SO SÁNH GIÁ TRỊ CỦA CÁC THANG ĐIỂM NGUY CƠ TRONG TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

Luận án SO SÁNH GIÁ TRỊ CỦA CÁC THANG ĐIỂM NGUY CƠ TRONG TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP.Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) gồm nhiều dạng lâm sàng với tiên lượng rất khác nhau bao gồm đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKÔĐ), nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên (KSTCL) và nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STCL). Do đó, xác định nguy cơ là chìa khóa để đánh giá ban đầu cho bệnh nhân HCMVC, nhằm giúp bác sĩ lâm sàng chọn lựa chiến lược điều trị thích hợp dựa trên nguy cơ của từng bệnh nhân khác nhau [39], phân tầng nguy cơ còn là một trong các tiêu chí đánh giá chất lượng chăm sóc bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp [81],[135].

Trong những thập niên gần đây nhiều mô hình tiên lượng được thành lập nhằm đánh giá nguy cơ trên bệnh nhân HCMVC. B ao gồm những mô hình tiên lượng được xây dựng từ những thử nghiệm lâm sàng như thang điểm PURSUIT và thang điểm TIMI [30], bên cạnh đó một số mô hình được xây dựng dựa trên dân số không chọn lọc như thang điểm R C dựa trên dân số đăng ký sổ bộ đa quốc gia [59]. Song song với tiến bộ vượt bậc trong can thiệp động mạch vành, nhiều mô hình tiên lượng khác được xây dựng kết hợp với đặc điểm tổn thương mạch vành và kết quả sau điều trị tái thông góp phần đa dạng hoá việc phân tầng nguy cơ NMCTC như thang điểm CADILLAC [62], thang điểm Zwolle [42], thang điểm PAMI [17],[128].
Tuy nhiên, những thang điểm nguy cơ được xây dựng và kiểm chứng dựa trên các thử nghiệm lâm sàng hoặc nghiên cứu sổ bộ của Châu Âu và Hoa Kỳ. Do vậy, nhiều quốc gia đã tiến hành kiểm chứng các thang điểm nguy cơ nhằm áp dụng các thang điểm nguy cơ trong thực hành lâm sàng. Đặc biệt là các nước thuộc khu vực châu Á do có những đặc điểm nhân trắc học không hoàn toàn giống với người Phương Tây [76],[89],[109],[118].
Tại Việt Nam, hiện nay có rất ít nghiên cứu về giá trị tiên lượng của các thang điểm tiên lượng cho bệnh nhân HCMVC, đặc biệt trên nhóm bệnh nhân NMCTC. Nghiên cứu của Trần Như Hải và Trương Quang B ình thực hiện đánh giá các thang điểm nguy cơ GRACE, TIMI, PURSUIT trên bệnh nhân tại bệnh viện Chợ Rẫy, kết quả cho thấy các thang điểm nguy cơ đều có giá trị tiên lượng thấp [3]. Nghiên cứu của tác giả Nguy ễ n Hải Cường trên nhóm bệnh nhân HCMVC KSTCL cho thấy thang điểm TIMI có giá trị tiên lượng tốt với tử vong hoặc NMCTC [2].
Các nghiên cứu gần đây cho thấy ưu điểm của thang điểm GRACE so với TIMI trên nhóm HCMVC tuy nhiên kết quả so sánh giá trị tiên lượng của các thang điểm nguy cơ trên bệnh nhân NMCTC còn nhiều tranh cãi qua các tác giả khác nhau [44],[79],[94]. Vì thế đánh giá tiên lượng của các thang điểm nguy cơ trên bệnh nhân NMCTC vẫn là một lĩnh vực đang nghiên cứu.
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu các thang điểm tiên lượng nguy cơ tử vong được khuyến cáo của Hiệp hội Tim Châu Âu (ESC) và Hiệp hội Tim Hoa Kỳ (AHA) trên nhóm bệnh nhân NMCTC tại Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh nh m so sánh giá trị tiên lượng của các thang điểm nguy cơ trên bệnh nhân NMCTC, từ đó xây dựng một mô hình tiên lượng phù hợp cho người Việt Nam.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. So sánh giá trị tiên lượng tử vong của thang điểm nguy cơ GRACE và TIMI cho NMCTC KSTCL.
2. So sánh giá trị tiên lượng tử vong của thang điểm nguy cơ GRACE và TIMI cho NMCTC STCL.
3. Xây dựng mô hình tiên lượng đơn giản trên dân số NMCTC tại Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Phạm Hòa B ình, Nguyễ n Văn Tân (2010), “Một số nhận xét về điều trị
nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên tại bệnh viện Thống Nhất”, Y Học TP. Hồ Chí Minh, 14, tr. 76-82.
2. Nguyễn Hải Cường (2005), Giá trị của thang điểm nguy cơ TIMI trong
phân tầng bệnh nhân hội chứng vành cấp không ST chênh, Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y Dược TP.HCM.
3. Trần Như Hải, Trương Quang Bình (2009), “So sánh giá trị tiên lượng
của ba thang điểm phân tầng nguy cơ TIMI, PURSUT, GRACE trong hội chứng mạch vành cấp”, Y học TP Hồ Chí Minh, 13 (1), tr. 56-57.
4. Nguyễn Thiên Hào (2006), Tăng đường huyết, giá trị tiên đoán ngắn hạn
và dài hạn sau nhồi máu cơ tim cấp có can thiệp động mạch vành qua da, Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y Dược TP.HCM.
5. Ngô Tuấn Hiệp, Phạm Nguyễn Vinh (2008), “Khảo sát nguy cơ bệnh
nhân sau nhồi máu cơ tim cấp theo thang điểm CADILLAC”, Y học TP Hồ Chí Minh, 12 (1), tr. 50 -53.
6. Hoàng Quốc Hòa (2009), “Đặc điểm 99 trường hợp hội chứng mạch
vành cấp được chụp và can thiệp mạch vành tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định”, Y Học TP. Hồ Chí Minh, 13, tr. 359 – 363
7. Tạ Thị Thanh Hương (2010), Khảo sát nồng độ Troponin I Tim trong
bệnh nhồi máu cơ tim cấp, Luận án tiến sĩ, Đại học Y Dược
TPHCM.
8. Cao Thanh Ngọc (2007), Khảo sát điều trị nhồi máu cơ tim cấp có đoạn
ST chênh lên tại bệnh viện Chợ Rây năm 2005-2006, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Đại học Y Dược TP HCM.
9. Võ Đông Quang (2006), Nhận xét về tình hình điều trị nhồi máu cơ tim
cấp tại bệnh viện Chợ Rây (Từ tháng 1/2005-4/2006), Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y Dược TP.HCM.
10. Trần Thị Kim Thanh (2012), Khảo sát nồng độ HS-CRP trong nhồi máu
cơ tim cấp, Luận án B S CK I I chuyên ngành Nội Tổng Quát ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh.
11. B ùi Hữu Minh Trí, Thái Đức Thuận Phong (2012), “Phân tầng nguy cơ,
điều trị chống huyết khối và chỉ định can thiệp mạch vành trong hội chứng mạch vành cấp tại B VTM An Giang”, Kỷ yếu NCKH 10/2012 Bệnh Viện An Giang.
12. Nguyễn Quang Trung, Chung B á Ngọc, Đỗ Hoàng Giao, Châu Ngọc
Hoa (2009), “Khảo sát đặc điểm bệnh nhân hội chứng vành cấp”, Y Học TP. Hồ Chí Minh 13, tr. 34-40.
13. Phạm Nguyễn Vinh (2002), “B ệnh học Tim Mạch”, Hội chứng mạch
vành cấp, Nhà xuất bản Y học TP. Hồ Chí Minh, tr. 10-20.
14. Phạm Nguyễn Vinh, Nguyễn Lân Việt, Trương Quang B ình và cộng
sự (2011), “Nghiên Cứu Quan Sát Điều Trị B ệnh Nhân Nhập Viện Do Hội Chứng Động Mạch Vành Cấp (MEDI- ACS study)”, Tạp chí Tim Mạch, 58, tr. 12-25.

MỤC LỤC

Trang
Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt và thuật ngữ Anh – Việt Danh mục các bảng, biểu đồ, hình
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1. Tổng quan về nhồi máu cơ tim cấp 4
1.2. Phân tầng nguy cơ trong NMCTC 9
1.3. Nghiên cứu kiểm chứng các mô hình tiên lượng 27
1.4. So sánh giá trị tiên lượng của các thang điểm nguy cơ trên bệnh nhân
NMCTC 36
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41
2.1. Thiết kế nghiên cứu 41
2.2. Đối tượng nghiên cứu 41
2.3. Phương pháp thu thập số liệu 43
2.4. Xử lý số liệu và phân tích số liệu 49
2.5. Y đức nghiên cứu 50
Chương 3: KẾT QUẢ 51
3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu
3.2. Đặc điểm điều trị nhồi máu cơ tim cấp 58
3.3. Đặc điểm tử vong trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp 60
3.4. Giá trị tiên lượng của thang điểm nguy cơ trên bệnh nhân NMCTC 61
3.5. So sánh giá trị tiên lượng của các thang điểm nguy cơ trên bệnh nhân
NMCTC 77
3.6. Mô hình tiên lượng trên bệnh nhân NMCTC tại Viện Tim Thành phố
Hồ Chí Minh 83
Chương 4: BÀN LUẬN 92
4.1. Đặc điểm chung bệnh nhân NMCTC 92
4.2. Giá trị tiên lượng của các thang điểm nguy cơ trên bệnh nhân
NMCTC 105
4.3. So sánh thang điểm nguy cơ GRACE và TIMI trên bệnh nhân
NMCTC 117
4.4. Khả năng phân tầng nguy cơ của mô hình hiệu chỉnh 123
4.5. Hạn chế 126
KẾT LUẬN 127
KIẾN NGHỊ 130
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIÉT TẮT
TIÉNG VIỆT
CMV Chụp mạch vành
CTĐMV Can thiệp động mạch vành
Clcreatinine Độ thanh thải Creatinine máu
ĐTĐ Đái tháo đường
ĐTNKÔĐ Đau thắt ngực không ổn định
HATT Huyết áp tâm thu
HATTr Huyết áp tâm trương
HCMVC Hội chứng mạch vành cấp
KSTCL Không ST chênh lên
NMCTC Nhồi máu cơ tim cấp
PSTMTT Phân suất tống máu thất trái
RLLPM Rối loạn Lipid máu
STCL ST chênh lên
THA Tăng huyết áp
TSH Tiêu sợi huyết

TIẾNG NƯỚC NGOÀI
ACC/AHA American College of Cardiology / American Heart Association
Trường Môn Tim Hoa Kỳ/ Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ
ACS Acute Coronary Syndromes
Hội chứng mạch vành cấp
AMI Acute myocardial infarction
Nhồi máu cơ tim cấp
AUC ROC Area under the curve ROC Diện tích dưới đường cong ROC
CAD Coronary artery disease Bệnh mạch vành
CCS Canadian Cardiovascular Society
Hội Tim mạch Canada
CPK/CK Creatine phosphokinase/ Creatine Kinas
Men CPK/ men CK
ESC European Society of Cardiology
Hội Tim Châu Ấu
ESSENCE The Efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxaparin in Non-Q-wave Coronary Events
Tính hiệu quả và an toàn của Enoxaparin dưới da trong Hội chứng Mạch vành không sóng Q
FRISC Fragmin during Instability in Coronary Artery Disease trial Thử nghiệm Fragmin trong Hội chứng mạch vành không ổn định

GRACE Global Registry of Acute Coronary Events
Nghiên cứu sổ bộ toàn cầu về Hội chứng mạch vành cấp
GUSTO Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries
Chiến lược sử dụng toàn cầu để mở động mạch vành bị tắc nghẽn
KAMIR Korea Acute Myocardial Infarction Registry
Nghiên cứu sổ bộ Hàn Quốc về Nhồi máu cơ tim cấp
LVEF Left ventricular Ejection fraction Phân suất tống máu thất trái
NRMI National Registry of Myocardial Infarction
Nghiên cứu sổ bộ quốc gia về nhồi máu cơ tim
NSTEMI Non ST segment elevation acute myocardial infarction
Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên
OPERA Observatoire sur la Prise en charge hospitalière, l’Evolution à un an et les caRactéristiques de patients présentant un infArctus du myocarde avec ou sans onde Q
Nghiên cứu quan sát về quản lý bệnh viện, đặc điểm và tiến triển bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp không sóng Q
PCI Percutaneous coronary intervention
Can thiệp mạch vành qua da
PRISM- Platelet Receptor Inhibition in Unstable Signs and Symptoms trial
PLUS Thử nghiệm thuốc ức chế receptor tiểu cầu trên những trường hợp có dấu hiệu và triệu chứng không ổn định

PURSUIT Platelet glycoprotein IIb-IIIa in Unstable angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy
Glycoprotein tiểu cầu IIb-IIIa trên đau thắt ngực không ổn định: Liệu pháp dùng Integrilin
STEMI ST segment elevation acute myocardial infarction
Nhồi máu cơ tim ST chênh lên
TACSR Thai ACS registry
Nghiên cứu sổ bộ Thái Lan về Hội chứng mạch vành cấp
TACTICS- Treat Angina with Aggrastat and Determine Cost of Therapy with an Invasive or Conservative Strategy-Thrombosis in Myocardial Infarction
TIMI Điều trị đau thắt ngực bằng Aggrastat và xác định chi phí của chiến lược điều trị bằng xâm lấn hoặc bảo tồn trong hội chứng mạch vành cấp
TIMI Thrombolysis In Myocardial Infarction
Thuốc làm tan cục máu đông trong Nhồi máu cơ tim cấp
UA Unstable Angina
Đau thắt ngực không ổn định

DANH MỤC CÁC BANG
Trang
Bảng 1.1. Đ ịnh nghĩa NMCTC được sửa đổi 5
Bảng 1.2. Biểu hiện của NMCTC qua các phương pháp kỹ thuật khác nhau .. 6
B ảng 1.3. Các mô hình tiên lượng cho HCMVC 11
B ảng 1.4. Các mô hình tiên lượng cho NMCTC STCL 13
B ảng 1.5. Tổng hợp yếu tố nguy cơ qua các nghiên cứu 15
Bảng 1.6 Thang điểm TIMI cho NMCTC không ST chênh lên 32
Bảng 1.7 Thang điểm TIMI cho NMCTC ST chênh lên 35
B ảng 3.1: Đặc điểm nhân trắc học bệnh nhân NMCTC 51
B ảng 3.2: Các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân NMCTC 52
B ảng 3.3: Đặc điểm huyết động học lúc nhập viện 54
B ảng 3.4: Đặc điểm cận lâm sàng lúc nhập viện 55
B ảng 3.5: Vị trí động mạch vành tổn thương 56
B ảng 3.6: Điều trị nội khoa 58
B ảng 3.7: Tỷ lệ tử vong ngắn và dài hạn trong nghiên cứu 60
B ảng 3.8: So sánh tỷ lệ tử vong NMCTC được CTMV và không CTMV 60
B ảng 3.9: Các yếu tố nguy cơ trong thang điểm GRACE trên bệnh nhân
NMCTC KSTCL 61
B ảng 3.10: Phân bố nguy cơ theo thang điểm GRACE trên bệnh nhân
NMCTC KSTCL 62
B ảng 3.11: Diện tích dưới đường cong ROC của thang điểm GRACE trên
bệnh nhân NMCTC KSTCL 63
B ảng 3.12: Mối tương quan giữa tử vong quan sát và tử vong dự đoán của
thang điểm GRACE trên bệnh nhân NMCTC KSTCL 64 
B ảng 3.13: Các yếu tố nguy cơ trong thang điểm TIMI trên bệnh nhân
NMCTC KSTCL 65
B ảng 3.14: Phân bố nguy cơ theo thang điểm TIMI trên bệnh nhân NMCTC
KSTCL 66
B ảng 3.15: Diện tích dưới đường cong ROC của thang điểm TIMI trên bệnh
nhân NMCTC KSTCL 67
B ảng 3.16: Mối tương quan giữa tử vong quan sát và tử vong dự đoán b ằng
thang điểm TIMI trên bệnh nhân NMCTC KSTCL 68
B ảng 3.17. Các yếu tố nguy cơ trong thang điểm GRACE trên bệnh nhân
NMCTC STCL 69
B ảng 3.18: Phân bố nguy cơ theo thang điểm GRACE trên bệnh nhân
NMCTC STCL 70
B ảng 3.19: Diện tích dưới đường cong ROC thang điểm nguy cơ GRACE
trên bệnh nhân NMCTC STCL 71
B ảng 3.20: Mối tương quan giữa tử vong quan sát và tử vong dự đoán bằng
thang điểm GRACE trên bệnh nhân NMCTC STCL 72
B ảng 3.21: Các yếu tố nguy cơ trong thang điểm TIMI trên bệnh nhân
NMCTC STCL 73
B ảng 3.22: Phân bố nguy cơ theo thang điểm TIMI trên bệnh nhân NMCTC
STCL 74
B ảng 3.23: Diện tích dưới đường cong ROC của thang điểm nguy cơ TIMI
trên bệnh nhân NMCTC STCL 75
B ảng 3.24: Mối tương quan giữa tử vong quan sát và tử vong dự đoán bằng
thang điểm TIMI trên bệnh nhân NMCTC STCL 76
B ảng 3.25: So sánh tính phân biệt tử vong của thang điểm GRACE và TIMI
trên nhóm NMCTC KSTCL 
B ảng 3.26: So sánh tính phân biệt của thang điểm GRACE và TIMI trên
nhóm NMCTC STCL 80
B ảng 3.27: Phân tích đa biến các yếu tố tiên lượng 84
B ảng 3.28: Diện tích dưới đường cong ROC và tính hiệu chuẩn của mô hình
hiệu chỉnh 85
B ảng 3.29: Diện tích dưới đường cong ROC và tính hiệu chuẩn của mô hình
hiệu chỉnh trên nhóm CTMV và không CTMV 87
B ảng 3.30: So sánh diện tích dưới đường cong ROC của mô hình hiệu chỉnh
và thang điểm nguy cơ GRACE trên bệnh nhân NMCTC 88
B ảng 3.31: Đặc điểm bệnh nhân nhóm kiểm chứng 89
B ảng 3.32: Diện tích dưới đường cong ROC của mô hình hiệu chỉnh trên
nhóm kiểm chứng 91
B ảng 4.1: So sánh đặc điểm nhân trắc học với các nghiên cứu khác 92
B ảng 4.2: So sánh tỷ lệ các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành với nghiên cứu
GRACE 94
B ảng 4.3: So sánh đặc điểm huyết động học trên bệnh nhân NMCTC tại
Viện Tim với các nghiên cứu MEDI-ACS và GRACE 98
B ảng 4.4: Điều trị nội khoa trong bệnh viện và khi xuất viện so với nghiên
cứu MEDI- ACS 101
B ảng 4.5: Giá trị tiên lượng của thang điểm GRACE cho bệnh nhân
NMCTC KSTCL qua các nghiên cứu 107
B ảng 4.6: Giá trị tiên lượng của thang điểm TIMI cho bệnh nhân NMCTC
KSTCL qua các nghiên cứu 111
B ảng 4.7: Giá trị tiên lượng của thang điểm GRACE cho bệnh nhân
NMCTC STCL qua các nghiên cứu 114
B ảng 4.8: Giá trị tiên lượng của thang điểm GRACE cho bệnh nhân NMCTC
STCL qua các nghiên cứu 116
B ảng 4.9: Tóm tắt các nghiên cứu so sánh GRACE và TIMI trên nhóm bệnh
nhân HCMVC KSTCL 118
B ảng 4.10: Tóm tắt các nghiên cứu so sánh GRACE và TIMI trên nhóm
NMCTC STCL 122
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
B iểu đồ 3.1: Số nhánh mạch vành tổn thương 57
B iểu đồ 3.2: Tỷ lệ tử vong theo nguy cơ GRACE trên bệnh nhân NMCTC
KSTCL 62
B iểu đồ 3.3: Diện tích dưới đường cong ROC của thang điểm GRACE trên
bệnh nhân NMCTC KSTCL 63
B iểu đồ 3.4: Tỷ lệ tử vong theo nguy cơ TIMI trên bệnh nhân NMCTC
KSTCL 66
B iểu đồ 3.5: Diện tích dưới đường cong ROC của thang điểm TIMI trên bệnh
nhân NMCTC KSTCL 67
B iểu đồ 3.6: Tỷ lệ tử vong theo nguy cơ GRACE trên bệnh nhân NMCTC
STCL 70
B iểu đồ 3.7: Diện tích dưới đường cong ROC thang điểm nguy cơ GRACE
trên bệnh nhân NMCTC STCL 71
B iểu đồ 3.8: Tỷ lệ tử vong theo mức nguy cơ TIMI trên bệnh nhân NMCTC
STCL 74
B iểu đồ 3.9: Diện tích dưới đường cong ROC của thang điểm TIMI trên bệnh
nhân NMCTC STCL 75
B iểu đồ 3.10: So sánh diện tích dưới đường cong ROC của thang điểm
GRACE và TIMI trên nhóm NMCTC KSTCL 78
B iểu đồ 3.11: Mối tương quan giữa tử vong quan sát và tử vong dự đoán
bằng thang điểm GRACE và TIMI trên nhóm NMCTC KSTCL .. 79 B iểu đồ 3.12: So sánh diện tích dưới đường cong của thang điểm GRACE và
TIMI trên nhóm NMCTC STCL 
B iểu đồ 3.13: Mối tương quan giữa tử vong quan sát và tử vong dự đoán b ằng
thang điểm GRACE và TIMI trên nhóm NMCTC STCL 82
B iểu đồ 3.14: Diện tích dưới đường cong ROC của mô hình hiệu chỉnh trên
bệnh nhân NMCTC 86
B iểu đồ 3.15: Mối tương quan của tử vong quan sát và tử vong dự đoán b ằng
mô hình hiệu chỉnh 87
B iểu đồ 3.16: So sánh diện tích dưới đường cong ROC của mô hình hiệu
chỉnh và thang điểm GRACE trên bệnh nhân NMCTC 88
B iểu đồ 3.17: Diện tích dưới đường cong ROC của mô hình hiệu chỉnh trên
dân số kiểm chứng tại Viện Tim TPHCM 91
DANH MỤC CÁC H NH
Trang
Hình 1.1. Dự hậu tối ưu bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp 6
Hình 1.2. Những tiến bộ trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp 7
Hình 2.1: Sơ đồ phân tích số liệu 49