Phương pháp chẩn đoán X-quang bệnh ung thư gan

Ung thư biểu mô tế bào gan có thể được chẩn đoán dựa trên trên X-quang mà không cần sinh thiết nếu có các đặc điểm hình ảnh riêng điển hình. Điều này đòi hỏi một nghiên cứu tăng tương phản (chụp CT hoặc MR động). Khi chụp trong pha động mạch, ung thư biểu mô tế bào gan tăng cường độ hơn tổ chức gan xung quanh.

Vấn đề này là do máu động mạch trong gan bị pha loãng bởi máu tĩnh mạch không chứa chất cản quang, trong khi ung thư biểu mô tế bào gan chỉ chứa máu động mạch. Trong phase tĩnh mạch, ung thư biểu mô tế bào gan tăng ít hơn tổ chức gan xung quanh. Điều này là do ung thư biểu mô tế bào gan không có nguồn cung cấp máu ở hệ thống tĩnh mạch cửa và máu động mạch chảy qua các tổn thương không còn chứa chất cản quang, trong khi máu ở hệ thống tĩnh mạch cửa trong gan lúc đó lại chứa chất cản quang. Điều này được gọi là “sự thải sạch” mặc dù thuật ngữ này không thực sự mô tả thứ tự của các sự kiện.

Trong phase muộn, sự hiện diện của “thải sạch” kéo dài, và đôi khi “thải sạch” chỉ có trong phase muộn. Sự thu nhận vào động mạch tiếp theo bởi sự thải sạch có tính đặc hiệu cao đối với ung thư biểu mô tế bào gan.Vì vậy, để ghi nhận đúng sự tồn tại của ung thư biểu mô tế bào gan, một nghiên cứu 4 phase cần có: phase không tăng cường, pha động mạch, pha tĩnh mạch và pha muộn.

Hình thuật toán nghiên cứu các khối u nhỏ tìm thấy khi sàng lọc ở những bệnh nhân có nguy cơ bị ung thư biểu mô tế bào gan (MDCT = chụp điện toán cắt lớp đa dãy đầu dò)

Trong các hướng dẫn trước đây, chúng tôi đã giới thiệu thuật toán để chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan, thay đổi tùy thuộc vào kích thước của tổn thương (Hình 1). Những thuật toán này phần lớn dựa trên ý kiến của chuyên gia, và dựa trên biểu hiện điển hình của ung thư biểu mô tế bào gan trên các nghiên cứu X-quang tăng tương phản như đã mô tả trên. Thuật toán liên quan đến các tổn thương giữa 1-2 cm hiện nay được thẩm định một phần. Forner và cộng sự đã sử dụng siêu âm tương phản và MRI để đánh giá các tổn thương nhỏ hơn 2 cm được tìm thấy khi giám sát. Giá trị dự đoán dương tính sử dụng 2 xét nghiệm này là 100%, mặc dù giá trị dự đoán âm tính chỉ khoảng 42%. Điều này nghĩa là nếu cả hai xét nghiệm đều dương tính thì tổn thương luôn luôn là ung thư biểu mô tế bào gan. Tuy nhiên, nếu một trong hai xét nghiệm không kết luận được, lúc đó tỷ lệ phát hiện ung thư biểu mô tế bào gan âm tính giả cao hơn 50%. Thuật toán này đòi hỏi rằng trong những trường hợp này sinh thiết sẽ được thực hiện. Trong nghiên cứu này, có đến 3 sinh thiết đã được thực hiện trong nổ lực đạt đến chẩn đoán đúng. Siêu âm tăng cường tương phản hiện không có ở Mỹ, vì vậy những kết quả này không được áp dụng toàn bộ cho nhóm Bắc Mỹ. Một nghiên cứu thứ hai đã kết luận rất giống nhau cung cấp sự thẩm định thuật toán bên ngoài. Một nghiên cứu thứ ba, cho đến nay chỉ được trình bày ở dạng tóm tắt, sử dụng chụp CT cũng như siêu âm tương phản và MRI và cũng thẩm định thuật toán. Những phân tích này cho thấy rằng việc sử dụng một phương thức tăng cường tương phản duy nhất có giá trị dự đoán dương tính thấp hơn sử dụng 2 nghiên cứu, mặc dù giá trị dự đoán dương tính vẫn tốt hơn 90%. Những nghiên cứu khác đã cung cấp sự thẩm định những thuật toán này bên ngoài, nhưng còn cho thấy sự biểu hiện điển hình của tăng các động mạch và sự thải sạch tĩnh mạch đặc hiệu cao đến nỗi chỉ một nghiên cứu duy nhất là cần thiết nếu có những biểu hiện này.178,179 Độ nhạy của việc sử dụng chụp hình ảnh kép để chẩn đoán là giữa 21% và 37% và tính đặc hiệu là 100%. Ngoài ra, 2 nghiên cứu đã cho thấy rằng chụp hình ảnh liên tiếp có thể được dùng để làm giảm sự cần thiết về sinh thiết. Sử dụng các nghiên cứu liên tiếp hơn là cần 2 nghiên cứu để cải thiện độ nhạy điển hình đến khoảng 74-80%, nhưng tính đặc hiệu giảm xuống đến 89-97%. Tuy nhiên, nếu các tổn thương điển hình được sinh thiết, tính đặc hiệu được báo cáo đến 100%.

Các nghiên cứu mới đây cũng cho thấy rằng ung thư đường mật trong gan (ICC) không cho thấy sự thải sạch ở pha muộn tĩnh mạch khi chụp MRI, nhấn mạnh thêm tính đặc hiệu của dữ liệu này ở các giai đoạn sớm. Đồng thời, đã có mô tả về dương tính giả đối với ung thư biểu mô tế bào gan trên siêu âm tăng tương phản ở những bệnh nhân với ung thư biểu mô tế bào gan đã được chứng minh bằng sinh thiết, nếu có bất kỳ sự khác nhau giữa các kỹ thuật chụp hình ảnh, nên tiến hành sinh thiết nếu việc điều trị được xem xét. Thuật toán để nghiên cứu các tổn thương giữa 1-2 cm về đường kính đã được thay đổi để phản ánh những xem xét này (Hình).

Mặc dù các khuyến cáo đối với việc nghiên cứu các tổn thương ở gan được phát hiện qua sàng lọc đã được phát triển để sử dụng ở những bệnh nhân xơ gan, chúng được áp dụng như nhau cho những bệnh nhân viêm gan mạn tính là những người có thể không phát triển xơ gan hoàn toàn. Trong cả hai trường hợp, xác suất ung thư biểu mô tế bào gan trước khi xét nghiệm hiện diện ở mức cao. Đối với các khối u được phát hiện ở một gan bình thường khác, xác suất ung thư biểu mô tế bào gan trước khi thử nghiệm thấp hơn nhiều và các hướng dẫn này không áp dụng.

Vì sự chẩn đoán trên X-quang rất quan trọng, điều cơ bản là việc chụp hình ảnh được thực hiện đúng. Những đề cương được thiết lập này để chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan thay đổi tùy loại thiết bị sử dụng, xác định số lượng chất cản quang được dùng, phương pháp sử dụng chất này, thời gian nghiên cứu sau khi sử dụng chất cản quang, và độ dày của các lát cắt được thu thập. Bác sĩ chỉ định xét nghiệm nên biết có phải các nghiên cứu đã được tiến hành dưới những điều kiện được xác định này.

Cần chú ý rằng những thuật toán này không phải không thể sai lầm. Sẽ có những kết quả âm tính giả trong các nghiên cứu X-quang khởi đầu, nhưng những khối u này cần được phát hiện trong chụp hình ảnh theo dõi trước khi tổn thương đạt đến một kích thước mà khả năng chữa khỏi bị giảm đi.

Nhiều nỗ lực đã được thực hiện về sự tồn tại của ung thư biểu mô tế bào gan nghèo mạch máu. Đây là một tổn thương làm tăng cả trên hình ảnh phase động mạch và phase tĩnh mạch ít hơn tổ chức gan xung quanh. Đây chỉ là một vấn đề về chẩn đoán đối với những tổn thương nhỏ (được xác định là < 2 cm về đường kính). Nghiên cứu bệnh học về những tổn thương này đã cho thấy là lý do đối với sự nghèo mạch máu thấy rõ là ở chỗ những tổn thương này có hai nguồn cung cấp máu.182 Chúng có thể có nguồn cung cấp máu động mạch nào đó, nhưng điều này không được xác định hoàn toàn. Về mặt mô học, các động mạch không có đôi (không có ống mật) hiện diện nhưng ở số lượng nhỏ, và vẫn có một nguồn cung cấp máu tĩnh mạch cửa mặc dù bị giảm. Khi khối u trưởng thành, nguồn cung cấp máu trở nên biến thành máu động mạch nhiều hơn và tổn thương có những đặc điểm điển hình của ung thư biểu mô tế bào gan. Các nốt loạn sản cũng có thể cho thấy các động mạch không có đôi và nguồn cung cấp máu giảm. Vì vậy, cần sinh thiết để phân biệt các nốt loạn sản với ung thư biểu mô tế bào gan. Không may là ngay cả với sinh thiết bằng kim, các đặc điểm xác nhận tiêu chuẩn để phân biệt một nốt loạn sản cấp độ cao với ung thư biểu mô tế bào gan, gọi là sự xâm lấn mô đệm, có thể không được phát hiện. Ung thư biểu mô tế bào gan lớn hơn cũng có thể nghèo mạch máu. Những trường hợp này cũng cần sinh thiết, mặc dù chẩn đoán thường rõ ràng không cần sinh thiết.

Ngoài các đặc điểm về hình thái học giúp phân biệt các khối u loạn sản cấp độ cao (HGDN) với ung thư biểu mô tế bào gan, có một số đặc điểm nhuộm mô học có thể hữu ích. Các chỉ điểm ung thư biểu mô tế bào gan so với mô lành tính bao gồm glycan 3, protein shock nhiệt (HSP) 70 và glutamine synthetase. Nhuộm biểu mô mạch máu bằng CD 34 thường dương tính và dương tính mạnh trong ung thư biểu mô tế bào gan vì các động mạch không có đôi được nhận dạng rõ hơn, trong khi ở mô lành tính, chất nhuộm màu biểu mô hình sin chỉ bị yếu với kháng thể này. Chất nhuộm màu cytokeratin đối với biểu mô đường mật (CK 7 và CK 19) âm tính, và chất nhuộm màu cytokeratin đường mật dương tính làm cho ít có khả năng ung thư biểu mô tế bào gan.186 Do khó khăn để đưa ra một chẩn đoán dương tính ở mô từ các tổn thương nhỏ, chúng tôi khuyến cáo các nhà bệnh lý học sử dụng bảng chất nhuộm màu đầy đủ được liệt kê dưới đây để giúp phân biệt các khối u loạn sản cấp độ cao với ung thư biểu mô tế bào gan. Mặc dù thỉnh thoảng các tổn thương khối u có thể nhuộm dương tính với các chỉ điểm này, có thể hơi khó khăn khi phân biệt những tổn thương khối u này với ung thư biểu mô tế bào gan về cơ sở hình thái học.

Vì vậy, khuyến cáo hiện nay về chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan được mô tả trong hình trên. Đối với những tổn thương nhỏ hơn 1 cm, các khuyến cáo vẫn không thay đổi. Không cần nghiên cứu chi tiết, vì hầu hết tổn thương này là các nốt xơ gan hơn là ung thư biểu mô tế bào gan. Tuy nhiên, khuyến cáo theo dõi chặt chẽ ở những khoảng thời gian 3 tháng, sử dụng kỹ thuật ghi nhận đầu tiên sự hiện diện của các nốt này. Nếu những nốt này được phát hiện do sự sàng lọc khi siêu âm, lúc đó siêu âm được khuyến cáo là kỹ thuật theo dõi.

Đối với những tổn thương có đường kính trên 1 cm, nên sử dụng chụp MRI động hoặc chụp CT đa dãy đầu dò. Tiêu chuẩn kỹ thuật cho việc thực hiện tốt nhất các phương pháp này đã được mô tả trước đây.183 Tuy nhiên, siêu âm tăng tương phản ít đặc hiệu. Nếu các biểu hiện là điển hình đối với ung thư biểu mô tế bào gan khi chụp MRI hoặc chụp CT, như đã mô tả trên, lúc đó không cần nghiên cứu thêm và chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan được xác định. Nếu các biểu hiện không điển hình đối với ung thư biểu mô tế bào gan (và không cho thấy u mạch máu), lúc đó một trong hai chiến lược có thể áp dụng. Một nghiên cứu thứ hai (nghiên cứu khác về chụp CT hoặc MRI) có thể được thực hiện. Nếu các biểu hiện điển hình, chẩn đoán được xác định. Một cách khác, một nghiên cứu không điển hình có thể đưa đến sinh thiết.

Bệnh ung thư gan ngày càng hay gặp, do sự thực hiện nghiên cứu rất quan trọng để chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan không xâm lấn, khuyến cáo thực hiện những nghiên cứu này ở các trung tâm có chuyên môn kỹ thuật cao.