Phương pháp đánh giá tổn thương động mạch vành qua kỹ thuật chụp mạch vành chọn lọc
Chuyên đề Phương pháp đánh giá tổn thương động mạch vành qua kỹ thuật chụp mạch vành chọn lọc.Bệnh động mạch vành (coronary artery disease) hay là bệnh tim do động mạch vành (coronary heart disease) hoặc là bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim (ischemic myocardial disease) thường gặp và là nguyên nhân bệnh lý gây tử vong hàng đầu trên thế giới. Mỗi năm tổ chức y tế thế giới ước tính có 3,8 triệu đàn ông và 3,4 triệu phụ nữ chết vì bệnh động mạch vành. Tỷ lệ chết vì bệnh này đã giảm ở Bắc Mỹ và Tây Âu, nhưng đang tăng nhanh ở các nước đang phát triển. Người ta tính toán rằng khoảng 82% tỷ lệ chết vì bệnh động mạch vành trong tương lai sẽ xảy ra ở các nước đang phát triển [53]. Ở Việt Nam tình hình bệnh động mạch vành cũng ngày đang tăng cao. Theo thống kê của Viện Tim mạch Việt Nam vào năm 1991 tỷ lệ mắc bệnh mạch vành chỉ chiếm 3% thì đến năm 1996 tỷ lệ này là 6,1% và đến năm 1999 đã lên đến 9,5% [2]. Chính vì tình trạng bệnh động mạch vành phổ biến và là gánh nặng kinh tế xã hội không ngừng tăng lên nên trên thế giới cũng như ở chính nước ta nên đã có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh này đã công bố, còn đang tiếp tục được nghiên cứu và sẽ chuẩn bị được nghiên cứu…
Bệnh tim mạch nói chung và bệnh động mạch vành nói riêng luôn chịu nhiều yếu tố chi phối làm thuận lợi cho bệnh xuất hiện và phát triển nặng lên. Các nghiên cứu bệnh động mạch vành do tác động của các yếu tố nguy cơ như đái tháo đường, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, béo phì… đã được nghiên cứu nhiều ở các nước cũng như ở nước ta. Bệnh có nhiều yếu tố nguy cơ chi phối tuy nhiên cho đến nay dù kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ cũng chưa thể hoàn toàn ngăn được bệnh tiến triển, điều đó chứng tỏ bệnh còn chịu chi phối bởi nhiều yếu tố nguy cơ khác nữa mà cần phải được phát hiện và ngăn ngừa. Bên cạnh đó bệnh động mạch vành là một bệnh hầu như không có sự thoái triển một khi nó đã hình thành và phát triển vì vậy việc phát hiện sớm các đối tượng có nguy cơ mắc bệnh động mạch vành nhằm chủ động ngăn ngừa từ trước là một điều cần thiết. Thêm vào đó một vấn đề được quan tâm trong vài năm gần đây là hội chứng chuyển hoá. Tùy theo các định nghĩa khác nhau nhưng đều bao gồm các tiêu chí sau: béo phì dạng nam, rối loạn lipid máu, rối loạn dung nạp đường máu và tăng huyết áp. Tập hợp các yếu tố này gây nên hai đại dịch lớn đó là bệnh tim mạch và đái tháo đường thể 2. Các nghiên cứu dịch tễ cho thấy ở người hội chứng chuyển hoá có nguy cơ mắc bệnh tim mạch do xơ vữa tăng gấp 2-3 lần và nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường cao gấp 5 lần. Thống kê cũng cho thấy ở Mỹ hội chứng chuyển hoá chiếm 25% ở độ tuổi trên 20 và gia tăng lên 45% ở độ tuổi trên 50 [46].
Vì vậy bên cạnh sự phát triển của các biện pháp điều trị thì các công cụ chẩn đoán cũng không ngừng cải tiến và hoàn thiện hơn. Chụp động mạch vành được xem là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán bệnh động mạch vành tại nước ta cũng ngày được sử dụng rộng rãi không riêng gì ở các trung tâm lớn. Chụp động mạch vành chẩn đoán (còn gọi chụp vành mạch chọn lọc) hiện là phần chủ yếu nhất của thông tim chẩn đoán, với một ước tính khoảng 2.000.000 ca (khoảng 800 mỗi 100.000 dân) thực hiện mỗi năm tại Hoa Kỳ [25],[60]. Mục đích là để kiểm tra toàn bộ cây động mạch. Công tác này thường được thực hiện trong 30 phút hoặc ít hơn, gây tê tại chỗ, trên cơ sở ngoại trú, với tỷ lệ biến chứng (tử vong, đột quỵ, nhồi máu cơ tim..) rất thấp < 0,1%. Bằng cách bơm thuốc cản quang và o nội mạch vành trong ý thức chọn lựa cẩn thận bằng cách sử dụng các góc độ hình ảnh x-quang có độ phân giải cao, có thể xác định tất cả các phần của lưu thông động mạch vành từ thân chính xuống đến các mạch nhỏ mức 0,3 mm. Hiện tại chưa có kỹ thuật hình ảnh khác cho một cái nhìn chi tiết việc lưu thông mạch vành này, mặc dù kỹ thuật không xâm lấn như chụp mạch cộng hưởng từ và chụp cắt lớp vi tính đa diện, chụp cắt lớp tia điện tử (electron-beam CT) đã cải thiện độ phân giải của mình và nổi lên như là có hiệu quả sàng lọc xét nghiệm bệnh động mạch vành. Nhưng đối với bệnh nhân thiếu máu cục bộ có triệu chứng, chụp mạch vành xem xét tiến hành như là một quy trình chuẩn để nhanh chóng chuyển sang liệu pháp dứt khoát can thiệp mạch vành. Mặc dù vậy, chụp vành bị giới hạn chỉ xem lòng mạch vành mà không xem được bề mặt nội mô, bản chất mảng bám, thành mạch hay dòng chảy sinh lý động mạch vành. Các thiếu sót của chụp mạch vành có thể được bổ sung bằng siêu âm nội mạch, chụp cắt lớp vi tính quang học, nội soi mạch hoặc đo dự trữ lưu lượng, áp lực nội mạch vành. Mặc dù có những hạn chế, chụp vành chọn lọc vẫn còn là tiêu chuẩn vàng để đánh giá lâm sàng giải phẫu mạch vành. Việc thực hiện chụp vành chất lượng cao một cách an toàn xác định mạch vành hẹp bằng góc nhìn tối ưu là một biện pháp quan trọng của các nhà can thiệp mạch vành và là nền tảng để có khả năng thực hiện thành công sự can thiệp mạch vành. Trên cơ sở đó chúng tôi xin đề cập chuyên đề “Phương pháp đánh giá tổn thương động mạch vành qua kỹ thuật chụp mạch vành chọn lọc”.
MỤC LỤC
Trang
CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC HÌNH ẢNH DANH MỤC BẢNG BIỂU
MỠ ĐẦU 1
NỘIDUNG 4
1. Các phương pháp chẩn đoán bệnh động mạch vành 4
1.1. Dựa vào lâm sàng chẩn đoán 4
1.2. Điện tâm đồ lúc nghỉ 6
1.3. Điện tâm đồ gắng sức 6
1.4. Holter điện tim 7
1.5. Siêu âm tim 7
1.6. Siêu âm tim gắng sức 7
1.7. Chụp động mạch vành (Coronary Angiography) 7
1.8. Chụp cắt lớp vi tính 8
1.9. Chụp cộng hưởng từ 9
1.10. Chụp phóng xạ hạt nhân 10
2. Kỹ thuật chụp động mạch vành 11
2.1. Lịch sử chụp động mạch vành 11
2.2. Giải phẫu động mạch vành 12
2.3. Trang thiết bị chụp ĐMV 15
2.4. Chụp ĐMV chọn lọc 16
2.5. Chỉ định chụp ĐMV 21
2.6. Chống chỉ đinh chụp động mạch vành 22
2.7. Biến chứng và xử trí biến chứng 23
2.8. Một số nhầm lẫn, cạm bẩy trong chụp vành 24
2.9. Tiến bộ mới trong kỹ thuật chụp vành 25
3. Phương pháp đánh giá tổn thương hệ ĐMV 26
3.1. Đánh giá đoạn mạch hẹp theo đường kính 26
3.2. Phân loại tổn thương ĐMV theo AHA/ACC 1998 27
3.3. Phân loại tổn thương ĐMV theo Hội Can thiệp Tim Mạch Hoa Kỳ 29
3.4. Phân loại tổn thương ĐMV theo TIMI dòng chảy 31
3.5. Phân độ nặng của tổn thương ĐMV theo điểm số GENSINI 32
3.6. Số lượng mạch máu bị tổn thương 33
3.7. Xác định vị trí tổn thương trên các nhánh ĐMV chính 33
3.8. Đánh giá dự trữ lưu lượng vành 33
3.9. Chụp vành định lượng 34
3.10. Siêu âm nội mạch 38
KẾT LUẬN 40
TÀI LIỆU THAM KHảO
CÁC CHỮ VIÉT TẮT
ACC/AHA: Hiệp Hội Tim Mạch Hoa Kỳ CCS: Hội tim mạch Canada
CS: Cộng sự
CT: Chụp cắt lớp điện toán (Computerised Tomography)
DE-MRI: Chụp MRI tăng bắt thuốc nhộm (Delayed-enhancement-MRI)
ĐMV: Động mạch vành
ĐMLTT: Động mạch liên thất trước
ĐMM: Động mạch mũ
ĐTN: Đau thắt ngực
EEM: Màng đàn hồi ngoài (the external elastic membrane)
FFR: Dự trữ lưu lượng vành (phân đoạn) (fractional flow reserve)
IVUS: Siêu âm nội mạch (IntraVascular Ultrasound system)
L(R)AO:
MSCT: Chếch trước trái (phải) (left (right) anterior oblique) Chụp cắt lớp đa lát (MultiSlide – CT)
MRI: Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging)
NMCT: Nhồi máu cơ tim
QCA: Chụp vành định lượng (Quantitative coronary angiography)
PET: Chụp cắt lớp xạ po-si-tron (positron emission tomography)
SCAI: Hội Can thiệp Tim Mạch Hoa Kỳ
SPECT: Chụp cắt lớp xạ hình đơn photon (single photon PET)
TIMI: Thrombolysis in Myocardial Infarction
DANH MỤC HÌNH ẢNH
Bệnh động mạch vành 4
Xạ hình SPECT cơ tim
Giải phẫu động mạch vành Trái
Giải phẫu động mạch vành Phải
Các loại ống thông vành thường dùng
Khóa đa cổng dùng trong chụp vành 15
Ống đặt lòng mạch (sheath) 16
Vị trí chọc động mạch đùi Sơ đồ chọc mạch theo Seldinger
Luồn Catheter vào lỗ vành trái(a-d), phải(e-g) 18
Biểu diễn áp lực bình thường (A-D), bất thường (B-C)
Quỹ đạo quay của đầu chụp 25
Minh họa góc nhìn hẹp mạch về đường kính và diện tích 26 Kiểu tổn thương ĐMV
Sơ đồ cho điểm, hệ số của Gensini 32
Các áp lực nội vành
Lượng giá tổn thương động mạch vành
Mức hẹp tổn thương
Đầu dò siêu âm trong lòng mạch
Cắt ngang mạch máu bình thường bởi IVUS 36
Cắt dọc mạch máu thể hiện bởi IVUS
Cắt ngang mạch máu có mảng xơ vữa
Các dạng tái cấu trúc thân mạch A dương, B âm
Tổn thương nứt vỡ mảng vữa trái, canxi hóa thành mạch phải
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Nguyễn Huy Dung, 22 Bài giảng chọn lọc Nội khoa Tim Mạch, Nxb Y học, Hà Nội, 2000.
2. Trần Văn Dương và Cs, “Vai trò của chụp động mạch vành trong chẩn đoán và điều trị bệnh ĐMV”, Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học Đại hội Tim mạch học Quốc gia Việt nam lần thứ VII, 2000, tr. 483-489.
3. Lê Ngọc Hà và cs, “ So sánh giá trị của xạ hình tưới máu cơ tim với Tc99mSestamibi với điện tim gắng sức trong chẩn đoán bệnh mạch vành”,CardioNet.VN, 2009, http://www.cardionet.vn/NCKH/Nghien_ cuu_SPECT _tim.pdf.
4. Nguyễn Thanh Hiền, “Chiến lược tái tưới máu trong hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên”, Thời sự tim mạch học, Hội Tim mạch TPHCM, 2005, (89), tr. 21-27.
5. Phạm Ngọc Hoa và cs, “cộng hưởng từ tim trong đánh giá thiếu máu và sống còn cơ tim”, dieu-tri-noi-khoa.com, 2009, http://www.dieu-tri-noikhoa.com/mri-trong-danh-gia-thieu-mau-va-song-con-co-tim.php.
6. Phạm Gia Khải và cs, “Khuyến cáo của Hội Tim Mạch hoc Việt nam về chẩn đoán và điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính”, Khuyến cáo về các bệnh tim mạch và bệnh chuyển hóa giai đoạn 2006 – 2010, Hội Tim mạch Quốc gia Việt nam, 2006, tr. 87-105.
7. Nguyễn Phú Kháng, Lâm sàng Tim Mạch, Nxb Y Học, Hà Nội, 2001.
8. Huỳnh Văn và Cs, “Khuyến cáo của Hội Tim Mạch hoc Việ t nam về Áp dụng lâm sàng điện tâm đồ gắng sức trong chẩn đoạn bệnh động mạch vành mạn tính”, Khuyến cáo về các bệnh tim mạch và bệnh chuyển hóa – 48 -giai đoạn 2006 – 2010, Hội Tim mạch Quốc gia Việt nam, 200 8, tr. 455-470.
9. Huỳnh Văn Minh và cs, Giáo trình sau đại học Tim Mạch Học, Trường Đại học y dược Huế, Đại học Huế, 2008.
10. Huỳnh Văn Minh, Holter điện tâm đồ 24 giờ trong bệnh lý tim mạch, Đại
học Huế, 2009.
11. Huỳnh Văn Minh và cs, Điện Tim Đồ từ điện sinh lý đến chẩn đoán lâm sàng, Đại học Huế, 2009.
12. Phạm Hoàn Tiến, Nghiên cứu hình ảnh tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp bằng chụp động mạch vành chọn lọc có đối chiếu điện tâm đồ, Luận án tiến sĩ Y học-chuyên ngành Bệnh học Nội khoa, Học viện Quân y, Hà Nội, 2004.
13. Nguyễn Lân Việt và cs, “ Khuyến cáo của Hội Tim Mạch hoc Việt nam về chẩn đoán và điều trị Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên”,Khuyến cáo về các bệnh tim mạch và bệnh chuyển hóa giai đoạn 2006 -2010, Hội Tim mạch Quốc gia Việt nam, 2006, tr. 143-181.
14. Nguyễn Lân Việt và Cs, Thực hành bệnh Tim mạch, Nxb Y học, 2003.
15. Nguyễn Lân Việt và Cs , “Chụp động mạch vành”, Bệnh học tim mạch,2003, tập 2, tr. 155-169.
16. Nguyễn Lân Việt và cs, “ Khuyến cáo của Hội Tim Mạch hoc Việt nam về chẩn đoán và điều trị Đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên”, Khuyến cáo về các bệnh tim mạch và bệnh chuyển hóa giai đoạn 2006 – 2010, Hội Tim mạc h Quốc gia Việt nam, 2006, tr. 107-136.
17. Phạm Nguyễn Vinh, “Hội chứng động mạch vành cấp không ST chênh lên: cơn đau thắt ngực không ổn định và NMCT không ST chênh lên”, Bệnh học tim mạch, tập 2, Nxb Y học, TP HCM, tr. 85-107. – 49 -18. Nguyễn Anh Vũ, Siêu âm tim từ căn bản đến nâng cao, Đại học Huế 2008