So sánh hiệu quả vô cảm và các tác dụng không mong muốn khi gây tê tủy sống bằng liều thấp
Luận văn thạc sĩ y học So sánh hiệu quả vô cảm và các tác dụng không mong muốn khi gây tê tủy sống bằng liều thấp của bupivacain với ropivacain ở người cao tuổi.Theo số liệu của tổng điều tra dân số năm 2009 số người cao tuổi ở Việt Nam là 7,79 triệu người chiếm 9% tổng dân số[1]. Ước tính tới năm 2017 Việt Nam có hơn 9 triệu người cao tuổi chiếm 10% dân số. Người cao tuổi hay mắc các bệnh tim mạch, hô hấp, tiết niệu, tiêu hóa, xương khớp, chuyển hóa, các bệnh truyền nhiễm[2-5]…theo các phân tích thống kê, ít nhất một nửa số người cao tuổi sẽ phải trải qua các cuộc phẫu thuật và gây mê hồi sức cho tới cuối đời[3]. Vì vậy đây chính là thách thức cho ngành Gây mê hồi sức Việt Nam cũng như trên toàn thế giới.
Việc tiếp cận chẩn đoán và điều trị phẫu thuật cũng như gây mê hồi sức cho người cao tuổi có sự khác biệt và phức tạp hơn so với người trẻ[3]. Hiện nay đã có rất nhiều phương pháp, kỹ thuật của ngành gây mê hồi sức được áp dụng cho người cao tuổi, nhằm giảm thiểu các biến chứng, tác dụng không mong muốn mà vẫn đảm bảo vô cảm cho cuộc phẫu thuật.
Gây tê tủy sống là phương pháp được hình thành rất sớm, cho tới nay GTTS được áp dụng rất phổ biến trong phòng mổ để phẫu thuật cho bệnh nhân nói chung và người cao tuổi nói riêng[6-8].Song song với những tiến bộ về kỹ thuật GTTS, nhiều loại thuốc tê mới ra đời, tinh khiết hơn, ít độc hơn.Bupivacainđược sử dụng năm 1963, cho tới nay vẫn là thuốc tê được sửdụng rộng rãi nhất ởcác bệnh viện.Bupivacain có đặc điểm khởi tê nhanh, tác dụng kéo dài, cường độmạnh,song có tác dụng phụnhưhạhuyết áp, độc cho cơ tim[9]. Ropivacain được giới thiệu năm 1996 là một đồng phân quang học của bupivacain. Nhiều nghiên cứu cho thấy tác dụng vô cảm tốt, ít tác dụng phụ, đặc biệt ít độc với cơ tim, ít ức chế vận động[10-13].
Hiện nay cả 2 thuốc trên đều được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng, đặc biệt với người cao tuổi. Việc tìm ra liều thuốc gây tê hợp lý nhất mà ít ảnh hưởng lên huyết động, ít tác dụng không mong muốn trên đối tượng người cao tuổi vẫn còn là vấn đề cần được nghiên cứu. Câu hỏi đặt ra là liệu có thể sử dụng ropivacain liều thấp để gây tê tủy sống ở người cao tuổi, có thể đảm bảo vô cảm và giảm các tác dụng không mong muốn hay không?. Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về sử dụng liều thấp của ropivacain trên người cao tuổi, chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “So sánh hiệu quả vô cảm và các tác dụng không mong muốn khi gây tê tủy sống bằng liều thấp của bupivacain với ropivacain ở người cao tuổi” nhằm hai mục tiêu:
1. So sánh hiệu quả vô cảm khi gây tê tủy sống bằng liều thấp của bupivacain với ropivacain ở người cao tuổi.
2. So sánh các tác dụng không mong muốn khi gây tê tủy sống bằng liều thấp của bupivacain với ropivacain ở người cao tuổi.
MỤC LỤC So sánh hiệu quả vô cảm và các tác dụng không mong muốn khi gây tê tủy sống bằng liều thấp của bupivacain với ropivacain ở người cao tuổi
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN GTTS 3
1.1.1. Cột sống 3
1.1.2. Các dây chằng và màng 5
1.1.3. Các khoang 6
1.1.4. Tủy sống 6
1.1.5. Dịch não tủy 7
1.1.6. Phân bố tiết đoạn 8
1.1.7. Hệ thần kinh thực vật 9
1.1.8. Mạch máu nuôi tủy sống 10
1.2. TÁC DỤNG SINH LÝ CỦA GÂY TÊ TỦY SỐNG 10
1.2.1. Tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống 10
1.2.2. Tác dụng của GTTS lên huyết động 11
1.2.3. Tác dụng trên hô hấp 11
1.2.4. Tác dụng lên tuần hoàn não 12
1.2.5. Tác động của GTTS lên chức năng nội tiết 12
1.2.6. Tác dụng của GTTS lên hệ tiêu hóa 12
1.2.7. Tác dụng lên tuần hoàn thận và sinh dục 12
1.3. LỊCH SỬ GTTS VÀ SỬ DỤNG BUPIVACAIN, ROPIVACAIN TRONG GTTS 12
1.4. TÓM TẮT DƯỢC LÝ HỌC CỦA BUPIVACAIN 16
1.4.1. Tính chất lý hóa 16
1.4.2. Dược động học 16
1.4.3. Dược lực học 17
1.4.4. Cơ chế và vị trí tác động của thuốc trong gây tê tủy sống 18
1.4.5. Dược động học của thuốc trong dịch não tủy 18
1.4.6. Độc tính của thuốc 19
1.4.7. Đặc tính lâm sàng, liều lượng sử dụng 19
1.5. TÓM TẮT DƯỢC LÝ HỌC CỦA ROPIVACAIN 20
1.5.1. Tính chất lý hóa 20
1.5.2. Dược động học 21
1.5.3. Dược lực học 22
1.6. SỬ DỤNG THUỐC OPIOID TRONG GÂY TÊ TỦY SỐNG 24
1.6.1. Các thụ thể của morphin và dược lý của các opioids 24
1.6.2. Sử dụng thuốc trong lâm sàng 25
1.7. THAY ĐỔI VỀ GIẢI PHẪU, SINH LÝ Ở NGƯỜI CAO TUỔI 26
1.7.1. Hệ thần kinh trung ương 26
1.7.2. Hệ tuần hoàn 27
1.7.3. Hệ hô hấp 28
1.7.4. Gan 28
1.7.5. Thận 28
1.7.6. Thay đổi dược lý học của thuốc ở người cao tuổi 29
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30
2.1. ĐỐI TƯỢNG 30
2.1.1. Đối tượng 30
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 30
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 30
2.1.4. Chia nhóm đối tượng nghiên cứu 31
2.1.5. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 31
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu 31
2.2.2. Kỹ thuật tiến hành 31
2.3. PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ 34
2.3.1. Đặc điểm bệnh nhân và phẫu thuật 34
2.3.2. Tác dụng ức chế cảm giác 35
2.3.3. Đánh giá tác dụng ức chế vận động 36
2.3.4. Đánh giá thời gian ức chế vận động ở mức M1 37
2.3.5. Ảnh hưởng đến tuần hoàn 37
2.3.6. Ảnh hưởng đến hô hấp 37
2.3.7. Theo dõi các tác dụng không mong muốn trong và sau phẫu thuật 37
2.4. XỬ LÝ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38
2.5. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 38
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39
3.1. KẾT QUẢ CHUNG VỀ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN VÀ PHẪU THUẬT 39
3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 39
3.1.2. Bệnh phối hợp 40
3.1.3. Loại phẫu thuật và thời gian phẫu thuật 41
3.2. KẾT QUẢ VỀ ỨC CHẾ CẢM GIÁC VÀ VẬN ĐỘNG 42
3.2.1. Thời gian xuất hiện ức chế cảm giác ở mức T12 (onset) 42
3.2.2. Thời gian vô cảm (phút) 42
3.2.3. Mức phong bế cảm giác tối đa 43
3.2.4. Đánh giá mức độ giảm đau trong phẫu thuật 44
3.2.5. Đánh giá mức độ giảm đau sau phẫu thuật 45
3.2.6. Số bệnh nhân liệt vận động ở các mức độ 45
3.3. ẢNH HƯỞNG LÊN TUẦN HOÀN 47
3.3.1. Ảnh hưởng lên nhịp tim theo thời gian 47
3.3.2. Ảnh hưởng lên huyết áp tâm thu theo thời gian 48
3.3.3. Ảnh hưởng lên huyết áp trung bình theo thời gian 49
3.3.4. Tỷ lệ bệnh nhân tụt huyết áp 50
3.3.5. Lượng dịch truyền và thuốc vận mạch dùng trong phẫu thuật 51
3.4. ẢNH HƯỞNG LÊN HÔ HẤP 52
3.4.1. Thay đổi tần số thở theo thời gian 52
3.4.2. Thay đổi SpO2 theo thời gian 53
3.5. THAY ĐỔI ĐIỂM AN THẦN RAMSAY SAU PHẪU THUẬT 55
3.6. TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN KHÁC TRONG VÀ SAU PHẪU THUẬT 55
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 57
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA HAI NHÓM NGHIÊN CỨU. 57
4.1.1. Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu 57
4.1.2. Bệnh phối hợp 59
4.1.3. Đặc điểm chung về phẫu thuật 60
4.2. HIỆU QUẢ VÔ CẢM CỦA THUỐC TÊ 60
4.2.1. Thời gian xuất hiện ức chế cảm giác ở mức T12 60
4.2.2. Thời gian vô cảm 61
4.2.3. Mức phong bế cảm giác tối đa 62
4.2.4. ức chế vận động 62
4.2.5. Đánh giá mức độ giảm đau trong phẫu thuật 63
4.2.6. Đánh giá mức độ giảm đau sau phẫu thuật 63
4.3. ẢNH HƯỞNG LÊN HUYẾT ĐỘNG, HÔ HẤP VÀ AN THẦN 64
4.3.1. Nhịp tim 64
4.3.2. Huyết áp động mạch 65
4.3.3. Tụt huyết áp và mạch chậm 65
4.3.4. Ảnh hưởng tới hô hấp 66
4.3.5. An thần sau phẫu thuật 66
4.4. CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN TRONG VÀ SAU PHẪU THUẬT 67
4.4.1. Nôn và buồn nôn 67
4.4.2. Ngứa 68
4.4.3. Đau lưng 68
4.4.4. Các tác dụng không mong muốn khác 68
KẾT LUẬN 69
KIẾN NGHỊ 70
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Phân loại các sợi trục và tác dụng vô cảm trong GTTS 11
Bảng 1.2: So sánh tính chất lý hóa của bupivacain và ropivacain. 21
Bảng 1.3: Tính chất lý hóa của một số opioids 24
Bảng 3.1: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 39
Bảng 3.2: Số bệnh phối hợp 40
Bảng 3.3: Loại bệnh phối hợp 40
Bảng 3.4: Loại phẫu thuật và thời gian phẫu thuật 41
Bảng 3.5: Thời gian xuất hiện ức chế cảm giác ở mức T12 42
Bảng 3.6: Thời gian vô cảm ở T12 42
Bảng 3.7: Mức phong bế cảm giác tối đa 43
Bảng 3.8: Đánh giá mức độ giảm đau trong phẫu thuật 44
Bảng 3.9: Tác dụng giảm đau sau phẫu thuật 45
Bảng 3.10: Số bệnh nhân liệt vận động ở các mức độ 45
Bảng 3.11: Ảnh hưởng lên nhịp tim theo thời gian 47
Bảng 3.12: Ảnh hưởng lên huyết áp tâm thu 48
Bảng 3.13: Ảnh hưởng lên huyết áp trung bình 49
Bảng 3.14: Tỷ lệ bệnh nhân tụt huyết áp 50
Bảng 3.15: Lượng dịch truyền dùng trong phẫu thuật 51
Bảng 3.16: Thuốc hỗ trợ tuần hoàn dùng trong phẫu thuật 51
Bảng 3.17: Tần số thở 52
Bảng 3.18: Thay đổi Sp02 53
Bảng 3.19: Diễn biến điểm an thần Ramsay sau phẫu thuật 54
Bảng 3.20: Tác dụng không mong muốn trong phẫu thuật 55
Bảng 3.21: Tác dụng không mong muốn sau phẫu thuật 56
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Mức phong bế cảm giác tối đa của thuốc tê 43
Biểu đồ 3.2: Đánh giá mức độ giảm đau trong phẫu thuật 44
Biểu đồ 3.3: Số bệnh nhân liệt vận động ở các mức độ 46
Biểu đồ 3.4: Ảnh hưởng lên nhịp tim theo thời gian 47
Biểu đồ 3.5: Ảnh hưởng lên huyết áp tâm thu theo thời gian 49
Biểu đồ 3.6: Ảnh hưởng lên huyết áp trung bình theo thời gian. 50
Biểu đồ 3.7: Thay đổi tần số thở theo thời gian 52
Biểu đồ 3.8: Thay đổi SpO2 theo thời gian 53
Biểu đồ 3.9: Thay đổi điểm an thần Ramsay sau phẫu thuật 54
Biểu đồ 3.10: Tác dụng không mong muốn trong phẫu thuật 55
Biểu đồ 3.11: Tác dụng không mong muốn sau phẫu thuật 56
TÀI LIỆU THAM KHẢO So sánh hiệu quả vô cảm và các tác dụng không mong muốn khi gây tê tủy sống bằng liều thấp của bupivacain với ropivacain ở người cao tuổi
1. Ban chỉ đạo tổng điều tra dân số và nhà ở Trung ương (2009). Tổng điều tra dân số và nhà ở Việt Nam năm 2009: Kết quả toàn bộ. Nhà xuất bản Thống kê.
2. Abrass, I.B (1990). The Biology and Physiology of Aging. Western Journal of Medicine, 153(6), p. 641-645.
3. Jeffrey H. Silverstein (2008). Geriatric Anesthesiology. Springer Science New York, USA.
4. Phạm Khuê (1990). Bệnh học tuổi già. Nhà xuất bản Y học, tr.16- 19.
5. Trần Nguyệt Hồng (2001). Những bệnh thường gặp ở người lớn tuổi, Nhà xuất bản phụ nữ, Hà Nội, tr.22- 130.
6. Brown, T (2012). History of pediatric regional anesthesia. Pediatric Anesthesia, 2012. 22(1), p. 3-9.
7. Looseley, A (2009). Corning and cocaine: the advent of spinal anaesthesia. Grand Rounds, 9, p. L1-L4.
8. Peterson, S (1933). History and complications of spinal anesthesia.
9. Koltka, K., et al (2009). Comparison of equipotent doses of ropivacaine-fentanyl and bupivacain-fentanyl in spinal anaesthesia for lower abdominal surgery. Anaesth Intensive Care,37(6): p. 923-8.
10. Zink, W. and B.M. Graf (2008). The toxicity of local anesthetics: the place of ropivacaine and levobupivacain. Curr Opin Anaesthesiol,21(5): p. 645-50.
11. Markham and Faulds(1996). Ropivacaine: A review of its pharmacology and therapeutic use in regional anaesthesia. Drugs, 52(3): p. 429-49.
12. McLure, H. and A. Rubin (2005). Review of local anaesthetic agents. Minerva anestesiol, 71(3): p. 59-74.
13. McClellan, K.J. and D. Faulds(2000). Ropivacaine: an update of its use in regional anaesthesia. Drugs, 60(5): p. 1065-93.
14. Nguyễn Quang Quyền (1999). Giải phẫu học. Nhà xuất bản Y học,1: p. 9-11.
15. H., N.F(1989). Atlas of Human Anatomy.
16. D.L, B (1994). Spinal, epidural, and caudal anesthesia. Anesthesia, 4th(churchill living stone): p. 1505 – 33.
17. Công Quyết Thắng (2002). Gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng. bài giảng gây mê hồi sức tập 2. Nhà xuất bản y học, p. 269 – 301.
18. W.F (2000). Spinal anesthesia – a practical guide. Update in anesthesia, 12: p. 2-7.
19. Bùi Ích Kim (1984). Gây tê tủy sống bằng Marcain 0,5%. Kinh nghiệm qua 46 trường hợp. Báo cáo hội nghị gây mê hồi sức.
20. Nguyễn Thị Minh Lý (1997). Đánh giá tác dụng gây tê dưới màng nhện bằng Marcain 0,5% cho các phẫu thuật vùng bụng dưới và chi dưới trên bệnh nhân cao tuổi. Luận văn thạc sỹ y khoa, Học viện Quân Y, Hà Nội.
21. Hoàng Văn Bách (2001). Đánh giá tác dụng gây tê tủy sống của Bupivacain – fentanyl liều thấp trong cắt nội soi u phì đại lành tính tuyến tiền liệt. Luận văn thạc sỹ y khoa, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
22. Nguyễn Trung Dũng (2003).Nghiên cứu tác dụng gây tê tủy sống bằng Bupivacain 0,5% tỷ trọng cao liều 7,5 mg cho các phẫu thuật bụng dưới và chi dưới ở những người cao tuổi. Luận văn chuyên khoa cấp II, Trường Đại học y Hà Nội, Hà Nội.
23. Vu Van Kim Long, L.T.H.H., Nguyen Van Chung, Phan Thi Ho Hai (2006).SPINAL ANESTHESIA WITH LOW DOSE OF HEAVY BUPIVACAIN AND FENTANYL FOR TRANSURTHRAL PROSTATECTOMY.Y Hoc TP. Ho Chi Minh, 10(1): p. 8 – 13.
24. Gurbet, A., et al (2008). Combination of ultra-low dose bupivacain and fentanyl for spinal anaesthesia in out-patient anorectal surgery. J Int Med Res, 36(5): p. 964-70.
25. Scott D.A, et al (1989). Pharmacokinetics and efficacy of long-term epidural ropivacaine infusion for postoperative analgesia. Anesth Analg, 85(6): p. 1322-30.
26. Scott D.B, et al (1989). Acute Toxicity of Ropivacaine Compared with That of Bupivacain. Anesthesia & Analgesia, 69(5): p. 563-569.
27. Van Kleef, J.W, B.T. Veering, and AG Burm (1994). Spinal anesthesia with ropivacaine: a double-blind study on the efficacy and safety of 0.5% and 0.75% solutions in patients undergoing minor lower limb surgery. Anesth Analg,78(6): p. 1125-30.
28. Dony P, et al (2000). The comparative toxicity of ropivacaine and bupivacain at equipotent doses in rats. Anesth Analg, 91(6): p. 1489-92.
29. McNamee, et al (2002). Spinal anaesthesia: comparison of plain ropivacaine 5 mg ml(-1) with bupivacain 5 mg ml(-1) for major orthopaedic surgery. Br J Anaesth, 89(5): p. 702-6.
30. Lee Y.Y, et al (2005). Randomized double-blind comparison of ropivacaine-fentanyl and bupivacain-fentanyl for spinal anaesthesia for urological surgery. Acta Anaesthesiol Scand,49(10): p. 1477-82.
31. Gautier, et al (1999). Intrathecal ropivacaine for ambulatory surgery. Anesthesiology, 91(5): p. 1239-45.
32. Erturk E, et al (2010). Clinical comparison of 12 mg ropivacaine and 8 mg bupivacain, both with 20 microg fentanyl, in spinal anaesthesia for major orthopaedic surgery in geriatric patients. Med Princ Pract,19(2): p. 142-7.
33. Whiteside and Wildsmith (2001). Developments in local anaesthetic drugs. British journal of anaesthesia,87(1): p. 27-35.
34. Knudsen K, et al (1997). Central nervous and cardiovascular effects of i.v. infusions of ropivacaine, bupivacain and placebo in volunteers. Br J Anaesth, 78(5): p. 507-14.
35. Leone S, et al (2008). Pharmacology, toxicology, and clinical use of new long acting local anesthetics, ropivacaine and levobupivacain. Acta Biomed, 79(2): p. 92-105.
36. Hansen T.G (2004). Ropivacaine: a pharmacological review. Expert Rev Neurother, 4(5): p. 781-91.
37. Wang JK, Thomas JE (2003). Pain relief by intrathecally applied morphin in man. Anesthesiology,1: p. 219-131.
38. Rathmell JP, Pino CA (2003). Intrathecal morphin for postoperative analgesia: a randomized, controlled, dose ranging study after hip and knee arthroplasty. Anesth Analg, 97(5): p. 1452 – 7.
39. Murphy PM (2003). Optimizing the dose of intrathecal morphin in older patients undergoing hip arthrplasty. Anesth Analg,97(6): p. 17009 -15.
40. Hassett P, ansari B, and G.P.e. al (2008). Determination of efficacy and side effect profile of lower doses of intrathecal morphin in patients undergoing total knee arthroplasty. BMC anesthesia,8: p. 5.
41. Cao Thị Anh Đào (2002). Giảm đau sau mổ bụng trên bằng tê NMC ngực liên tục với hỗn hợp bupivacain – morphin. Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học y Hà Nội, Hà Nội.
42. Công Quyết Thắng (2005). Nghiên cứu kết hợp gây tê tủy sống và ngoài màng cứng bằng bupivacain và dolargan hoặc morphin hoặc fentanyl để mổ và giảm đau sau mổ. Luận án tiến sỹ y học, Đại học y Hà Nội, Hà Nội.
43. Tiêu Tiến Quân (2014).Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ thay khớp háng của phương pháp gây tê tủy sống bằng bupivacain kết hợp morphin liều 0,1 mg hoặc 0,2 mg. Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học y Hà Nội, Hà Nội.
44. Robinson, T.N. and B. Eiseman (2008). Postoperative delirium in the elderly: diagnosis and management. Clinical Interventions in Aging,3(2): p. 351-355.
45. Lee, J.H. and K.-Y. Lee (2015). Perioperative management of elderly patients undergoing surgery with regional anesthesia. J Korean Med Assoc, 58(8): p. 737-742.
46. Borgeat, A., G. Ekatodramis, and C.A. Schenker (2003). Postoperative Nausea and Vomiting in Regional Anesthesia A Review. The Journal of the American Society of Anesthesiologists, 98(2): p. 530-547.
47. Basurto Ona, et al (2013). Drug therapy for preventing post-dural puncture headache. Cochrane Database Syst Rev, (2): p. Cd001792.
48. Ahmed, S.V, C Jayawarna, and E Jude (2006). Post lumbar puncture headache: diagnosis and management. Postgraduate Medical Journal, 82(973): p. 713-716.
49. Samuel Ko PMH, D.H., Goldstein MSC et al (2003). Denfinition of respiratory depression with intrathecal morphin postoperative analgesia: a view of the literature. Can J Anaesth, 50(7): p. 679 – 688
50. Ramsay MAE, S.T., Simson BRJ and Goodwin R (1974). Controlled sedation with alpaxalone – alphadolone. Bristish Medical Journal, 2: p. 656 – 659.
51. Buth Cham Nam (2009).So sánh hiệu quả vô cảm của tê tủy sống bằng 4mg Bupivacain kết hợp với 25 mcg fentany hoặc 2,5 mcg sufentanyl để phẫu thuật nội soi UPĐTTL. Luận văn thạc sĩ y học, Trường Đại học y Hà Nội, Hà Nội.
52. Ben-David, et al (2000). Minidose bupivacain-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged. Anesthesiology, 92(1): p. 6-10.
53. An Thành Công (2011).Đánh giá tác dụng giảm đau dự phòng sau mổ tầng bụng trên bằng phương pháp tiêm morphin tủy sống. Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học y Hà Nội, Hà Nội.
54. Hoàng Xuân Quân (2006).Đánh giá tác dụng gây tê tủy sống bằng bupivacain 0,5% kết hợp với morphin trong phẫu thuật bụng dưới và chi dưới. Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học y Hà Nội, Hà Nội.
55. Phan Anh Tuấn (2008). Đánh giá tác dụng của gây tê tủy sống bằng bupivacain kết hợp morphin và bupivacain kết hợp fentanyl trong mổ chi dưới. Luận văn thạc sĩ y học, học viện Quân Y, Hà Nội.