PHÙ PHỔI CẤP

PHÙ PHỔI CẤP

Phù phổi là tình trạng ứ đọng dịch ở ngoài lòng mạch, trong khoảng mô kẽ phổi và trong phế nang.

Phù phổi cấp do tim là một trong 3 thể lâm sàng của suy tim cấp bao gồm: phù phổi cấp do tim, choáng tim và đợt mất bù cấp của tình trạng suy tim trái mạn.

PHÂN LOẠI – NGUYÊN NHÂN:

1. Mất cân bằng các lực Starling

❖ Tăng áp lực mao mạch phổi:

♦ Do suy tim trái.

♦ Không do suy tim trái (hẹp hai lá).

♦ Do tăng áp động mạch phổi chủ động (do tăng tưới máu phổi).

❖ Giảm áp thẩm keo (giảm albumine máu):

Do bệnh thận, gan, dinh dưỡng.

❖ Tăng áp lực âm ở mô kẽ:

♦ Chọc tháo tràn khí màng phổi nhanh với áp lực âm mạnh.

♦ Áp lực âm nhiều trong tắc đường thở cấp kèm tăng thể tích cuối kỳ thở ra (hen phế quản).

❖ Tăng áp thẩm keo ở mô kẽ: chưa có mô hình lâm sàng hay thực nghiệm.

2. Rối loan tính thấm màng phế nang-mao mach.

3. Suy hê bach mach.

4. Không rõ cơ chế.

CHẨN ĐOÁN PHÙ PHỔI CẤP DO TIM

Chẩn đoán phù phổi cấp là một chẩn đóan lâm sàng.

Chẩn đoán được xác định dựa trên sự kết hợp bệnh sử, khám lâm sàng và hình ảnh ứ dịch trên phim X quang ngực. Các xét nghiệm khác không cần thiết cho việc xác định chẩn đoán.

1. Lâm sàng phù phổi cấp do tim

Thông thường bệnh nhân được khám trong tnh trạng phù phổi đã tiến triển. Các biểu hiện ở giai đoạn này thường điển hình.

❖ Triệu chứng cơ năng:

♦ Cảm giác ngộp thở nhiều, tăng lên khi nằm nên bệnh nhân phải ngồi thở. ♦ Lo lắng, hốt hỏang vì cảm giác sắp chết ngộp. ♦ Vật vã.

❖ Triệu chứng thực thể

Nhìn

– Thở nhanh, vã mồ hôi.

– Dùng cơ hô hấp phụ

– Ho, khạc bọt hồng

– Đầu chi tím tái

Sờ:

– Mạch nhanh.

– Đầu chi lạnh.

– Huyết áp tăng do tăng trương lực giao cảm.

Nghe:

– Thở ồn ào, có tiếng lọc sọc.

– Phổi: ran ẩm, bọt, rít từ đáy dâng nhanh lên đỉnh, tràn ngập hai phế trường

– Tim: khó nghe do ran ở phổi, có thể nghe được tiếng ngựa phi.

2. Cân lâm sàng phù phổi cấp do tim

• X-quang: bóng tim to, sung huyết phổi.

• ECG: nhịp nhanh xoang.

• Siêu âm tim: EF giảm.

• Xét nghiệm sinh học: tăng BNP.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Chẩn đoán phân biệt: hen phế quản cấp, ARDS.

ĐIỀU TRỊ PHÙ PHỔI CẤP DO TIM

1. Điều trị hỗ trợ ban đầu :

• Oxy: là liệu pháp hàng đầu ở bệnh nhân có suy hô hấp, cung cấp oxy sao

cho PaO2 >60 mmHg.

• Tư thế bệnh nhân: cho bệnh nhân ngồi hoặc quay đầu giường cao lên để

cải thiện thông khí, tăng ứ máu ở hệ thống tĩnh mạch do trọng lực, nhờ đó giảm lượng máu về tim.

• Giữ đường truyền tĩnh mạch.

• Giảm công của tim: nghỉ ngơi tuyệt đối , dùng thuốc giảm đau, an thần nhẹ.

2. Điều trị bằng thuốc:

• Morphine sulphate: Liều sử dụng là 2-5mg TM/10 – 25 phút đến lúc hiệu quả hoặc xuất hiện tác dụng phụ. Cẩn thận khi sử dụng ở bệnh nhân COPD vì ức chế hô hấp.

• Furosemide liều khởi đầu 20-80mg TM, có vai trồ rất quan trọng giảm tiền tải ngay. Có thể tăng đến 200mg nếu có đáp ứng

• Thuốc dãn mạch: Nitroglycerin và các nitrates có tác dụng dãn tiểu tĩnh mạch, làm giảm lượng máu về tim, giảm áp lực mao mạch phổi và áp lực thất T cuối tâm trương.

Dùng Glyceryl Trinitrat 0,1% 10ml 2 ống pha vào dung dịch ngọt 5% truyền tĩnh mạch (liều 2ml/giờ) tăng dần đến khi nghe phổi, ran ẩm giảm và duy trì liều tùy tình huống lâm sàng.

Lưu ý các chống chỉ định của Nitrates:

– Mạch > 110 lần/phút hoặc dưới 50 lần/phút.

– Huyết áp tâm thu < 90mmHg.

– Nhồi máu cơ tim thất phải.

• Nitroprusside: ích lợi trong phù phổi cấp do hở van cấp và tăng huyết áp. Đặt catheter ĐM hệ thống và ĐM phổi để hướng dẫn điều trị

❖ Thuốc trợ tim

❖ Dobutamine: có tác dụng kích thích thụ thể pi và thụ thể P2 nhiều hơn thụ thể a nên có tác dụng tăng co bóp cơ tim, dãn mạch làm tăng cung lượng tim và giảm hậu tải. Thuốc được dung bằng đường truyền tĩnh mạch với liều khởi đầu 1-2 pg/kg/phút tăng dần đến lúc có hiệu quả hoặc xuất hiện tác dụng phụ là nhịp tim nhanh quá mức hoặc loạn nhịp thất. Thuốc không hiệu quả ở bệnh nhân suy tim tâm trương hoặc suy tim với cung lượng tim tăng.

❖ Digitalis: không còn được sử dụng như một thuốc trợ tim để điều trị phù phổi cấp nữa tuy vẫn cn được dùng điều trị trong suy tim mạn. Digitals còn được sử dụng như một thuốc chống loạn nhịp tim để kiểm soát nhịp thất ở những bệnh nhân phù phổi cấp do nhịp nhanh trên thất, rung nhĩ nhanh.

Thẩm phân hoặc siêu lọc máu

Dùng cho bệnh nhân suy thận và kháng thuốc lợi tiểu.

Thông tim phải: trong trường hợp không thấy có đáp ứng tức thì với điều trị. Dùng catheter Swan-Ganz đặt ở ĐM phổi để đo huyết động trung tâm và cung lượng tim nhằm chẩn đoán phân biệt phù phổi cấp do tim và không do tim.

ĐIỀU TRỊ CÁC YẾU TỐ THÚC ĐẨY

Việc xác định yếu tố nào là yếu tố thúc đẩy, yếu tố nào là nguyên nhân nhiều khi rất khó. Các yếu tố thúc đẩy thường gặp là:

❖ Tăng huyết áp

❖ Thiếu máu cơ tim cục bộ

❖ Loạn nhịp nhanh hoặc chậm mới phát

❖ Tăng thể tích tuần hoàn do bệnh nhân ăn mặn hoặc được truyền dịch quá mức

❖ Nhiễm trùng

❖ Thiếu máu

❖ Cường giáp

❖ Dùng các thuốc có tác dụng giữ nước và muối như steroid hoặc thuốc kháng viêm không steroid hoặc thuốc có tác dụng làm giảm co bóp thất trái như một số thuốc điều trị loạn nhịp và thuốc điều trị ung thư

❖ Xuất hiện một bệnh lý khác ngoài tim nhưng có lien hệ tim mạch, ví dụ như suy thận làm tăng ứ dịch trong cơ thể

ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN

Tùy nguyên nhân cụ thể mà có biện pháp điều trị thích hợp.

♦ Nhồi máu cơ tim cấp

♦ Hở van hai lá cấp

♦ Thủng vách liên thất

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Hurst’ The Heart Manual of Cardiology, 13 edition, Chapter 19, 205-211, 2013

2. PGS. TS. BS. Phạm Nguyễn Vinh và CS, Khuyến cáo của Hội Tim mạch học VN về chẩn đoán và điều trị suy tim, khuyến cáo 2008 về các bệnh lý tim mạch và chuyển hóa, Nhà xuất bản Y học, 2008