SO SÁNH KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT CẮT ĐẠI TRÀNG Ở BỆNH NHÂN CÓ VÀ KHÔNG CÓ CHUẨN BỊ ĐẠI TRÀNG TRƯỚC MỔ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC SO SÁNH KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT CẮT ĐẠI TRÀNG Ở BỆNH NHÂN CÓ VÀ KHÔNG CÓ CHUẨN BỊ ĐẠI TRÀNG TRƯỚC MỔ. Chuẩn bị đại tràng (CBĐT) trước mổ cắt đại tràng chương trình được xem là một trong những khâu quan trọng trong phẫu thuật đại trực tràng trong hơn một thế kỷ. CBĐT được cho là làm giảm khối lượng phân trong lòng ruột và từ đó làm giảm lượng vi khuẩn trong lòng ruột. Với những tác dụng đó, CBĐT trước mổ có thể giúp làm giảm biến chứng nhiễm trùng sau mổ như bục xì miệng nối. Tuy nhiên, tất cả các lý thuyết trên đều dựa trên kinh nghiệm lâm sàng và các ý kiến của chuyên gia.
Nghiên cứu đầu tiên về ích lợi của CBĐT trước mổ đã được thực hiện từ năm 1972 [8], [82]. Kể từ đó, có rất nhiều nghiên cứu bao gồm hơn 14 nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng đa và đơn trung tâm, hơn 8 phân tích gộp thực hiện tại vài chục trung tâm khác nhau với hơn vài nghìn bệnh nhân. Tuy nhiên, các tác giả đưa ra những bằng chứng mức độ I cho thấy CBĐT trước mổ không làm giảm tỉ lệ biến chứng sau mổ bao gồm cả biến chứng bục xì miệng nối [23], [25], [29], [34], [46], [57].

Với xu hướng giúp bệnh nhân phục hồi sớm sau mổ đại tràng nhằm giảm tỉ lệ biến chứng sau mổ cũng như tiết kiệm chi phí, các bệnh viện trên thế giới đang dần đưa phác đồ giúp bệnh nhân phục hồi sớm sau mổ đại trực tràng (ERAS – Enhanced Recovery After Surgery) vào thực hành. Trong phác đồ này, việc CBĐT trước mổ không chỉ không được khuyến cáo mà còn xem như là yếu tố ảnh hưởng tiêu cực đến sự phục hồi của bệnh nhân sau mổ xét về khía cạnh biến chứng lẫn thời gian nằm viện [36].
Điều nghịch lý là mặc dù với những bằng chứng y học thuyết phục nói trên, thái độ thực hành của phẫu thuật viên đại trực tràng đối với CBĐT trước mổ trong thực tế lại không thay đổi nhiều. Một khảo sát tại Hoa Kỳ năm 2003
2
cho thấy 99% phẫu thuật viên được hỏi vẫn sử dụng CBĐT truớc mổ [117]. Một nghiên cứu năm 2006 tại 295 bệnh viện tại Châu Âu và Mỹ với 1082 bệnh nhân cho thấy có 86% – 97% bệnh nhân được CBĐT trước mổ [46].
Những khảo sát này cho thấy sự khác biệt rất lớn giữa những bằng chứng y học và thực hành lâm sàng của phẫu thuật viên. Có lẽ việc tiếp cận các chứng cứ y khoa còn ít hoặc đơn giản là không muốn thay đổi thói quen bao đời nay là các lý do để giải thích cho hiện tượng trên. Ngoài ra, kết cuộc điều trị có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố kỹ thuật, sinh lý khác nhau mà không hẳn do có hay không có CBĐT.
Việt Nam cũng không nằm ngoài các xu hướng thực hành lâm sàng trên thế giới. Phẫu thuật viên đại trực tràng hầu hết vẫn cho rằng CBĐT trước mổ là một tiêu chuẩn bắt buộc. Mặc dù có một nghiên cứu chứng minh có thể cắt đại tràng trái và nối ngay trong tình huống cấp cứu mà không cần rửa đại tràng trong mổ (một hình thức CBĐT) nhưng vẫn đảm bảo an toàn, hiệu quả và khả thi [2], [4]. Thế nhưng, hiện vẫn chỉ có trung tâm hiện nay của nhóm tác giả thực hiện nghiên cứu đánh giá vai trò của CBĐT trước phẫu thuật đại tràng chương trình (mổ phiên) để giúp gợi ý thay đổi thực sự trong việc có hay không cần làm sạch đại tràng trước mổ [1], [3], [5].
Từ đó, việc thực hiện một nghiên cứu qui mô, hợp lý để đánh giá hiệu quả của CBĐT so với không CBĐT về khía cạnh biến chứng tại miệng nối và ngoài miệng nối sau mổ cần được đặt ra.
3
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Có hay không sự khác biệt về hiệu quả phẫu thuật cắt đại tràng ở bệnh nhân có CBĐT và bệnh nhân không CBĐT trước mổ?
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. So sánh tỉ lệ bục xì miệng nối sau phẫu thuật cắt đại tràng giữa hai
nhóm bệnh nhân có và không có CBĐT trước mổ.
2. So sánh tỉ lệ nhiễm trùng vùng mổ, các biến chứng ngoài miệng nối,
thời gian nằm viện và tử vong sau phẫu thuật cắt đại tràng giữa hai
nhóm bệnh nhân có và không có CBĐT trước mổ

 MỤC LỤC
Trang Trang phụ bìa
Lời cam đoan………………………………………………………………………………………… i Mục lục………………………………………………………………………………………………..ii Danh mục các chữ viết tắt…………………………………………………………………….. iv Bảng đối chiếu danh pháp Anh – Việt …………………………………………………….. v Danh mục các bảng ……………………………………………………………………………… vi Danh mục các hình………………………………………………………………………………. ix ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………………….. 4 1.1. Chuẩn bị đại tràng trước mổ ………………………………………………………….. 4 1.2. Phẫu thuật cắt đại tràng……………………………………………………………….. 15 1.3. Các biến chứng liên quan đến miệng nối đại tràng………………………….. 21 1.4. Các biến chứng sau mổ khác………………………………………………………… 29 1.5. Các nghiên cứu ảnh hưởng của chuẩn bị đại tràng trước mổ lên lành miệng nối và nhiễm trùng vùng mổ ………………………………………………. 34 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 40 2.1. Đối tượng nghiên cứu………………………………………………………………….. 40 2.2. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………………… 42 2.3. Biến số nghiên cứu……………………………………………………………………… 46 2.4. Phương pháp hạn chế sai lệch………………………………………………………. 54 2.5. Phương pháp quản lý và phân tích số liệu ……………………………………… 56 2.6. Đạo đức nghiên cứu ……………………………………………………………………. 58 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………… 60 3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu và tính tương đồng của hai nhóm nghiên cứu…………………………………………………………………………………. 60
iii
3.2 So sánh tỉ lệ bục xì miệng nối giữa hai nhóm…………………………………. 69 3.3 So sánh tỉ lệ nhiễm trùng vùng mổ giữa hai nhóm ………………………….. 74 3.4 So sánh tỉ lệ biến chứng ngoài bụng, thời gian nằm viện và tử vong giữa hai nhóm…………………………………………………………………………….. 79 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN …………………………………………………………………. 89 4.1 Cỡ mẫu và cách cbđt so với các nghiên cứu khác …………………………… 89 4.2 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu và tính tương đồng của hai nhóm 92 4.3 So sánh tỉ lệ bục xì miệng nối giữa hai nhóm……………………………….. 104 4.4 So sánh tỉ lệ nhiễm trùng vùng mổ giữa hai nhóm ………………………… 110 4.5 So sánh tỉ lệ biến chứng ngoài miệng nối, thời gian nằm viện và tử vong giữa hai nhóm…………………………………………………………… 116 4.6 Hạn chế của nghiên cứu …………………………………………………………….. 120 KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 121 KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 122
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤc

 DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1: Thang điểm DULK giúp chẩn đoán sớm xì miệng nối ……………… 24
Bảng 1.2: Thang điểm DULK cải biên giúp chẩn đoán sớm xì miệng nối …. 25
Bảng 1.3: Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng vùng mổ theo Cơ quan kiểm
soát bệnh tật Hoa Kỳ…………………………………………………………….. 30
Bảng 1.4: Bảng tóm tắt các nghiên cứu so sánh tỉ lệ bục xì miệng nối và
nhiễm trùng vết mổ ở hai nhóm có và không có CBĐT trước mổ. 39
Bảng 2.1: Định nghĩa biến số……………………………………………………………….. 47
Bảng 3.1: So sánh đặc điểm trước mổ trong hai nhóm đối tượng ……………… 60
Bảng 3.2: So sánh đặc điểm trong mổ trong hai nhóm đối tượng ……………… 63
Bảng 3.3: So sánh đặc điểm sau mổ trong hai nhóm đối tượng ………………… 66
Bảng 3.4: Đặc điểm kết cuộc phẫu thuật ……………………………………………….. 68
Bảng 3.5: Tỉ lệ bục xì miệng nối của hai nhóm đối tượng ……………………….. 69
Bảng 3.6: Mối liên quan giữa đặc điểm trước mổ của đối tượng nghiên cứu
với biến chứng tại miệng nối trong hai nhóm đối tượng ……………. 69
Bảng 3.7: Mối liên quan giữa đặc điểm trong mổ với biến chứng tại miệng nối
trong hai nhóm đối tượng………………………………………………………. 72
Bảng 3.8: Mối liên quan giữa đặc điểm sau mổ với biến chứng tại miệng nối
trong hai phương pháp can thiệp ……………………………………………. 73
Bảng 3.9: Tỉ lệ nhiễm trùng vùng mổ ở nhóm có và không có CBĐT
trước mổ ……………………………………………………………………………… 74
Bảng 3.10: Phân loại nhiễm trùng vùng mổ …………………………………………… 74
Bảng 3.11: Mối liên quan giữa đặc điểm trước mổ với nhiễm trùng vùng mổ
trong hai phương pháp can thiệp ……………………………………………. 75
Bảng 3.12: Mối liên quan giữa đặc điểm trong mổ với nhiễm trùng vùng mổ
trong hai phương pháp can thiệp ……………………………………………. 77
vii
Bảng 3.13: Mối liên quan giữa đặc điểm sau mổ với nhiễm trùng vùng mổ
trong hai phương pháp can thiệp ……………………………………………. 78
Bảng 3.14: Tỉ lệ biến chứng ngoài bụng ở hai nhóm can thiệp …………………. 79
Bảng 3.15: Đặc điểm đối tượng nghiên cứu với biến chứng ngoài bụng trong
hai phương pháp can thiệp …………………………………………………….. 80
Bảng 3.16: Mối liên quan giữa đặc điểm đối tượng nghiên cứu với thời gian
nằm viện trong hai phương pháp can thiệp………………………………. 82
Bảng 3.17: Mối liên quan giữa đặc điểm bệnh nhân trước mổ với thời gian
nằm viện trong hai phương pháp can thiệp………………………………. 83
Bảng 3.18: Mối liên quan giữa đặc điểm trong mổ với biến chứng ngoài bụng
trong hai phương pháp can thiệp ……………………………………………. 85
Bảng 3.19: Mối liên quan giữa đặc điểm trong mổ với thời gian nằm viện … 86
Bảng 3.20: Mối liên quan giữa đặc điểm sau mổ với biến chứng ngoài bụng
trong hai phương pháp can thiệp ……………………………………………. 87
Bảng 3.21: Mối liên quan giữa đặc điểm bệnh nhân sau mổ với thời gian nằm
viện trong hai phương pháp can thiệp……………………………………… 88
Bảng 4.1: Cỡ mẫu các nghiên cứu trước đây………………………………………….. 90
Bảng 4.2: Các phương pháp CBĐT của các nghiên cứu trước………………….. 91
Bảng 4.3: Tỉ lệ phần trăm các loại miệng nối trong nghiên cứu trước đây …. 97
Bảng 4.4: Cách sử dụng kháng sinh trong các nghiên cứu trước đây……….. 100
Bảng 4.5: Định nghĩa và tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ/vùng mổ trong các
nghiên cứu trước đây ………………………………………………………….. 111
Bảng 4.6: Thời gian nằm viện của nghiên cứu trước đây và nghiên cứu
chúng tôi……………………………………………………………………………. 117
viii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ
Trang
Biểu đồ 2.1: Lưu đồ nghiên cứu……………………………………………………………. 45
Biểu đồ 3.1: Thời gian cho ăn lại ở hai nhóm can thiệp …………………………… 66
Biểu đồ 3.2: Phần trăm số trường hợp dùng kháng sinh theo ngày ở hai
nhóm có và không có CBĐT …………………………………………………. 67
Biểu đồ 4.1: Tỉ lệ bục xì miệng nối của các nghiên cứu trước đây và của
chúng tôi……………………………………………………………………………. 10