò dự báo của HLA-B*15:02, HLA-A*31:01, thụ thể tế bào lympho T

Luận án tiến sĩ y học Phản ứng da nặng do thuốc chống động kinh và vai trò dự báo của HLA-B*15:02, HLA-A*31:01, thụ thể tế bào lympho T.Động kinh là một trong những vấn đề thần kinh quan trọng mà cả các nước phát triển và đang phát triển phải đối mặt.[1] Năm mươi triệu người mắc bệnh động kinh trên toàn cầu, trong đó 20% là trẻ em, ảnh hưởng đến khoảng 10,5 triệu trẻ em dưới 15 tuổi.[2] Đến nay, thuốc chống động kinh (Antiepileptic Drug – AED) vẫn là một liệu pháp điều trị chính. Tuy vậy, bên cạnh tác dụng điều trị bệnh, có khoảng 2,8% bệnh nhân xuất hiện các phản ứng bất lợi trên da sau sử dụng AED.[3] Các phản ứng da (Cutaneous Adverse Reactions – CARs) có thể từ nhẹ (Maculopapular Exanthema – MPE – ngoại ban dát sẩn) đến nặng, trong đó, các phản ứng da nặng (Severe Cutaneous Adverse Reactions – SCARs) do AED xuất hiện ở 1–10 trên 10000 bệnh nhân [4]. SCARs do thuốc bao gồm hội chứng Steven – Johnson (Steven – Johnson Syndrome – SJS), hội chứng hoại tử thượng bì nhiễm độc (Toxic Epidermal Necrolysis – TEN), hội chứng chuyển tiếp SJS/TEN, phản ứng với thuốc có triệu chứng toàn thân và tăng bạch cầu ái toan (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symtoms – DRESS), ban mụn mủ toàn thân cấp tính (Acute Generalized Exanthematous Pustulosis – AGEP).[5], [6] Đây là các phản ứng quá mẫn loại IV với thuốc theo phân loại của Gell và Coombs, có thể đe dọa tính mạng người bệnh. Ở trẻ em, các phản ứng da chiếm khoảng 35% các tác dụng phụ do thuốc, trong đó SCARs chiếm khoảng 2 – 6,7%.[7]

Mặc dù hiếm gặp, SCARs gây tổn thương da và niêm mạc nghiêm trọng, có thể gây tổn thương các cơ quan, nội tạng, thậm chí tử vong. Tỉ lệ tử vong ở trẻ bị SCARs khoảng dưới 5% với AGEP, 1-5% cho SJS, 10% với DRESS, lên đến 25-35% ở trẻ mắc TEN.[7] Khi một trẻ được chẩn đoán SCARs, đặc biệt là SCARs do AED, điều này có khả năng gây tiêu tốn nhiều chi phí y tế, gây khó khăn cho bác sĩ lâm sàng trong lựa chọn thuốc điều trị, ảnh hưởng đến2 tâm lý trẻ, đồng thời tạo gánh nặng cho cả gia đình và xã hội. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng CARs do AED (đặc biệt là SCARs) có liên quan di truyền mật thiết với kháng nguyên bạch cầu người (Human Leukocyte Antigen – HLA), đặc biệt là HLA-B*15:02 và HLA-A*31:01.[8], [9], [10], [11] Tuy nhiên, thực tế lâm sàng không phải tất cả người mang những alen HLA nguy cơ này đều phát triển thành SCARs khi dùng thuốc. Điều này gợi ý rằng có các yếu tố khác tham gia vào cơ chế bệnh sinh của bệnh, trong đó có thụ thể tế bào T (T Cell Receptor – TCR) [12], [13], [14], [15].
Các nghiên cứu về vấn đề trên có ý nghĩa quan trọng trong dự phòng các phản ứng da nặng do thuốc, đặc biệt ở trẻ em là đối tượng có nguy cơ cao và dễ gặp di chứng nặng nề. Tuy nhiên, tại Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và dự báo các phản ứng da nặng do thuốc chống động kinh trên trẻ em. Vì vậy việc tiến hành nghiên cứu để đánh giá lợi ích của sàng lọc HLA B*15:02, HLA-A*31:01, thụ thể tế bào T trước khi sử dụng một số nhóm thuốc động kinh ở trẻ em Việt Nam là một nhu cầu cấp thiết, có ảnh hưởng trực tiếp đến lựa chọn thuốc điều trị và góp phần giảm gánh nặng bệnh tật đối với bệnh nhân, gia đình và cả xã hội. Nhằm góp phần khẳng định vai trò dự báo của HLA-B*15:02, HLA-A*31:01 và thụ thể tế bào lympho T trong phản ứng da nặng trên trẻ động kinh, chúng tôi tiến hành nghiên cứu:
“Phản ứng da nặng do thuốc chống động kinh và vai trò dự báo của HLA-B*15:02, HLA-A*31:01, thụ thể tế bào lympho T” với 3 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng phản ứng da nặng do thuốc chống động kinh có vòng thơm tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ 01/2015-12/2022.
2. Phân tích vai trò của HLA-B*15:02 và HLA-A*31:01 trong dự báo phản ứng da nặng do thuốc chống động kinh.
3. Mô tả đặc điểm thụ thể tế bào lympho T (TCR) trong các phản ứng da nặng do thuốc chống động kinh

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
MỤC LỤC
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1: TỔNG QUAN …………………………………………………………………. 3
1.1. Sơ lược về dị ứng thuốc ………………………………………………………………… 3
1.1.1. Phản ứng bất lợi do thuốc và phân loại ………………………………….. 3
1.1.2. Dị ứng thuốc và phân loại ……………………………………………………. 3
1.2. Dị ứng nặng do thuốc chống động kinh …………………………………………… 4
1.2.1. Phân loại và cấu trúc thuốc chống động kinh ………………………….. 4
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh của phản ứng da nặng do thuốc ……………………. 7
1.2.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng dị ứng da nặng do thuốc ….. 10
1.2.4. Đánh giá, điều trị và tiên lượng …………………………………………… 16
1.3. Vai trò của HLA và TCR trong cơ chế bệnh sinh phản ứng da nặng do
thuốc ………………………………………………………………………………………. 16
1.3.1. Kháng nguyên bạch cầu người ……………………………………………. 16
1.3.2. Thụ thể tế bào Lympho T ………………………………………………….. 18
1.3.3. Vai trò của HLA và TCR trong cơ chế bệnh sinh phản ứng da nặng
do thuốc ……………………………………………………………………………… 22
1.4. Tình hình nghiên cứu ………………………………………………………………….. 24
1.4.1. Tại Việt Nam …………………………………………………………………… 24
1.4.2. Trên thế giới ……………………………………………………………………. 26
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………. 29
2.1. Mục tiêu 1 ………………………………………………………………………………… 292.2.Mục tiêu 2 …………………………………………………………………………………. 35
2.3.Mục tiêu 3 …………………………………………………………………………………. 43
2.4. Sai số và cách khắc phục sai số ……………………………………………………. 48
2.5. Xử lý số liệu ……………………………………………………………………………… 48
2.6. Đạo đức nghiên cứu ……………………………………………………………………. 49
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……………………………………………… 50
3.1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng dị ứng thuốc chống động kinh tại
Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 01/2015 – 12/2022. …………………. 51
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo thể bệnh ………………………………………… 53
3.1.2. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu theo thể bệnh ……….. 53
3.1.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh ………………. 55
3.1.4. Mối liên quan giữa HLA-B*15-02 và HLA-A*31:01 với phản ứng
da liên quan đến thuốc chống động kinh ………………………………………………. 64
3.2. Khả năng dự báo bệnh của HLA-B*15:02 và HLA-A*31:01 với phản
ứng da liên quan đến các thuốc chống động kinh ……………………………. 68
3.2.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu …………………………… 68
3.2.2. Khả năng dự báo của HLA-B*15:02 và HLA-A*31:01 trong dị
ứng một số thuốc chống động kinh …………………………………………. 70
3.3. Đặc điểm tái tổ hợp thụ thể tế bào lympho T (TCR) trong các phản ứng
da nặng do thuốc chống động kinh có vòng thơm …………………………… 76
Chương 4. BÀN LUẬN …………………………………………………………………… 81
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng dị ứng thuốc chống động kinh tại Bệnh
viện Nhi Trung ương từ tháng 01/2015 – 12/2022. ……………………………. 81
4.1.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh …………………………………………. 81
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh ………………. 84
4.1.3. Mối liên quan giữa HLA-B*15:02 và HLA-A*31:01 với phản ứng
da liên quan đến thuốc chống động kinh ………………………………….. 964.2. Khả năng dự báo bệnh của HLA-B*15:02 và HLA-A*31:01 với phản
ứng da liên quan đến các thuốc chống động kinh ………………………….. 104
4.2.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu …………………………. 105
4.2.2. Khả năng dự báo của HLA-B*15:02 và HLA-A*31:01 trong dị
ứng một số thuốc chống động kinh ……………………………………….. 107
4.3. Đặc điểm tái tổ hợp thụ thể tế bào lympho T (TCR) trong các phản ứng
da nặng do thuốc chống động kinh có vòng thơm …………………………. 112
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………….. 117
KIẾN NGHỊ …………………………………………………………………………………. 119
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI VÀ HẠN CHẾ CỦA LUẬN ÁN …………… 120
NHỮNG CÔNG BỐ LIÊN QUAN TỚI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại các dạng dị ứng thuốc …………………………………………. 4
Bảng 1.2. Phân loại thuốc chống động kinh theo thế hệ ………………………… 5
Bảng 1.3. Tỷ lệ mang alen HLA-B*15:02 trong các dân tộc ………………… 25
Bảng 2.1. Đánh giá diện tích da có thương tổn ………………………………….. 34
Bảng 2.2. Trình tự mồi và đầu dò của phàn ứng multiplex real-time PCR 41
Bảng 2.3. Thành phần phản ứng multiplex real-time PCR khuếch đại HLAA*31:01 và HLA-B*15:02 ………………………………………………. 42
Bảng 2.4. Chu trình nhiệt ……………………………………………………………….. 42
Bảng 2.5. Tỷ suất chênh ………………………………………………………………… 48
Bảng 3.1. Các thuốc liên quan đến phản ứng da được ghi nhận của đối
tượng nghiên cứu ……………………………………………………………. 52
Bảng 3.2. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu theo thể bệnh. …….. 54
Bảng 3.3. Tương quan giữa thể bệnh và thuốc chống động kinh. ………….. 56
Bảng 3.4. Chỉ số trung bình của hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu …………… 60
Bảng 3.5. Chỉ số trung bình của CRP và các chỉ số chức năng gan, thận .. 61
Bảng 3.6. Phân bố kết quả xét nghiệm HLA và thể bệnh trong nhóm bệnh64
Bảng 3.7. Mối tương quan giữa phản ứng da và yếu tố HLA khi so sánh
giữa nhóm dung nạp thuốc và nhóm phản ứng da theo từng loại
thuốc động kinh sử dụng ………………………………………………….. 65
Bảng 3.8. Mối tương quan giữa HLA-B*15:02 và HLA-A*31:01 với phản
ứng da liên quan đến thuốc chống động kinh. ……………………… 67
Bảng 3.9. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu …………………………. 68
Bảng 3.10. Kết quả xét nghiệm HLA-B* 15:02 và loại thuốc chống động
kinh sử dụng ………………………………………………………………….. 71Bảng 3.11. Kết quả xét nghiệm HLA-A* 31:01 và loại thuốc chống động
kinh sử dụng ………………………………………………………………….. 72
Bảng 3.12. Giá trị dự báo phản ứng da của HLA-B*15:02 và HLA-B*31:01
khi sử dụng carbamazepin và oxcarbazepin ………………………… 74
Bảng 3.13. Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo âm tính, giá trị dự báo dương
tính của xét nghiệm HLA-A*31:01 và HLA-B*15:02 ………….. 75DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Con đường chuyển hóa có thể tạo ra các chất chuyển hóa gây độc
của thuốc chống động kinh có vòng thơm ………………………………… 6
Hình 1.2. Cấu trúc các thuốc động kinh vòng thơm …………………………………. 7
Hình 1.3. Cấu trúc các thuốc chống động kinh không vòng thơm ………………. 7
Hình 1.4. Mô hình đề xuất cho sự hình thành miễn dịch của các phản ứng da
nặng do thuốc. …………………………………………………………………….. 8
Hình 1.5. Cơ chế bệnh sinh của phản ứng da nặng ………………………………….. 9
Hình 1.6. Tổn thương da và niêm mạc trong phản ứng da nặng. ………………. 15
Hình 1.7. Cấu trúc phân tử của kháng nguyên bạch cầu người ………………… 17
Hình 1.8. Bản đồ giản lược của gen HLA trên NST số 6. ……………………….. 18
Hình 1.9. Cấu trúc không gian của các chuỗi alpha và beta. ……………………. 19
Hình 1.10. Các cơ chế phản ứng chéo của TCR. ……………………………………. 22
Hình 1.11. Cơ chế thay đổi tương tác TCR-HLA ………………………………….. 23
Hình 2.1. Tách chiết bằng cột lọc ……………………………………………………….. 37
Hình 2.2. Đường cong khuếch đại Realtime PCR ………………………………….. 39
Hình 2.3. Quy trình tinh chế và phân mảnh RNA ………………………………….. 46
Hình 2.4. Minh họa quá trình phiên mã RNA từ DNA …………………………… 46
Hình 2.5. Quy trình xử lý dữ liệu ARN Sequencing ………………………………. 47
Hình 2.6. Sơ đồ nghiên cứu ……………………………………………………………….. 49
Hình 3.1. Số ca bệnh có phản ứng da liên quan đến thuốc chống động kinh
được ghi nhận tại Khoa Miễn dịch – Dị ứng – Khớp – Bệnh viện
Nhi trung ương giai đoạn 2015-2022 …………………………………….. 51
Hình 3.2. Tỉ lệ các thể lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ……………………… 53
Hình 3.3. Phân bố theo giới ……………………………………………………………….. 53
Hình 3.4. Đặc điểm ngày xuất hiện phản ứng da theo thể bệnh ……………….. 55Hình 3.5. Tỉ lệ các triệu chứng lâm sàng theo các thể bệnh ( …………………… 57
Hình 3.6. Tỉ lệ các triệu chứng tại da theo các thể bệnh ………………………….. 58
Hình 3.7. Tổn thương niêm mạc và hốc tự nhiên theo thể bệnh. ………………. 59
Hình 3.8. Tương quan giữa phương pháp điều trị và các thể bệnh. …………… 62
Hình 3.9. Tương quan giữa số ngày nằm viện và các thể bệnh. ……………….. 63
Hình 3.10. Kết quả xét nghiệm HLA-B* 15:02 …………………………………….. 69
Hình 3.11. Kết quả xét nghiệm HLA-A*31:01 ……………………………………… 69
Hình 3.12. Tỉ lệ xuất hiện phản ứng da liên quan tới thuốc chống động kinh
trên nhóm sàng lọc……………………………………………………………… 70
Hình 3.13. Tỷ lệ xuất hiện phản ứng da liên quan đến thuốc theo các nhóm
thuốc chống động kinh trên nhóm sàng lọ………………………………. 73
Hình 3.14. Mức độ biểu hiện gen của đối tượng nghiên cứu ……………………. 77
Hình 3.15. Tương tác gen và các phản ứng miễn dịch ……………………………. 78
Hình 3.16. Biểu hiện gen mã hóa thụ thể tế bào Lympho T …………………….. 8