So sánh hiệu quả vô cảm của tê tuỷ sống bằng 4mg Bupivacaine kết hợp với 25mcg fetanyl hoặc 2,5mcg sufentanil để phẫu thuật nội soi UPĐTTL

U phì đại lành tính tuyến tiền liệt (UPĐLTTTL) là một trong những bệnh lý hay gặp ở người lớn tuổi, bệnh có tỷ lệ rất cao trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Ở tuổi 60 – 70 là trên 50%, ở tuổi 80 có thể đạt tới 80%, trong đó tỷ lệ có chỉ định phẫu thuật chiếm tới 10% [16], [25], [26].

Tuổi càng cao, tim có xu hướng nhỏ đi do sợi cơ tim bị thoái hoá, tuần hoàn vành giảm làm ảnh hưởng đến dinh dưỡng cơ tim, nhịp tim chậm, giảm dẫn truyền cơ tim nên hầu hết các thuốc tê vào cơ thể dễ gây biến động về tim mạch đối với người già dễ hơn so với người trẻ [7], [9], [48].

Người già dễ có suy tim tiềm tàng, dễ mắc các bệnh tăng huyết áp do xơ vữa động mạch, làm giảm đường kính lòng mạch, giảm lượng máu nuôi các cơ quan nội tạng và làm tăng sức cản ngoại biên [9], [48]. Ngoài ra, do sự lão hoá của tất cả các cơ quan nên ở người già còn gặp nhiều bệnh đi kèm như: bệnh hô hấp, tiết niệu, tiêu hoá, xương khớp [7], [9]. Vì vậy vô cảm để mổ cho người già là thách thức đối với người gây mê.

Phẫu thuật nội soi qua niệu đạo để cắt u phì đại tuyến tiền liệt là một loại phẫu thuật phổ biến ở Việt Nam cũng như trên thế giới. Có nhiều phương pháp vô cảm cho loại phẫu thuật này như gây tê tuỷ sống (GTTS), gây tê ngoài màng cứng (GTNMC), gây mê toàn thân [47]. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng gây tê tuỷ sống có nhiều ưu điểm hơn gây mê toàn thân như việc phục hồi vận động sớm hơn, ít phải nằm viện hơn, tỷ lệ viêm phổi và tắc mạch cũng ít hơn [14], [33], [36].

Hiện nay người ta tìm ra nhiều loại thuốc tê dùng gây tê tuỷ sống có nhiều ưu điểm song trên thực tế chưa có loại thuốc nào hoàn thiện. Do vậy để kéo dài thời gian ức chế cảm giác đáp ứng cho những cuộc mổ kéo dài cũng như tăng cường giảm đau sau mổ, hạn chế các tác dụng không mong muốn của gây tê tuỷ sống các tác giả đã tiến hành nghiên cứu phối hợp các loại thuốc với nhau như bupivacain với dòng họ morphin, adrenalin, clonidin…

Năm 2007 Roya Yumul M.D., Ph.D., Emmanual Ađo, Nasim Ali, … [40], [47] so sánh tác dụng của việc phối hợp bupivacaine – sufentanil; bupivacaine – Fentanyl hoặc bupivacaine đơn thuần trong GTTS đã cho thấy những ưu, nhược điểm của từng phương pháp. Phương pháp dùng bupivacaine – sufentanil thời gian nằm tại phòng hậu phẫu dài hơn phương pháp dùng bupivacaine – fentanyl > phương pháp dùng bupivacaine đơn thuần [40]; với tác dụng không mong muốn như chứng ngứa thì tỷ lệ xuất hiện ở phương pháp phối hợp bupivacaine với sufentanil > bupivacaine với fentanyl > bupivacaine đơn thuần [47]. Đây là vấn đề còn chưa được hoàn toàn thống nhất.

Bupivacaine là một loại thuốc gây tê tại chỗ thuộc nhóm amid, được sử dụng rộng rãi trong GTTS. Gây tê bằng thuốc này đem lại hiệu quả giãn cơ, giảm đau và thời gian tác dụng kéo dài. Tuy nhiên ngoài tác dụng phụ chung của TTS, Gây tê tuỷ sống bằng Bupivacaine còn có một số nhược điểm là thời gian xuất hiện giảm đau chậm, gây tụt huyết áp nhiều và ức chế dẫn truyền cơ tim đặc biệt là người già thì độc tính trên tim mạch rất cao [3], [4], [14], [21], [31], [34].

Gây tê tuỷ sống với liều nhỏ (Mini dose) đang được nghiên cứu và áp dụng cho phẫu thuật bụng dưới và chi dưới. Trên thế giới đã sử dụng Bupivacaine liều 4mg phối hợp với Fentanyl 25 mcg cho phẫu thuật thay khớp háng. Ở Việt Nam đã sử dụng Bupivacaine liều 3-5mg phối hợp fentanyl 25mcg cho nội soi cắt UPĐLTTTL [1], [28] và đạt kết quả tốt. Tuy nhiên vẫn còn một số tác dụng không mong muốn như: chậm nhịp tim, tụt huyết áp (2.5%) [1].

Sufentanil là một Opioid được tổng hợp năm 1974 nhưng gần đây mới xuất hiện trên thị trường Việt Nam với nhiều ưu điểm như: tính an toàn cao, khởi phát nhanh, thời gian bán thải ngắn và giảm đau mạnh hơn cả Morphin và fentanyl. Trên thực tế qua thử nghiệm lâm sàng nhiều bệnh nhân được nghiên cứu thử chúng tôi thấy rằng chỉ với liều 2.5mcg sufentanil phối hợp với bupivacaine 4mg cho hiệu quả vô cảm tốt với ưu điểm thời gian khởi tê ngắn, ức chế vận động nhanh, mạnh nhưng phục hồi sớm. Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào sử dụng nó trong GTTS do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “So sánh hiệu quả vô cảm của tê tuỷ sống bằng 4mg Bupivacaine kết hợp với 25mcg fetanyl hoặc 2,5mcg sufentanil để phẫu thuật nội soi UPĐTTL” với 2 mục tiêu:

1. So sánh hiệu quả vô cảm của GTTS bằng hỗn hợp 4mg Bupivacaine Heavy 0,5% phối hợp với 25mcg Fentanyl hoặc 2,5mcg Sufentanil để mổ nội soi UPĐTTL

2. Đánh giá tác dụng không mong muốn của 2 phương pháp phối hợp thuốc trên.

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 4

1.1. Lịch sử gây tê tuỷ sống 4

1.2. Giải phẫu ứng dụng liên quan đến gây tê tuỷ sống 6

1.2.1. Cột sống 6

1.2.2. Các dây chằng và các màng 6

1.2.3. Các khoang 7

1.2.4. Tuỷ sống 8

1.2.5. Mạch máu nuôi tuỷ sống 8

1.2.6. Dịch não tuỷ 9

1.2.7. Hệ thần kinh thực vật 10

1.2.8. Phân phối tiết đoạn 10

1.3. Tác dụng sinh lý của gây tê tuỷ sống 11

1.3.1. Tác dụng vô cảm của gây tê tuỷ sống 11

1.3.2. Tác dụng của GTTS lên huyết động 12

1.3.3. Tác dụng của GTTS lên chức năng hô hấp 12

1.3.4. Tác động của GTTS lên chức năng nội tiết 12

1.3.5. Tác dụng của GTTS lên hệ tiêu hoá 13

1.3.6. Tác dụng của GTTS trên hệ tiết niệu và sinh dục 13

1.4. Thuốc dùng trong GTTS 13

1.4.1. Bupivacaine (Marcaine) 13

1.4.2. Fentanyl 18

1.4.3. Sufentanil 23

1.5. Thay đổi về giải phẫu sinh lý theo tuổi 28

1.5.1. Hệ thần kinh trung ương 28

1.5.2. Hệ tuần hoàn 29

1.5.3. Hô hấp 29

1.5.4. Gan 30

1.5.5. Thận 30

1.6. U phì đại lảnh tính tuyền tiền liệt 30

1.7. Phương pháp cắt nội soi để điều trị U phì đại lảnh tính tuyến tiền liệt31

1.7.1. Chỉ định cắt nội soi UPĐLTTTL 31

1.7.2. Chống chỉ định cắt nội soi UPĐLTTTL 31

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1. Đối tượng nghiên cứu 32

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu 32

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 32

2.2. Phương pháp nghiên cứu 32

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 32

2.2.2. Tiến hảnh nghiên cứu 33

2.2.3. Xử lý vả phân tích số liệu 38

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 39

3.1.1. Tuổi, trọng lượng cơ thể, chiều cao, trọng lượng tuyến tiền liệt.. 39

3.1.2. Tỷ lệ bệnh mãn tính 40

3.1.3. Thời gian phẫu thuật 40

3.2. Hiệu quả vô cảm của GTTS 41

3.2.1. Thời gian xuất hiện ức chế cảm giác đau ở mức T12 41

3.2.2. Đánh giá mức phong bế tối đa 41

3.2.3. Đánh giá hiệu quả vô cảm trong mổ 41

3.2.4. Kết quả ức chế vận động sau mổ (được đánh giá ngay sau khi cuộc

phẫu thuật kết thúc) 43

3.3. Tác động của GTTS lên tuần hoản 44

3.3.1. Tác động lên tần số mạch 44

3.3.2. Tác động lên huyết áp trung bình 46

3.4. Tác động của GTTS lên hô hấp 48

3.4.1. Tác động lên tần số thở 48

3.4.2. Tác động lên Sp02 50

3.5. Đánh giá can thiệp trong mổ 51

3.5.1. Tỷ lệ bệnh nhân phải dùng atropine trong mổ 51

3.5.2. Tỷ lệ bệnh nhân phải dùng ephedrine trong mổ 52

3.5.3. Đánh giá về lượng dịch truyền trong mổ 52

3.6. Đánh giá các tác dụng không mong muốn khác 52

3.6.1. Trong mổ 52

3.6.2. Sau mổ 53

Chương 4: BÀN LUẬN 55

4.1. Đặc điểm chung của 2 nhóm nghiên cứu 55

4.1.1. Tuổi, trọng lượng cơ thể, chiều cao, trọng lượng tuyến tiền liệt.. 55

4.1.2. Tỷ lệ bệnh mãn tính 57

4.1.3. Thời gian phẫu thuật 57

4.2. Hiệu quả vô cảm của gây tê tuỷ sống 57

4.2.1. Thời gian xuất hiện ức chế cảm giác ở mức T12 57

4.2.2. Mức phong bế tối đa 58

4.2.3. Đánh giá hiệu quả vô cảm trong mổ 59

4.3. Kết quả ức chế vận động sau mổ (được đánh giá ngay sau khi cuộc phẫu thuật kết thúc) 61

4.4. Tác động của gây tê tuỷ sống lên tuần hoàn 62

4.4.1. Tác động lên tần số mạch 62

4.4.2. Tác động lên HATB 63

4.5. Tác động của GTTS lên hô hấp 64

4.5.1. Tác động lên tần số thở 64

4.5.2. Tác động lên SpO2 64

4.6. Đánh giá can thiệp trong mổ 65

4.6.1. Tỷ lệ BN phải dùng atropine, ephedrin trong mổ 65

4.6.2. Lượng dịch phải truyền 65

4.7. Đánh giá các tác dụng không mong muốn khác 66

4.7.1. Trong mổ 66

4.7.2. Sau mổ 67

KÉT LUẬN 69

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC