Phát hiện người lành mang đột biến gen CYP21A2 và chẩn đoán trước sinh bệnh tăng sản thượng bẩm sinh thể thiếu enzym 21-hydroxylase
Luận văn Phát hiện người lành mang đột biến gen CYP21A2 và chẩn đoán trước sinh bệnh tăng sản thượng bẩm sinh thể thiếu enzym 21-hydroxylase.Tăng sản thượng thận bẩm sinh (TSTTBS, Congenital Adrenal Hyperplasia – CAH) là một trong những bệnh nội tiết di truyền. Bệnh do đột biến các gen nằm trên cánh ngắn của nhiễm sắc thể (NST) số 6, mã hóa tổng hợp các enzym xúc tác quá trình chuyển hóa để tạo ra cortisol và aldosteron từ cholesterol của vỏ thượng thận [1]. Trong đó, thể thiếu enzym 21- hydroxylase (21-OH) hay gặp, với tỷ lệ hơn 90%. Enzym 21-OH được mã hóa tổng hợp bởi gen CYP21A2 (Cytochrome P450).
Khi gen CYP21A2 bị đột biến, enzym 21-OH không được tổng hợp gây rối loạn quá trình tổng hợp cortisol, aldosteron và testosteron làm cho nồng độ cortisol, aldosteron giảm và testosteron tăng. Các rối loạn này dẫn đến bệnh cảnh lâm sàng đặc trưng của bệnh: rối loạn điện giải, mất muối, mất nước và nam hóa ở trẻ gái và dậy thì sớm giả ở trẻ trai. Thể mất muối chiếm đa số nên bệnh nhân rất dễ bị trụy tim mạch, sốc, nguy hiểm đến tính mạng, bệnh xuất hiện sớm ngay sau sinh. Trẻ sẽ tử vong nếu không được phát hiện và cấp cứu kịp thời. Thể nam hóa đơn thuần gây bất thường cơ quan sinh dục; khi không được điều trị trẻ sẽ bị tàn tật ảnh hưởng đến cuộc sống bình thường của trẻ [2],[3],[4].
Hiện nay, bệnh được điều trị bằng liệu pháp hormon thay thế suốt đời. Một số nước đã áp dụng điều trị bổ sung enzym thiếu hụt và liệu pháp gen cũng đã được nghiên cứu nhưng chưa được ứng dụng [5],[6].
Tỷ lệ mắc bệnh TSTTBS do thiếu enzym 21-OH trên thế giới là 1/14.000-1/20.000 trẻ được sinh ra [4], [7]. Một nghiên cứu ở các nước châu Á đưa ra tỷ lệ mắc bệnh TSTTBS ở Nhật Bản là: 1/21.000 và Đài Loan là: 1/28.000 [7]. Ở Việt Nam, chưa có đề tài nghiên cứu về tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ người lành mang gen bệnh. Tuy nhiên tại Khoa Nội tiết -Chuyển hóa -Di truyền Bệnh viện Nhi Trung ương, trung bình mỗi năm có 40 – 70 trẻ mới mắc được chẩn đoán và điều trị; tính tới nay khoa đang quản lý hơn 700 hồ sơ bệnh nhân.
Từ những năm 1970, nhờ sự phát triển của kỹ thuật sinh học phân tử mà người ta đã phát hiện hơn 100 loại đột biến khác nhau trên gen CYP21A2 [1], [4]. Bệnh mang đặc tính di truyền đơn gen lặn, nhiễm sắc thể thường, tuân theo quy luật của Menden. Trong phả hệ của người bị bệnh, người mang gen dị hợp tử có kiểu hình bình thường nhưng nguy cơ truyền gen bệnh cho con. Nếu hai người mang gen dị hợp kết hôn với nhau, khả năng 25% con sinh ra sẽ bị bệnh. Trong quần thể, tỷ lệ mắc bệnh là 1/14.000, nhưng tỷ lệ người mang gen gây bệnh lại rất cao 1/60-1/83 [8],[9],[10]. Do vậy, nguy hiểm của bệnh di truyền đơn gen lặn là bệnh sẽ được di truyền từ thế hệ này sang thế hệ khác, nếu chúng ta không có biện pháp can thiệp phòng bệnh tích cực thì tỷ lệ bệnh trong quần thể sẽ tăng cao. Hiện nay, phương pháp phòng bệnh có hiệu quả nhất là tư vấn di truyền. Việc phát hiện người lành mang gen bệnh và chẩn đoán trước sinh, giúp chẩn đoán bệnh sớm cho thai nhi. Nếu thai nhi bị bệnh là con gái, sẽ tiến hành điều trị ngay từ trong thai và tiếp tục điều trị ngay sau sinh, giúp ức chế tình trạng nam hóa có thể tránh được phẫu thuật chỉnh hình sau sinh cho trẻ. Nếu thai nhi bị bệnh là con trai tiến hành điều trị ngay sau sinh, để tránh cơn suy thượng thận cấp và đem lại sự phát triển bình thường về sau cho trẻ [1],[11],[12].
Nghiên cứu về bệnh TSTTBS đã được công bố nhiều ở Việt Nam, nhưng các nghiên cứu chủ yếu tập trung vào phân tích về đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm, đặc điểm di truyền, điều trị, đột biến gen CYP21A2, nghiên cứu người lành mang gen bệnh và chẩn đoán trước sinh bệnh TSTTBS còn rất ít.
Hiện nay, nhiều kỹ thuật sinh học phân tử phát hiện đột biến gen đã được sử dụng, trong đó hai kỹ thuật hiện cho kết quả nhanh và chính xác là giải trình tự gen để phát hiện đột biến điểm và MLPA (Multiplex Ligation- dependent Probe Amplification) để phát hiện xóa đoạn, lặp đoạn và chuyển đoạn gen ở bệnh TSTTBS [11]. Việc phát hiện đột biến gen trên bệnh nhân và phát hiện người lành mang gen bệnh sẽ giúp: 1) Khẳng định chẩn đoán và cho phép điều trị sớm, phòng tránh được cơn suy thượng thận cấp trong các trường hợp xét nghiệm về hormon không rõ ràng. 2) Tư vấn tiền hôn nhân nhằm giảm trẻ sinh ra bị mắc bệnh. 3) Chẩn đoán và điều trị trước sinh cho thai nhi gái mắc bệnh để phòng và làm giảm bất thường bộ phận sinh dục gây mơ hồ giới tính sau sinh. Xuất phát từ ý nghĩa thực tiễn trên đề tài: “Phát hiện người lành mang đột biến gen CYP21A2 và chẩn đoán trước sinh bệnh tăng sản thượng bẩm sinh thể thiếu enzym 21-hydroxylase ” được thực hiện với hai mục tiêu:
1. Phát hiện người lành mang gen bệnh cho các thành viên gia đình bệnh nhân bị bệnh TSTTBS thể thiếu enzym 21-hydroxylase.
2. Chẩn đoán trước sinh cho một số thai phụ mang đột biến gengây bệnh TSTTBS thể thiếu enzym 21-hydroxylase và tư vấn di truyền cho gia đình bệnh nhân.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Speiser P. W (2000). Congenital Adrenal Hyperplasia due to 21- hydroxylase deficiency. Endocrine Reviews, 21(3), 245 -291.
2. Nguyễn Thị Phượng (2009). Tăng sản thượng thận bẩm sinh. Bài giảng Nhi khoa tập 2. Nhà xuất bản Y học, 209 -217.
3. Pinto. G, Tardy. V, Trivin .C, Thalassinos. C et al (2014). Follow -up of 68 children with congenital adrenal hyperplasia due to 21- hydroxylase deficiency: Relevance of genotype for management. The journal of clinical endocrinology &metabolism, 88 (6), 2624-2633.
4. Forest. G. Maguelone (2004). Recent advances in the diagnosis and management of congenital adrenal hyperplasia due to 21- hydroxylase deficiency. Human Reproduction, Vol 10, No6, 469-485.
5. Speiser. P.W, White. P.C. (2003) Congenital Adrenal Hyperplasia. The
New England Jourrnal of Medical; 349: 776 -788.
6. Sugino. Y, Usui. T, Okubo. K et al (2006). Genotyping of cogenital adrenal hyperplasia due to 21- hydroxylase deficiency presenting as male infertility: case report and literature review. J Assist Reprod Genet, 23, 337- 380.
7. Nimkarn. S, New. I. M (2010). Congenital adrenal hyperplasia due to 21- hydroxylase deficiency. Annals of the New York academy of sciences, 1192, 5-11.
8. Lee. H. H et al (2004). Use of PCR – based amplification analysis as a substitute for the southern blot method for CYP21 deletion detection in congenital adrenal hyperplasia. Clin Chem, 50, 1074 -1076.
9. Anastasovska.V, Kocova. M (2010). Detected heterozygouts during the molecular analysis of the common CYP21A2 point mutations in Macedonian patients with congenital adrenal hyperplasia and their relatives. Contributions Sec Biol Med Sci, MASA. XXXI, 2, 71-82.
10. Baumgartner-Parzer. S. M, Nowotny. P et al (2004). Carrier frequency of congenital adrenal hyperplasia (21-hydroxylase deficiency) in a Middle European population. The journal of clinical Endocrinology & Metabolism, 90 (2), 775-778.
11. Deniz. K, Ahmet. I. G, Teoman. A, Tulay. G et al (2014). The frequency and the effects of 21-hydroxylase gene defects in congenital adrenal hyperplasia patients. Annals of human genetics, 78, 399-409.
12. Maurice. G. H (2009). Adrenal glands. Basic medical endocrinology. Fourth Edition, 61- 93.
13. Krone M. M. L Stikkelbroeck et al (2003). CYP21 Gene Mutation Analysis in 198 Patients with 21 – hydroxylase Deficiency in the Netherlands: Six Novel Mutations and a Specific Cluster of Four Mutations. Journal. Clin Endocrinol Metab, 88, 3852-3859.
14. Svetlana. L, Anna. N et Tatja. H (2011). Long -Term outcome of prenatal dexamethasone treatment of 21-hydroxylase deficiency.
Pediatric Adrenal Diseases. Endocr Dev. Basel, Karger, Vol 20, 96-105.
15. Reisch. N, Willige. M, Kohn. D et al (2012). Frequency and causes of adrenal crises over lifetime in patients with 21- hydroxylase deficiency. Eur J.Endocrinol; 167(1), 35-42.
16. Concolino. P, Mello. E et al (2010). Molecular diangosis of congenital adrenal hyperplasia due to 21- hydroxylase deficiency. An update of new CYP21A2 mutations. Clin. Chem. Lab. Med, 48, 1057-1062.
17. Witchel S. F, Azziz. R (2011). Congenital adrenal hyperplasia. Journal Pediatr Aldolesc Gynecol, 24, 116-126.
18. Nguyễn Thị Bánh (2003). Tình hình bệnh nội tiết trong 10 năm tại Viện Nhi Quốc gia, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ Chuyên khoa cấp II, Trường đại học Y Hà Nội.
19. Dorr. H. G, Sippell. W. G (1993). Prenatal dexamethasone treatment in pregnancies at rick for congenital adrenal hyperplasia due to 21- hydroxylase deficiency: effect on midgestational amniotic fluid steroid levels. J Clin Endocrinol Metab, 76 (1), 117-120.
20. Higashi. Y, Yoshioka. H et al (1986). Complete nucleotide sequence of two steroid 21- OH genes tandemly arranged in human chromosome: a pseudogene and a genuine gene. Proc Natl Acad Sci USA, 83, 2841-2845.
21. Jeffcote. T et al (1965). Diagnosis of the adrenogenital syndrome before birth. Lancet, 2, 553.
22. New. I. M, Ann. C, Jihad. O et al (2001). Extensive personal experience: Prenatal diangosis for congenital adrenal hyperplasia in 532 pregnancies.
The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 86 (12), 5651-5657.
23. Nimkarn. S, New I. M (2009). Prenatal diagnosis and treatment of congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency.
Molecular and Cellular Endocrinology, 300, 192-196.
24. Ezquieta. B, Beneyto. M et al (2006). Gene duplication in 21-hydroxylase deficiency: the importance of accurate molecular diagnosis in carrier detection and prenatal diagnosis. Prenat Diagne, 26, 1172-1178.
25. Bajpai A, Kabra M, Menon P. S. N (2004). 21 – Hydroxylase deficiency:
Clinical features, Laboratory profile and pointers to diagnosis in Indian children. Indian Pediatrics, 41(17),1226 – 1231.
26. Torok. D, Eckhardt. G (2003). Twenty years experience in rapid identification of Congenital Adrenal Hyperplasia in Hungary. Eur
Journal of Pediatrics, 162, 844- 849.
27. Ercan. O, Hateni. S, Kuttu. E, Turan. N (2000). Effect of treatment on growth in Congenital Adrenal Hyperplasia. Indian Pediatrics, 67 (11), 783 – 789.
28. Cunniff C et al (2004). Prenatal Screening and Diagnosis for Pediatricians. Pediatrics, 114 (3), 889 – 899.
29. Gong alves. J, Friaes. A, Moura. L (2007). Congenital adrenal hyperplasia: focus on the molecular basis of 21- hydroxylase deficiency. In molecular medicine. Vol. 9. Issue 11, 1-23
30. Võ Thị Kim Huệ (2000). Góp phần nghiên cứu chẩn đoán và điều trị bệnh TSTTBS thiếu enzyme 21- hydroxylase ở trẻ em. Luận án tiến sĩ Y học. Đại học Y Hà Nội.
31. Nelson. W (2007). Disorders of the adrenal gland. Nelson textbook of Pediatrics. W. B Sauders Company, 1214 – 1227.
32. Vrzalova. Z, Hruba. Z et al (2011). Chimeric CYP21A1P/CYP21A2 genes identified in Czech patients with congenital adrenal hyperplasia. European journal of Medical Genetics, 54, 112-117.
33. Tsai. L. P, Cheng. C. F, Chuang. S. H, Lee. H. H (2011). Analysis of the CYP21A1P pseudogene: Indication of mutational diversity and CYP21A2 – like and duplicated CYP21A2 genes. Analytical Biochemistry, 413, 133-141.
34. New. I. M, Moolamannil. A et al (2013). Genotype-phenotype correlation in 1.507 families with congenital adrenal hyperplasia owing to 21- hydroxylase deficiency. Medical Sciences. PNAS, 110 (7), 2611-2616.
35. Speiser P. W, New M. I, White. P C (1988). Molecular genetic analysis of nonclassic steroid 21- hydroxxylase deficiency associated with HLA- B14, DR1. New England Journal Medicine, 319, 428-439.
36. Koppens P., Hoogenboezem T, Degenhart H (2002). Duplication of the
CYP21A2 gene complicates mutation analysis of steroid 21-hydroxylase deficiency: characteristics of three unusual haplotypes. Human Genetics. Vol.111(4-5), 405-410.
37. Amor. M, Parker. K. l et al (1988). Mutations in the CYP21B gene (Ile172-Asn) cause steroid 21-OH deficiency. Proc Natl Acad Sci USA, 85, 1600 -1604.
38. Larsen et al (2003). Congenital Adrenal Hyperplasia. Williams textbook of Endocrinology 10th, 458-513.
39. Tusie- Luna. M. T, Speiser. P. W, Dumic. M et al (1991). A mutation (Pro-30 to Leu) in CYP21 represents a potential nonclassic steroid 21- hydroxylase deficiency allele. Molecular Endocrinology, 5, 685-692.
40. Krone. N, Felix G et al (2005). Functional Characterization of two novel point mutations in the CYP21 gene causing simple virilizing forms of congenital adrenal hyperplasia due to 21- hydroxylase deficiency. The
Journal of clinical Endocrinology and Metabolism, 90 (1), 445-454.
41. Lee. H. H (2004). The chimeric CYP21P/CYP21 gene and 21- hydroxylase deficiency. The Japan Society of Human Genetics and Springer- Verlag, 49, 65-72.
42. Dauber. A, Kellogg. M, Joseph A. Majzoub (2010). Monitoring of therapy in Congenital Adrenal Hyperplasia. Clinical Chemistry 56 (8), 1245 – 1251.
43. Marumudi. E, Khadgawat. R et al (2013). Diagnosis andf management of classical congeniatl adrenal hyperplasia. Steroids 78, 741-746.
44. Kenneth. L. B et al (2001). Adrenocortical disorders in infancy and
childhood. Principles and Practice of Endocrinology & Metabolism, 685-701.
45. Felix. G. R, Wolfgang. G. S (2007). Recent advance in diagnosis, treatment and outcome of congenital adrenal hyperplasia due to 21- hydroxylase deficiency. Rev Endocr Metab Disord, 8, 349-363.
46. Mathur R, Kabra M (2000). Prenatal diagnosis and treatment of steroid 21-hydroxylase deficiency (congenital adrenal hyperplasia). Indian journal pediatrics 67, 813- 818.
47. Forest. M. G, David. M et al (1993). Prenatal diagnosis and treatment of 21-hydroxylase deficiency. JSteroid Biochem Mol Biol, 45(1-3), 75-82.
48. Peter Wieacker, Johannes Steinhard (2010). The prenatal diagnosis of genetic diseases. Dtsch Arzteb Int, 107 (48), 857-862.
49. Speiser. W. P et al (2010). Congenital adrenal hyperplasia due to steroid 21-OH deficiency: An endocrine society clinical practice guideline. J
Clin Endocrinol Metab, 95, 4133-4160.
50. Husref. T, Alma. T et al (2009). Untreated congenital adrenal hyperplasiase due to 21 – hydroxylase. Eur J Pediatrics, 168, 847 – 849.
51. An TT Nguyen, Justin J. Brown, Garry L. Warne (2006). Growth in Congenital Adrenal Hyperplasia. Indian journal pediatric, 73 (1), 89-93.
52. Madeleine. D. H, Karen. L. S, New. I. M (2011). Growth hormone treatment in children with congenital adrenal hyperplasia. Advances in experimental medicine and biology. Vol 707. 107
53. New. I. M (2001). Prenatal treatment of congenital adrenal hyperplasia. The United states experience. Endocrinol Metab Clin North Am. 30.1-13
54. Tian. J, Yang. G et al (2011). Molecular diagnosis of two families with classic congenital adrenal hyperplasia. Gene No : 368 -89
55. Anna. N et al (2010). Sexual function and Surgical outcome in women with congenital adrenal hyperplasia due to CYP21A2 deficiency: Clinical perspective and the patient perception. J Clin Endocrinol Metab. 95 (8): 3633-3640
56. Merke. D. P, Bornstein. S. R et al (2002). NIH conference. Future directions in the study and management of congenital adrenal hyperplasia due to 21- hydroxylase deficiency. Ann Intern Med, 136, 320 -334.
57. Robert L. N, Roderick R. M et al (2001). Genetics in medecine.
Thompson &Thompson genetics in medicine. 17-22.
58. Lopez-Gutierrez. U. A, Riba. L et al (1998). Uniparental disomy for chromosome 6 results in steroid 21-hydroxylase deficiency: evidence of different genetic mechanisms involved in the production of the disease. Journal Med Genet, 35, 1014-1019.
59. Lee. H. H, Kuo. J. M, Chao H.T et al (2000). Carrier analysis and prenatal diagnosis of congenital adrenal hyperplasia caused by 21-OH deficiency in Chinese. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 85 (2), 597 – 600.
60. Ghizzoni Lucia, Marco Cappa et al (2011). Relationship of CYP21A2 genotype and serum 17 – hydroxyprogesterone and cortisol levels in a large cohort of Italian children with premature pubarche. European Journal of Endocrinology, 165, 307-314.
61. Huynh. T, Ivan. M et al (2009). The clinical and biochemical spectrum of congenital adrenal hyperplasia secondary to 21- hydroxylase deficiency. Clin Biochem Rev, Vol 30, 75-84.
62. Bachega.S.S.A, Brenlha.M.L.E et al (2002). Variable ACTH-Stimulated 17- hydroxyprogesterone values in 21-hydroxylase deficiency carriers are not related to the different CYP21 gene mutations. The journal of clinical endocrinology &metabolism, 87 (2), 786-790.
63. Keegan C. E, Killeen A. A (2001). An Overview of Molecular Diagnosis of Steroid 21 – Hydroxylase Deficiency. Journal of Molecular Diagnostics, 3(2), 49-53.
64. Gordon B. Cutler, Lousia. L (1990). Congenital adrenal hyperplasia due to 21 – hydroxylase deficiency. The new England journal of Medicine,
323, 1806 – 1813.
65. Nguyễn Thị Phượng (1996). Đặc điểm di truyền của hội chứng sinh dục thượng thận. Di truyền học và ứng dụng, 1 -5.
66. Lee. P. S, Sherman. E (1993). Amniocentesis and chorionic villus sampling. Fetal Medicine (Special issue). West JMed, 159, 260-268.
67. Summers. A (2003). Prenatal diagnosis for paediatricians. Paediatr Child Health, 8 (1), 25-29.
68. Trần Danh Cường (2009). Một số nhận xét về kết quả chọc hút nước ối trong chẩn đoán trước sinh tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương. Hội nghị Sản Phụ khoa Việt Pháp, 297-331.
69. Book C. G. D (2000). Antenatal treatment of a mother bearing a fetus with congenital adrenal hyperplasia. Archive Disease Children Fetal Neonatal Ed, 82, 176 – 181.
70. Alfirevic Z, Mujezinovic F et al (2009). Amniocentesis and chorionic villus sampling for prenatal diagnosis. The Cohrane Library, 35-38.
71. Stefan. A. W, Janos H, Walter. M. T (1994). Successful prenatal treatment of congenital adrenal hyperplasia due to 21- hydroxylase deficiency. Eur JPediatr, 153, 556-559.
72. American Academy of Pediatrics (2000). Technical Report: Congenital Adrenal Hyperplasia. Pediatrics, 106 (6), 1511 -1515.
73. Speiser P. W (2005). The Genetics of Steroid 21 – Hydroxylase Deficiency. The Endocrinologist, 15 (1), 37-41.
74. Coeli B. F, Soardi. C. F et al (2010). Novel deletion alleles carrying CYP21A1P/A2 chimeric genes in Brazilian patients with 21-hydroxylase deficiency. BMC medical Genetics, 104-124.
75. Paola. C et al (2009). Multiplex ligation – dependent probe amplification (MLPA) assay for the detection of CYP21A2 gene deletions/ duplications in Congenital Adrenal Hyperplasia: First technical report. Clinical Chimica Acta 402. Elsevier B.V, 164-170.
76. Nguyễn Thu Nhạn, Cao Quốc Việt, Nguyễn Nguyệt Nga, Nguyễn Thị Phượng, Nguyễn Thị Hoàn, Trần Thị Hòa (1991). Bệnh rối loạn nội tiết- chuyển hóa và di truyền tại viện bảo vệ sức khỏe trẻ em, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học 10 năm (1981-1990), 66 – 75.
77. Nguyễn Thu Nhạn (1994). Dậy thì sớm. Cẩm nang điều trị Nhi khoa. NXB Y học, 245- 246.
78. Thái Thiên Nam, Nguyễn Thị Phượng, Võ Thương Lan (2002). Phát hiện đột biến gen CYP21 trong tăng sản thượng thận bẩm sinh do thiếu enzyme 21-hydroxylase ở trẻ em và gia đình trẻ bị bệnh tại viện Nhi. Nhi khoa; tập 10, sổ đặc biệt chào mừng 100 năm Trường Đại học Y Hà Nội.
79. Thái Thiên Nam (2001). Phát hiện đột biến gen cho bệnh nhân bị bệnh TSTTBS thể thiếu enzyme 21-OH và thành viên trong gia đình. Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường đại học Y Hà Nội.
80. Trần Kiêm Hảo (2007). Xác định một sổ đột biến CYP21 gây bệnh tăng sản thượng thận bẩm sinh thiếu enzym 21- hydroxylase và phát hiện người lành mang gen bệnh. Luận án tiến sỹ y học. Đại học Y Hà Nội
81. Vu Chi Dung, Tran Van Khanh, Fukami. M et al (2012). Mutation
spectrumEof CYP21A2 and correlation between genotype-phenotype in 81 Vietnamese patients with congenital adrenal hyperplasia due to 21- hydroxylase deficiency. International Journal of Pediatric
Endocrinology, S1, 128.
82. Torok. D, Eckhardt. G (2003). Twenty years experience in rapid indentification of Congenital Adrenal Hyperplasia in Hungary. Eur Journal Pediatric, 162, 844- 849.
83. Koyama S, Toyoura T, Saisho S, Shimazawa K, Yata J (2002). Genetic analysis of Japanese patient with 21 – hydroxylase deficiency: identification of a patient with a new mutation of a homozygous deletion of adenine a co don 246 and patients without demonstrable within the structural gene for CYP21. The journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 87 (6), 2668 – 2673.
84. Fibkielstain. P. G, Chen. W, Mehta. P. S et al (2010). Comprehensive genetic analysis of 182 unrelated families with congenital adrenal hyperplasia due to 21- hydroxylase deficiency. J Clin Endocrinol Metab, 96 (1), 161-172.
85. Angel. O. K Chan, But. M. W (2011). Molecular analysis of congenital adrenal hyperplasia due to 21- hydroxylase deficiency in Hong Kong Chinese patients. Steroids , 76, 1057-1062.
86. Paulino. L. C et al (1999). Mutation distribution and CYP21/C4 locus variability in Brazilian families with the classical form of 21 – Hydroxylase Deficiency. Journal Acta Pediatric, 88, 275-283.
87. Khan. H. A, Muniba. A, Jamal. R et al (2011). Ethnic disparity in 21 – hydroxylase gene mutations identified in Pakistani congenital adrenal hyperplasia patients. BMC Endocrine Disorders. Biomed central, 1- 13.
88. Krone. N, Braun. A et al (2000). Predicting phenotype in steroid 21- hydroxylase deficiency? Comprehensive genotyping in 155 unrelated, Well Defined patients from southern Germany. The journal of clinical Endocrinology&Metabolism, 85, 1059- 1064.
89. Agneta. N, Gundela. H, Louise. F et al (2008). Type of mutation and surgical procedure affect long – term quality of life for women with congenital adrenal hyperplasia. J Clin Endocrinol Metab, 93 (2), 380-386.
90. Marino. R, Ramirez. P, Galeano. J, Garrido. N.P, Rocco. C, Ciaccio. M et al (2011). Steroid 21-hydroxylase gene mutational spectrum in 454 Argentinean patients: genotype-phenotype correlation in a large cohort of patients with congenital adrenal hyperplasia. Clin Endocrinol (Oxf).
91. Yulia .G, Rubtsor. P et al (2006). Four novel missence mutation in the
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 4
1.1. Bệnh tăng sản thượng thận bẩm sinh 4
1.1.1. Định nghĩa 4
1.1.2. Tần suất 4
1.1.3. Lịch sử nghiên cứu 5
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh 7
1.1.5. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 16
1.1.6. Điều trị bệnh TSTTBS thể thiếu enzym 21-OH 18
1.1.7. Phòng bệnh 22
1.2. Phát hiện người lành mang gen bệnh 23
1.2.1. Đặc điểm di truyền của bệnh 23
1.2.2. Phả hệ gia đình 24
1.2.3. Nguy cơ truyền bệnh di truyền lặn trong quần thể 25
1.2.4. Các phương pháp phát hiện người lành mang gen bệnh 25
1.2.5. Quản lý và tư vấn di truyền cho người lành mang gen bệnh 26
1.3. Chẩn đoán trước sinh 27
1.3.1. Định nghĩa 27
1.3.2. Chỉ định chẩn đoán trước sinh cho bệnh TSTTBS 27
1.3.3. Các phương pháp chẩn đoán trước sinh 28
1.3.4. Chẩn đoán tiền làm tổ – PGD (Preimplantation Genetic Diagnosis) 30
1.4. Một số kỹ thuật sinh học phân tử để phát hiện đột biến gen CYP21A2 31
1.4.1. Xác định đột biến điểm 31
1.4.2. Xác định đột biến mất đoạn/lặp đoạn 32
1.5. Tư vấn di truyền 33
1.6. Tình hình nghiên cứu bệnh TSTTBS ở Việt Nam 35
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37
2.1. Đối tượng nghiên cứu 37
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 1 37
2.1.2 . Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 2 37
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ 37
2.2. Địa điểm nghiên cứu 37
2.3. Thời gian nghiên cứu 38
2.4. Phương pháp nghiên cứu 38
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu 38
2.4.2. Mẫu nghiên cứu 39
2.4.3. Chỉ số nghiên cứu 39
2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu cho mục tiêu 1 39
2.5.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 39
2.5.2 Tiến hành xét nghiệm 40
2.6. Các bước tiến hành cho mục tiêu 2 48
2.6.1. Chỉ số nghiên cứu 48
2.6.2. Phương pháp lấy mẫu ối và kỹ thuật phân tử để phát hiện đột biến gen CYP21A2 .. 49
2.6.3. Tư vấn di truyền 50
2.7. Xử lý kết quả 50
2.8. Đạo đức trong nghiên cứu 50
Chương 3: KẾT QUẢ 52
3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu 52
3.1.1. Phân bố theo giới và tuổi của bệnh nhân 52
3.1.2. Phân bố thể lâm sàng của bệnh nhân 53
3.1.3. Phân bố kiểu gen của bệnh nhân 53
3.1.4. Đặc điểm thành viên gia đình bệnh nhân 54
3.1.5. Phân bố tuổi của bố, mẹ khi làm xét nghiệm 54
3.1.6. Đặc điểm thai phụ được chẩn đoán trước sinh 55
3.2. Kết quả phát hiện người lành mang đột biến trên gen CYP21A2 59
3.2.1. Các dạng đột biến của thành viên gia đình và bệnh nhân 59
3.2.2. Phân bố kiểu gen của anh chị em bệnh nhân 59
3.2.3. Minh họa kiểu đột biến gen CYP21A2 của thành viên gia đình bệnh nhân .. 60
3.3. Kết quả chẩn đoán trước sinh bệnh TSTTBS 73
Chương 4: BÀN LUẬN 82
4.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu 82
4.2. Phát hiện người lành mang đột biến gen CYP21A2 cho các thành viên gia
đình bệnh nhân TSTTBS 85
4.2.1. Phân bố dạng đột biến trên gen CYP21A2 của thành viên gia đình 86
4.2.2. Các dạng đột biến trên gen CYP21A2 ở bố, mẹ, anh, chị, em ruột bệnh nhân
TSTTBS thể thiếu 21-OH 87
4.2.3. Bàn luận về các trường hợp phả hệ gia đình được minh họa 89
4.3 Chẩn đoán trước sinh cho thai phụ đã có con bị bệnh TSTTBS thể
thiếu 21-OH 95
KẾT L UẬN 100
KIẾN NGHỊ 103
DANH MỤC CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Tần suất mắc bệnh TSTTBS thể thiếu 21-OH 5
Bảng 1.2. Tỷ lệ đột biến hay gặp trên gen CYP21A2 do thiếu enzym 21-OH 10
Bảng 1.3. Mối liên quan kiểu gen và kiểu hình bệnh TSTTBS thể thiếu 21-OH …. 15
Bảng 3.1. Phân bố theo giới và tuổi của bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu 52
Bảng 3.2. Các thành viên trong gia đình bệnh nhân 54
Bảng 3.3. Phân bố tuổi của bố, mẹ khi làm xét nghiệm 54
Bảng 3.4. Đặc điểm tuổi của mẹ và thai nhi khi chẩn đoán trước sinh 55
Bảng 3.5. Kiểu đột biến gen CYP21A2 của bệnh nhân và thành viên gia đình . 59
Bảng 3.6. Tỷ lệ các dạng đột biến gen CYP21A2 ở bố, mẹ của bệnh nhân 59
Bảng 3.7. Tỷ lệ mang gen đột biến của anh, chị, em bệnh nhân 60
Bảng 3.8. Phân bố kiểu đột biến gen CYP21A2 của gia đình và thai nhi 73
Bảng 4.1. Tỷ lệ đột biến điểm I2g 84
SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Rối loạn tổng hợp hormon do thiếu enzym 21-OH 8
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo thể lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu 53
Biểu đồ 3.2. Phân bố kiểu gen của bệnh nhân 53
DANH MỤC HÌNH
•
Hình 1.1. Vị trí và cấu trúc của gen CYP21A2 trên NST số 6 9
Hình 1.2. Những đột biến hay gặp trên gen CYP21A2 11
Hình 1.3 Bệnh nhân bị bệnh TSTTBS thể mất muối 17
Hình 1.4 Bệnh nhân nữ bị bất thường bộ phận sinh dục trong bệnh TSTTBS 17
Hình 1.5 Bệnh nhân TSTTBS thể nam đơn thuần 18
Hình 1.6. Sơ đồ quy luật di truyền gen lặn nằm trên NST thường 23
Hình 1.7. Phả hệ gia đình mang gen lặn trên nhiễm sắc thể thường 24
Hình 1.8. Hình ảnh chọc ối dưới sự chỉ dẫn của siêu âm 29
Hình 1.9. Sinh thiết gai rau bằng catheter 29
Hình 1.10. Hình ảnh giải trình tự gen CYP21A2 ở Intron 2 32
Hình 2.1. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 38
Hình 2.2. Vị trí các mồi cho phản ứng PCR khuyếch đại gen CYP21A2 41
Hình 2.3. Các giai đoạn của kỹ thuật MLPA 43
Hình 2.4. Sơ đồ và vị trí một số probe của Kit MLPA P050B2 45
Hình 2.5. Hình ảnh minh họa kết quả MLPA 47
Hình 3.1. Phả hệ gia đình số 01 60
Hình 3.2. Kết quả giải trình tự gen gia đình 01 61
Hình 3.3: Phả hệ gia đình số 27 62
Hình 3.4. Kết quả giải trình tự gen gia đình số 27 62
Hình 3.5: Phả hệ gia đình số 08 63
Hình 3.6. Kết quả giải trình tự gen của gia đình số 08 63
Hình 3.7. Phả hệ gia đình số 17 64
Hình 3.8. Kết quả giải trình tự gen của gia đình số 17 65
Hình 3.9. Phả hệ gia đình số 34 65
Hình 3.10. Kết quả đột biến gen của gia đình mã số 34 66
Hình 3.11. Phả hệ gia đình số 43 67
Hình 3.12. Kết quả đột biến gen của gia đình mã số 43 68
Hình 3.13. Phả hệ gia đình mã số 25 68
Hình 3.14. Kiểu đột biến gen của gia đình số 25 69
Hình 3.15. Phả hệ gia đình mã số 24 70
Hình 3.16. Kiểu gen của gia đình số 24 71
Hình 3.17. Ảnh gia đình bệnh nhân mã số 24 71
Hình 3.18. Phả hệ gia đình mã số 49 72
Hình 3.19. Kiểu gen của gia đình mã số 49 72
Hình 3.20A. Phả hệ của gia đình số 06, năm 2012 74
Hình 3.21A. Kiểu gen của gia đình và thai nhi mã số 06 75
Hình 3.20B. Phả hệ của gia đình số 06, năm 2014 76
Hình 3.21B. Kiểu gen của mẹ và thai nhi năm 2014 76
Hình 3.22. Phả hệ của gia đình mã số 45 77
Hình 3.23. Kiểu gen của thai nhi và gia đình 78
Hình 3.24. Phả hệ của gia đình số 55 79
Hình 3.25. Kiểu gen của thai phụ và thai nhi gia đình số 55 80
Hình 3.26. Hình ảnh mẹ và con gái được chẩn đoán trước sinh của gia đình số 55