Phẫu thuật frey- beger sau phẫu thuật partington trong điều trị sỏi tụy viêm tụy mạn

Phẫu thuật Frey-Beger là phương pháp điều trị viêm tụy mạn hiệu quả, được lựa chọn khi các phẫu thuật dẫn lưu ống tụy đơn thuần thất bại, nhất là khi xuất hiện biến chứng hẹp đường mật. Nhân một trường hợp viêm tụy mạn sau phẫu thuật Partington- Rochelle được mổ lại bằng phẫu thuật Frey-Beger, chúng tôi muốn giới thiệu bệnh án và nhấn mạnh vai trò của phẫu thuật Frey-Beger trong điều trị viêm tụy mạn.

Điều trị phẫu thuật sỏi tụy, viêm tụy mạn có nhiều phương pháp. Lựa chọn phương pháp nào để điều trị có hiệu quả phụ thuộc rất nhiều vào tổn thương giải phẫu bệnh, cơ chế bệnh sinh, kinh nghiệm phẫu thuật viên, hiểu biết của phẫu thuật viên về ưu nhược điểm của từng phương pháp phẫu thuật, khả năng học hỏi áp dụng kỹ thuật của phẫu thuật viên…
Các phương pháp phẫu thuật có thể kể: Duval (1954), Puestow- Gillesby (1958), Partington-Rochelle (1960), Kausch (1912), Whipple (1935), Watson (1944), Traverso – Longmire (1978), Clagget (1946), Fry – Child (1965), Beger (1972), Frey- Smith (1987), Leger, Mercadier, Bapat, Berne, Izbicki…
Tại Việt Nam, Trịnh Hồng Sơn đã thực hiện lần đầu tiên phẫu thuật Frey điều trị sỏi tụy, viêm tụy mạn ngày 24/1/2002 [2] và phẫu thuật Frey – Beger ngày 28/5/2002 [3].
Chúng tôi thông báo dưới đây trường hợp thứ 3 sau mổ phẫu thuật Partington-Rochelle (2008) được mổ lại bằng phẫu thuật Frey- Beger trong điều trị sỏi tụy, viêm tụy mạn.
II.    GIỚI THIỆU BỆNH ÁN
Bệnh án số lưu trữ K80.1 – 5476, bệnh nhân Bùi Thanh G, nam, 57 tuổi, ở Nhân Lâm, Hưng Hà, Thái Bình. Bệnh nhân không có tiền sử nghiện rượu, đau bụng thượng vị 2 năm, khám tại bệnh viện Việt Đức, chẩn đoán viêm
tụy mạn, sỏi tụy, mổ ngày 21/8/2008: mở dọc ống Wirsung, lấy sỏi tụy, nối tụy – ruột trên quai chữ Y (phẫu thuật Partington-Rochelle). Sau mổ bệnh nhân hết đau, sinh hoạt và lao động bình thường. Từ 1 năm nay, bệnh nhân thấy đau bụng thượng vị, đau liên tục tăng dần, kèm theo xuất hiện vàng da vàng mắt, không sốt, gầy sút 4 kg nên đi khám lại tại bệnh viện Việt Đức. Khám khi vào: thể trạng gầy, da, mắt vàng rõ, hạch thượng đòn không thấy, bụng mềm, không u, ấn đau vùng thượng vị, gan, túi mật không to. Các xét nghiệm máu: hồng cầu 4 triệu/mm3, bạch cầu 10200/mm3, tiểu cầu 157000/mm3, đường máu 7,1mmol/l, ure 1,6mmol/l, creatinin 80 ụmol/l, bilirubin toàn phần 237,5ụmol/l, bilirubin trực tiếp 42,3 ụmol/l, Phosphatase kiềm 480,5U/l, SGOT 26U/l, SGPT 17,3U/l, Albumin 38 gr/l, amylase 120U/l. Chất chỉ điểm khối u aFP
6,3    ng/ml, CEA 7,4 ng/ml, CA 19-9 295U/ml. Xét nghiệm đường niệu âm tính.
Siêu âm bụng: đường mật trong gan giãn, ống mật chủ 20mm, đầu tụy to, có nhiều sỏi rải rác khắp trong nhu mô tụy, tĩnh mạch cửa không giãn, bụng không có dịch.
Chụp cắt lớp vi tính bụng: đường mật trong gan hai bên giãn, ống mật chủ 20mm, hẹp lại ở sau đầu tụy, không có sỏi. Đầu tụy to, rải rác nhiều vôi hóa ở đầu, thân và đuôi tụy.
Bệnh nhân được chẩn đoán tắc mật do viêm tụy mạn, sỏi tụy/ đã mổ nối tụy – ruột, mổ lại ngày 10/3/2011. Mở bụng đường trắng giữa, ổ bụng khô, gan không xơ, ống mật ch ủ giãn 2cm, túi mật căng. Đầu tụy to, nhu mô tụy chắc, nhiều sỏi vụn trong nhu mô tụy, miệng nối tụy-ruột cũ dài 3cm ở thân tụy, trên quai chữ Y qua mạc treo đại tràng ngang, chân quai chữ Y cách góc Treizt 40cm. Sinh thiết tức thì hạch nhóm 8 và tổ chức đầu tụy không thấy ung thư. Chẩn đoán trong mổ là tắc mật do viêm tụy mạn, sỏi tụy/ đã mổ phương pháp Partington-Rochelle. Quyết định phẫu thuật theo phương pháp kết hợp phẫu thuật Frey và phẫu thuật Beger: tháo miệng nối tụy-ruột, mở dọc ống tụy hết chiều dài đi từ đuôi tụy đến đầu tụy, lấy bỏ nhu mô mặt trước đầu tụy (để lại mặt sau đầu tụy), lấy bỏ nhiều sỏi nhỏ găm chặt trong nhu mô đầu tụy. Cắt túi mật, tìm ống mật chủ đoạn chạy trong nhu mô tụy (bị chít hẹp do nhu mô đầu tụy), mở rộng ống mật chủ đoạn trong đầu tụy, tạo hình ống mật chủ đoạn trong đầu tụy (khâu 2 mép chỗ mở ống mật chủ với nhu mô tụy xung quanh và với ống Wirsung). Nối đầu tụy, ống mật chủ trong đầu tụy, dọc ống tụy chính (từ đầu tụy tới đuôi tụy) với quai hỗng tràng chữ Y (sau khi kéo dài chỗ mở đoạn hỗng tràng này), miệng nối bên – bên 2 lớp Vicryl 3/0, lớp trong khâu vắt, lớp ngoài khâu mũi rời. Khâu buộc ống cổ túi mật, cố định mạc treo ruột, đặt 3 dẫn lưu nhựa dưới gan, đóng bụng 2 lớp.
Diễn biến sau mổ thuận lợi, bệnh nhân không sốt, trung tiện ngày thứ 4 sau mổ, dẫn lưu bụng ra ít, rút sau 4 ngày, bệnh nhân ra viện ngày 18/3/2011 không đau bụng, không nhiễm trùng vết mổ. Xét nghiệm bilirubin
42,3    ụmol/l. Siêu âm bụng kiểm tra thấy ống mật chủ 15mm, đoạn thấp thuôn nhỏ, đường mật trong gan giãn nhẹ, không có dịch ổ bụng. Kết quả giải phẫu bệnh (tiêu bản số 2210): tổ chức tụy tăng sinh xơ dầy chia cắt tụy thành các đảo nhỏ, các ống tụy giãn, trong lòng chứa sỏi, mô đệm ngấm viêm mạn tính, không có tế bào ác tính. Kiểm tra bệnh nhân sau mổ 4 tháng bệnh nhân ăn uống tốt, không còn đau, không vàng da, sinh hoạt bình thường.
III.    BÀN LUẬN
Lợi ích của phẫu thuật Frey hơn phẫu thuật Partington-Rochelle ở chỗ: nội dung và mục đích cơ bản của phẫu thuật Partington- Rochelle bản thân toàn bộ đã nằm trong phẫu thuật Frey (mở dọc ống tụy chính thân đuôi tụy); hơn thế nữa, phẫu thuật Frey lại mở, giải thoát hết được các ống tụy vùng đầu tụy, nơi bệnh lý sỏi tụy viêm tụy mạn cần giải quyết (mà phẫu thuật Partington-Rochelle không thể giải quyết được).
Khi có hẹp đường mật vùng đầu tụy do sỏi tụy, viêm tụy mạn, phẫu thuật Frey- Beger giải quyết hẹp bằng cách lấy bỏ nhu mô đầu tụy, giải phóng ống mật chủ vùng đầu tụy (hết tắc mật) vừa bảo tồn tá tràng, vừa không phải làm miệng nối mật ruột là rất lý tưởng. Vấn đề còn lại duy nhất là tỷ lệ tử vong và biến chứng do kỹ thuật Frey- Beger đem lại khi mà phẫu thuật viên chưa quen phẫu tích vùng đầu tụy, tá tràng, gốc mạc treo tiểu tràng, vùng eo tụy, tĩnh mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch cửa, cuống gan… Dẫu sao bệnh án minh họa trên cũng là một ví dụ minh chứng lợi ích của phẫu thuật Frey- Beger.
Qua bệnh án này quan điểm của chúng tôi là nên thực hiện phẫu thuật Frey- Beger trong các trường hợp có hẹp đường mật trong nhu mô tụy do sỏi tụy, viêm tụy mạn (tiêu chuẩn có giãn đường mật qua hình ảnh siêu âm, chụp cắt lớp hoặc cộng hưởng từ) mà chưa có biểu hiện vàng da tắc mật trên lâm sàng cũng như chưa tăng cao Bilirubin trong máu. Quan điểm này cần được làm rõ và chứng minh qua nghiên cứu nghiêm túc. Vấn đề nữa cần đề cập tới là phẫu thuật Frey- Beger đòi hỏi trình độ của phẫu thuật viên cả về hiểu biết bệnh lý, giải phẫu và kỹ năng.
Về mặt lý luận, để hiểu rõ hơn vai trò của phẫu thuật Frey- Beger trong bệnh lý sỏi tụy viêm tụy mạn, chúng tôi trình bày sơ lược một vài kiến thức về hẹp đường mật trong sỏi tụy, viêm tụy mạn.