So sánh hiệu quả phòng ngừa hội chứng quá kích buồng trứng và chất lượng noãn của phác đồ gây trưởng thành noãn

by

So sánh hiệu quả phòng ngừa hội chứng quá kích buồng trứng và chất lượng noãn của phác đồ gây trưởng thành noãn

Luận văn thạc sĩ y học So sánh hiệu quả phòng ngừa hội chứng quá kích buồng trứng và chất lượng noãn của phác đồ gây trưởng thành noãn bằng GnRH agonistvà hCG. Hội chứng quá kích buồng trứng (HCQKBT) là biến chứng nghiêm trọng nhất của kích thích buồng trứng trong điều trị vô sinh. Hội chứng quá kích buồng trứng thường xảy ra vài ngày sau khi tiêm thuốc kích thích rụng trứng (hCG – human Chorionic Gonadotropin) trong các chu kỳ có kích thích buồng trứng bằng clomiphene citrate hay gonadotropin, có hay không kết hợp với GnRH agonist hay GnRH antagonist. Có tới 33% chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm (IVF) đã được báo cáo là có liên quan đến hội chứng quá kích buồng trứng mức độ nhẹ,trong đó những trường hợp nặng cần nhập viện chiếm 2 – 6% chu kỳ IVF và có thể dẫn tới tử vong[1].

Human chorionic gonadotropin (hCG) là thuốc gây trưởng thành nang noãn kinh điển trong vài thập kỷ gần đây nhờ sự tương tự LH nội sinh về cấu trúc và sinh học. Tuy nhiên,hCG cũng được chứng minh là tác nhân quan trọng gây ra hội chứng quá kích buồng trứng, sau khi tiêm hCG nồng độ yếu tố tăng trưởng nội mạch (VEGF – Vascular Endothelial Growth Factor) có nguồn gốc từ tế bào hạt cũng như ở các tế bào nội mô mạch máu tăng lên, làm tăng tính thấm thành mạch và tràn dịch đa màng đây là nguyên nhân chính dẫn đến bệnh cảnh của hội chứng quá kích buồng trứng[2],[3].Do đó một trong những giải pháp dự phòng hội chứng quá kích buồng trứng là không sử dụng hCG, hoặc hủy chu kỳ điều trị, hoặc thay thế hCG[4],[5].

Trong những năm gần đây, xu hướng sử dụng GnRH agonist gây trưởng thành nang noãn thay thế hCGtrong phác đồ kích thích buồng trứng bằng GnRH antagonist đã phát triển mạnh trên thế giới. GnRHa kích thích tuyến yên tạo đỉnh LH nội sinh, sinh lý gây trưởng thành nang noãn và do thời gian bán hủy của LH nội sinh (4 giờ)ngắn hơn so với thời gian bán hủy của hCG (24 giờ) nên gần như triệt tiêu hoàn toàn HCQKBT, tuy nhiên do thời gian bán hủy của LH nội sinh ngắn làm giảm hoạt động của hoàng thể và tiêu hủy hoàng thể sớm dẫn đến làm giảm tỷ lệ có thai và tăng tỷ lệ sảy thai khi chuyển phôi tươi[6],[7]. Để khắc phục tình hình này một số nghiên cứu ở Việt Nam và trên thế giới sử dụng phương pháp chuyển phôi tươi kết hợp với liều thấp hCG (1500 UI) để hỗ trợ hoàng thể, phương pháp này vẫn tiềm ẩn nguy cơ quá kích buồng trứng[8],[9]. Trữ lạnh phôi toàn bộ là một giải pháp phòng ngừa HCQKBT trong TTTON nhằm tránh khả năng xuất hiện HCQKBT muộn hoặc làm HCQKBT nặng lên do hCG nội sinh tạo ra khi có thai. Việc kết hợp gây trưởng thành nang noãn bằng GnRHa kết hợp với đông phôi toàn bộ được cho là một giải pháp toàn diện giảm thiểu HCQKBT sớm và muộn trong TTTON [10],[11].

Hiện nay, ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về sử dụng GnRH agonist gây trưởng thành noãn trên phác đồ GnRH antagonist và đông phôi toàn bộ trên bệnh nhân có nguy cơ quá kích buồng trứng.Tại trung tâm Hỗ trợ sinh sản quốc gia – Bệnh viện Phụ sản Trung ương phương pháp này mới được nhóm nghiên cứu đưa vào sử dụng. Do vậytôi tiến hành đề tài: “So sánh hiệu quả phòng ngừa hội chứng quá kích buồng trứng và chất lượng noãn của phác đồ gây trưởng thành noãn bằng GnRH agonistvà hCG”với hai mục tiêu:

  1. So sánh số lượng, chất lượng noãnvà phôi của hai phương pháp gây trưởng thành nang noãn bằng hCG và GnRH agonist trên bệnh nhân sử dụng phác đồ GnRH antagonist có nguy cơ cao với HCQKBT.
  2. Đánh giá tỷ lệ quá kích buồng trứng của hai phương pháp gây trưởng thành noãn trên. 

TÀI LIỆU THAM KHẢO So sánh hiệu quả phòng ngừa hội chứng quá kích buồng trứng và chất lượng noãn của phác đồ gây trưởng thành noãn bằng GnRH agonistvà hCG

  1. Giang Huỳnh Như; Vương Thị Ngọc Lan (2012), Sử dụng GnRH đồng vận thay thế hCG trong khởi động trưởng thành noãn ở các chu kỳ kích thích buồng trứng bằng phác đồ GnRH đối vận.Y Học TP. Hồ Chí Minh, Tập 16, Phụ bản của Số 1, 175 – 179.
  2. Phạm Thị Minh Đức (2005), Sinh lý sinh sản, Sinh lý học tập II, Bộ môn Sinh lý học, Trường Đại học Y Hà Nội, 119 – 134.
  3. Đại Học Y Hà Nội(2010), Giải phẫu học, Nhà xuất bản y học.
  4. Phạm Thị Minh Đức (2005), Sinh lý sinh sản, Sinh lý học, Bộ Y tế, Nhà xuất bản Y học, 339-350.
  5. Vương Thị Ngọc Lan và Nguyễn Khánh Linh(2011), Nội tiết sinh sản, NXB Y học, Tp Hồ Chí Minh, 21-42.
  6. Nguyễn Thị Bình (2007), Hệ sinh dục nữ, Phần mô học – Mô phôi, NXB Y học, 223 – 241. 
  7. Hồ Mạnh Tường (2002), Thụ tinh nhân tạo. Nhà xuất bản Y học, 41 – 50.
  8. Hồ Mạnh Tường (2002), Các phác đồ KTBT trong HTSS, Thời sự Y Dược học, VII (5), 277 – 280.
  9. Phan Trường Duyệt (2001), Thụ tinh trong ống nghiệm. Nhà xuất bản Y học, 8 – 12; 53 – 69; 75 – 76 
  10. Nguyễn Thị Ngọc Phượng (1999), Kích thích buồng trứng, Hiếm muộn vô sinh và các kỹ thuật HTSS, NXB TPHCM , 185 – 186; 207 – 214.
  11. Vũ Minh Ngọc (2006), Đánh giá kết quả của phác đồ dài kích thích buồng trứng trong thụ tinh ống nghiệm tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, luận văn Thạc sỹ Y học, đại học Y Hà Nội.
  12. Nguyễn Viết Tiến (2013), Các quy trình chẩn đoán và điều trị vô sinh, Nhà xuất bản Y học, 303 – 306.
  13. Nguyễn Khắc Liêu (2003). Hội chứng quá kích buồng trứng, NXB Y học. 5-17; 90-101.
  14. Nguyễn Thị Ngọc Phượng (2002). Hội chứng quá kích buồng trứng, Hiếm muộn – vô sinh và kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, Nhà xuất bản thành phố Hồ Chí Minh, 236-243.
  15. Nguyễn Xuân Hợi  và Nguyễn Viết Tiến (2012), Nghiên cứu các yếu tố liên quan đến đáp ứng kém và hội chứng quá kích buồng trứng trong hỗ trợ sinh sản. Hội nghị sản phụ khoa Việt – Pháp.
  16. Trịnh Thế Sơn (2015). Hiệu quả đông lạnh phôi toàn bộ trong điều trị tránh quá kích buồng trứng. Y học Việt Nam tháng 8/2015.
  17. Lê Hoàng Ninh (2011), Phương pháp chọn mẫu và xác định cỡ mẫu trong nghiên cứu y học, Nhà xuất bản Y học, 50 – 60. 
  18. Phạm Thị Phương Lan (2014). Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ và xử trí quá kích buồng trứng ở các bệnh nhân IVF tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương. Luận văn chuyên khoa 2, Đại học Y Hà Nội.
  19. Hoàng Văn Hùng (2015), Nghiên cứu giá trị tiên lượng của anti-mullerian hormone đối với đáp ứng của buồng trứng trong kích thích buồng trứng.Luận văn thạc sĩ y học.
  20. Phạm Thị Tân (2015), Nghiên cứu giá trị của nồng độ estradiol và số noãn dự báo sớm hội chứng quá kích buồng trứng trong thụ tinh ống nghiệm, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú Đại học Y Hà Nội.
  21. Phạm Thi Phương Lan (2014). Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ và xử trí quá kích buồng trứng ở các bệnh nhân IVF tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương. Luận văn chuyên khoa 2, Đại học Y Hà Nội.
  22. Trần Thùy Anh, Nguyễn Xuân Hợi (2014), Nghiên cứu giá trị AMH tiên lượng quá kích buồng trứng, Hội nghị sản phụ khoa việt pháp.
  23. Đặng Quang Vinh (2015),Thụ tinh trong ống nghiệm – không quá kích buồng trứng: khả thi ở Việt Nam ?, IVF experts meeting 11.
  24. Leth-Moller K., Hammer Jagd S., and Humaidan P. (2014), The Luteal Phase after GnRHa Trigger-Understanding An Enigma. International Journal of Fertility & Sterility, 8(3), 227-234.
  25. Lin Y.H., (2013), Combination of cabergoline and embryo cryopreservation after GnRH agonist triggering prevents OHSS in patients with extremely high estradiol levels–a retrospective study.J Assist Reprod Genet, 30(6), 753-9.
  26. Tang H., (2016), Dopamine agonists for preventing ovarian hyperstimulation syndrome.Cochrane Database Syst Rev, 11, Cd008605.

MỤC LỤC So sánh hiệu quả phòng ngừa hội chứng quá kích buồng trứng và chất lượng noãn của phác đồ gây trưởng thành noãn bằng GnRH agonistvà hCG

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1. SINH LÝ SINH SẢN VÀ VAI TRÒ CỦA TRỤC DƯỚI ĐỒI – TUYẾN YÊN – BUỒNG TRỨNG 3

1.1.1. Vùng dưới đồi 3

1.1.2. Tuyến yên 4

1.1.3. Buồng trứng 4

1.2. SỰ HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN CỦA NANG NOÃN 5

1.2.1. Sự hình thành và phát triển của dòng noãn 5

1.2.2. Sinh lý sự phát triển nang noãn 7

1.3. THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM 8

1.3.1. Định nghĩa 8

1.3.2. Chỉ định và chống chỉ định của TTTON 8

1.3.3. Quy trình thụ tinh trong ống nghiệm 8

1.3.4. Các thuốc sử dụng trong TTTON 9

1.4. CÁC PHÁC ĐỒ KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG TRONG TTTON 12

1.4.1. Phác đồ dài 12

1.4.2. Phác đồ ngắn 13

1.4.3. Phác đồ GnRH antagonist 14

1.5. HỘI CHỨNG QUÁ KÍCH BUỒNG TRỨNG 15

1.5.1. Cơ chế bệnh sinh 15

1.5.2. Các yếu tố nguy cơ 17

1.5.3. Dự phòng hội chứng quá kích buồng trứng 18

1.6. GnRH AGONIST GÂY TRƯỞNG THÀNH NANG NOÃN THAY THẾ hCG DỰ PHÒNG HCQKBT TRÊN BỆNH NHÂN KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG BẰNG PHÁC ĐỒ ANTAGONIST 18

1.6.1. Tác dụng gây trưởng thành nang noãn và dự phòng HCQKBT của GnRH agonist 18

1.6.2. Tác dụng không mong muốn khi gây trưởng thành nang noãn bằng GnRH agonist 19

1.6.3. Một số nghiên cứu ở Việt Nam và trên thế giới về hiệu quả dự phòng hội chứng quá kích buồng trứng bằng phương pháp gây trưởng thành nang noãn bằng GnRH agonist 20

1.7. ĐÔNG PHÔI TOÀN BỘ VỚI BỆNH NHÂN CÓ NGUY CƠ CAO VỚI HỘI CHỨNG QUÁ KÍCH BUỒNG TRỨNG ĐƯỢC GÂY TRƯỞNG THÀNH NOÃN BẰNG GnRH AGONIST 24

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 26

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 26

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 26

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 26

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 27

2.2.3. Cách chọn mẫu 27

2.2.4. Các biến số nghiên cứu 27

2.2.5. Các phương tiện và vật liệu nghiên cứu 29

2.2.6. Các bước tiến hành nghiên cứu 30

2.3. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 33

2.4. CÁC TIÊU CHUẨN SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU 34

2.4.1. Đánh giá về BMI 34

2.4.2. Tiêu chuẩn đo nang noãn 34

2.4.3. Tiêu chuẩn tinh dịch đồ bình thường theo WHO 2010 34

2.4.4. Tiêu chuẩn đánh giá về chất lượng noãn 35

2.4.5. Đánh giá về sự thụ tinh 35

2.4.6. Đánh giá về chất lượng phôi 36

2.4.7. Phân loại hội chứng quá kích buồng trứng 36

2.5. THU THẬP SỐ LIỆU 37

2.6. XỬ LÝ SỐ LIỆU 37

2.7. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 37

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1. TÍNH ĐỒNG NHẤT CỦA HAI NHÓM NGHIÊN CỨU 38

3.1.1. Phân loại theo tuổi 38

3.1.2. Phân loại theo BMI 39

3.1.3. Phân loại vô sinh 40

3.1.4. Nguyên nhân vô sinh 40

3.1.5. Thời gian vô sinh 41

3.1.6. Số lần IVF 42

3.1.7. Tinh dịch đồ 42

3.1.8. Các xét nghiệm hormon cơ bản 43

3.1.9. Số nang noãn thứ cấp 43

3.1.10. Đánh giá số lượng nang noãn kích thước ≥ 11mm và nồng độ E2 của 2 nhóm ngày tiêm GnRHa hoặc rhCG 44

3.2. ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG NOÃN, CHẤT LƯỢNG PHÔI CỦA HAI NHÓM GnRHa VÀ rhCG 45

3.2.1. Đánh giá về số lượng, chất lượng noãn thu được của hai nhóm rhCG và GnRHa 45

3.2.2. Đánh giá về số lượng, chất lượng phôi thu được của hai nhóm GnRHa và rhCG 47

3.3. ĐÁNH GIÁ TỶ LỆ HỘI CHỨNG QUÁ KÍCH BUỒNG TRỨNG GIỮA HAI NHÓM GÂY TRƯỞNG THÀNH NOÃN BẰNG GnRHa VÀ rhCG 48

3.3.1. Quá kích buồng trứng 48

3.3.2. Đánh giá mức độ quá kích buồng trứng của hai nhóm. 49

3.3.3. Một số dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng của 2 nhóm 49

Chương 4: BÀN LUẬN 52

4.1. TÍNH ĐỒNG NHẤT CỦA CÁC BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 52

4.1.1. Tuổi 52

4.1.2. Đặc điểm loại vô sinh, nguyên nhân vô sinh và thời gian vô sinh của đối tượng nghiên cứu 53

4.1.3. Số nang thứ cấp, nồng độ AMH. 54

4.1.4. Đặc điểm về E2 ngày tiêm trưởng thành noãn và số noãn của đối tượng nghiên cứu 56

4.2. BÀN LUẬN VỀ CHẤT LƯỢNG NOÃN, KẾT QUẢ THỤ TINH VÀ CHẤT LƯỢNG PHÔI CỦA HAI NHÓM 57

4.2.1. Bàn luận về chất lượng noãn của hai nhóm 57

4.2.2. Bàn luận về kết quả thụ tinh của 2 nhóm 60

4.3. BÀN LUẬN VỀ TỶ LỆ HỘI CHỨNG QUÁ KÍCH CỦA HAI NHÓM 61

4.4. NHỮNG ĐÓNG GÓP VÀ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 65

KẾT LUẬN 67

KIẾN NGHỊ 68

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1.  Chỉ số về tinh dịch đồ theo WHO 2010 34

Bảng 2.2.  Phân loại hội chứng quá kích buồng trứng theo Golan và cộng sự 36

Bảng 3.1.  Phân loại theo nhóm tuổi 38

Bảng 3.2.  Phân loại theo BMI 39

Bảng 3.3.  Phân loại vô sinh 40

Bảng 3.4.  Phân loại bệnh nhân theo nguyên nhân vô sinh 40

Bảng 3.5.  Phân loại bệnh nhân theo thời gian vô sinh 41

Bảng 3.6.  Phân loại bệnh nhân theo số lần IVF 42

Bảng 3.7.  Tính đồng nhất về tinh dịch đồ của 2 nhóm 42

Bảng 3.8.  Tính đồng nhất về các xét nghiệm nội tiết cơ bản 43

Bảng 3.9.  Tính đồng nhất về số nang thứ cấp 43

Bảng 3.10.  Đặc điểm về số nang noãn kích thước ≥ 11mm và nồng độ E2 của 2 nhóm ngày tiêm trưởng thành noãn 44

Bảng 3.11.  Số noãn thu được của hai nhóm gây trưởng thành noãn bằng GnRHa và rhCG 45

Bảng 3.12.  Số noãn trưởng thành (MII) của 2 nhóm 46

Bảng 3.13.  Số noãn thụ tinh trung bình và tỷ lệ thụ tinh của 2 nhóm GnRHa và rhCG 47

Bảng 3.14.  Số lượng, chất lượng phôi thu được của hai nhóm 47

Bảng 3.15.  Quá kích buồng trứng 48

Bảng 3.16.  Mức độ quá kích buồng trứng 49

Bảng 3.17.  Dấu hiệu lâm sàng HCQKBT của 2 nhóm GnRHa và rhCG 49

Bảng 3.18.  Dấu hiệu trên siêu âm của 2 nhóm 50

Bảng 3.19.  Thời gian điều trị của 2 nhóm GnRHa và rhCG 51

Bảng 4.1.  So sánh số phôi tốt trung bình của hai nhóm gây trưởng thành noãn bằng GnRHa và rhCG với một số nghiên cứu khác 60

Bảng 4.2.  So sánh tỷ lệ quá kích buồng trứng mức độ nặng của hai nhóm gây trưởng thành noãn bằng GnRHa và rhCG với một số nghiên cứu 63

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.  Sơ đồ quá trình tạo noãn 6

Hình 1.2.  Sơ đồ phác đồ dài trong thụ tinh ống nghiệm 13

Hình 1.3.   Sơ đồ phác đồ ngắn 13

Hình 1.4.  Sơ đồ phác đồ antagonist cố định 14

Hình 1.5. Sơ đồ tóm tắt cơ chế bệnh sinh QKBT 17

Hình 2.1.  Sơ đồ nghiên cứu 33

Leave a Comment