So sánh tác dụng của bupivacain phối hợp với clonidin và bupivacain đơn thuần trong gây tê ngoài màng cứng để phẫu thuật di chứng bỏng

Gây tê ngoài màng cứng là kỹ thuật gây tê vùng bằng cách đưa thuốc tê vào khoang ngoài màng cứng làm tê các rễ thần kinh tủy sống đi qua nó, từ đó gây tê các vùng ở ngoại vi do các dây thần kinh này chi phối [2]. Cùng với lịch sử phát triển của gây tê ngoài màng cứng, sự ra đời của các loại thuốc tê cũng góp phần rất quan trọng thúc đẩy sự hoàn thiện và phát triển của phương pháp vô cảm này. Tuy vậy, chưa có loại thuốc tê nào (kể cả thuốc mê) có thể đáp ứng được tất cả những yêu cầu cơ bản cho một cuộc phẫu thuật, đó là không đau, ngủ, quên và ức chế các phản xạ thần kinh nội tiết. Mặt khác, mỗi loại thuốc ngoài tác dụng chính còn luôn có những tác dụng không mong muốn, đặc biệt là khi phải dùng liều cao kéo dài và phẫu thuật nhiều lần như bệnh nhân di chứng bỏng.

Bỏng là một ton thương thường gặp, diễn biến phức tạp qua nhiều giai đoạn và khi khỏi cũng để lại nhiều di chứng nặng nề về thể lực lẫn tinh thần. Trong quá trình điều trị, bệnh nhân bỏng thường phải trải qua nhiều lần vô cảm để thay băng, làm thủ thuật và phẫu thuật. Vì vậy, các liều thuốc để vô cảm thường cao, nhất là ở các bệnh nhân đến giai đoạn phẫu thuật di chứng bỏng. Đây là những điểm khác biệt cơ bản của nhóm bệnh nhân này so với những bệnh nhân ở các thể loại bệnh lý ngoại khoa khác. Do đó, việc lựa chọn phương pháp vô cảm có ý nghĩa quan trọng để góp phần nâng cao chất lượng của công tác điều trị ngoại khoa di chứng bỏng.

Gây tê ngoài màng cứng là phương pháp tương đối an toàn và hiệu quả để vô cảm trong mo và giảm đau sau mo, rất phù hợp với phẫu thuật di chứng bỏng. Mặt khác, theo Đặng Tất Hùng (1996) [22] tổng kết 5 năm điều trị di chứng bỏng thấy vị trí phẫu thuật cắt sẹo ở chi dưới chiếm 29,20%; đây là điều kiện tốt để áp dụng kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng.

Trong gây tê ngoài màng cứng, kết hợp bupivacain với các thuốc nhóm opiat đã được nhiều tác giả tiến hành ở nước ta, nhưng kết hợp với clonidin thì còn ít. Ớ Việt Nam, mới có một số nghiên cứu kết hợp bupivacain với clonidin nhưng trong các lĩnh vực khác như: gây tê đám rối cánh tay [19], gây tê tủy sống [18], [36], [44], gây tê khoang cùng ở trẻ em [17], phối hợp gây tê ngoài màng cứng với gây mê toàn thân để giảm đau trên bệnh nhân mo tim kín [37]. Hiện nay, ở Việt Nam chưa có tác giả nào thực hiện nghiên cứu gây tê ngoài màng cứng cho bệnh nhân phẫu thuật di chứng bỏng.

Do đó chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu: ”So sánh tác dụng của bupivacain phối hợp với clonidin và bupivacain đơn thuần trong gây tê ngoài màng cứng để phẫu thuật di chứng bỏng” nhằm hai mục tiêu:

1. So sánh tác dụng vô cảm trong mổ và giảm đau sau mổ của bupivacain và clonidin với bupivacain đơn thuần trong gây tê ngoài màng cứng để phẫu thuật di chứng bỏng.

2. Đánh giá ảnh hưởng của phương pháp lên tuần hoàn, hô hấp và các tác dụng không mong muốn.

MỤC LỤC

Trang phụ bìa Trang

Lời cam đoan Mục lục

Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các hình

Danh mục các ảnh

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1. Đặc điểm bệnh bỏng và di chứng bỏng liên quan đến vấn đề gây

mê-hồi sức 3

1.1.1. Sơ lược giải phẫu và chức năng sinh lý của da 3

1.1.2. Tổn thương trong bệnh bỏng 4

1.1.3. Đặc điểm của đau trong bỏng 4

1.1.4. Các thuốc vô cảm thường dùng cho bệnh nhân bỏng 6

1.1.5. Các phương pháp vô cảm cho bệnh nhân bỏng 7

1.2. Lịch sử phương pháp gây tê ngoài màng cứng 10

1.3. Đặc điểm giải phẫu sinh lý cột sống tủy sống liên quan đến kỹ thuật

gây tê ngoài màng cứng 13

1.3.1. Cột sống 13

1.3.2. Các dây chằng cột sống liên quan đến gây tê ngoài màng cứng…. 14

1.3.3. Màng não 15

1.3.4. Khoang ngoài màng cứng 15

1.3.5. Tủy sống 18

1.3.6. Mức chi phối cảm giác đau của tủy sống 21

1.4. Dược động học và cơ chế tác dụng của thuốc tê khi tiêm vào

khoang ngoài màng cứng 21

1.5. Dược lý của bupivacain và clonidin 25

1.5.1. Bupivacain 25

1.5.2. Clonidin 29

1.5.3. Phối hợp bupivacain với clonidin 32

CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.1. Đối tượng nghiên cứu 35

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 35

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 35

2.2. Phương tiện nghiên cứu 36

2.2.1. Các phương tiện dụng cụ để gây tê ngoài màng cứng 36

2.2.2. Thuốc để gây tê ngoài màng cứng 36

2.2.3. Các phương tiện theo dõi và thuốc cấp cứu-hồi sức 36

2.3. Phương pháp nghiên cứu 38

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: 38

2.3.2. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ 38

2.3.3. Kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng: 39

2.3.4. Thu thập số liệu và đánh giá kết quả chỉ tiêu nghiên cứu 43

2.3.5. Xử lý kết quả 53

CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 54

3.1. Đặc điểm chung của các bệnh nhân nghiên cứu 54

3.1.1. Đặc điểm về giới, tuổi, cân nặng, chiều cao 54

3.1.2. Đặc điểm và tính chất phẫu thuật 55

3.1.3. Đặc điểm các lần đã được vô cảm trước đây 57

3.2. Đặc điểm về tính chất gây tê và phối hợp thuốc 59

3.3. Đánh giá kết quả tác dụng vô cảm óS

3.4. Đánh giá tác dụng ức chế vận động 69

3.5. Kết quả về tác dụng an thần Ti

3.6. Mức độ giảm đau sau mổ TS

3.7. Theo dõi đánh giá thay đổi các chức năng sinh lý Tó

S.T.i. Ảnh hưởng lên hệ tuần hoàn Tó

S.T.2. Ảnh hưởng lên hệ hô hấp SG

3.8. Các tác dụng không mong muốn S2

5.5.1. Tác dụng không mong muốn trong mổ S2

5.5.2. Tác dụng không mong muốn sau mổ SS

CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN S4

4.1. Đặc điểm chung của các bệnh nhân nghiên cứu S4

4.1.1. Đặc điểm về giới, tuổi, cân nặng, chiều cao S4

4.1.2. Đặc điểm và tính chất phẫu thuật S5

4.1.3. Đặc điểm các lần đã được vô cảm để thay băng và phẫu thuật trước

đây Só

4.2. Bàn luận về tính chất gây tê và phối hợp thuốc ST

4.2.1. Vị trí chọc kim gây tê ngoài màng cứng ST

4.2.2. Khoảng cách từ da vào đến khoang ngoài màng cứng ST

4.2.S. Lựa chọn thuốc gây tê và liều lượng sử dụng SS

4.3. Bàn luận về kết quả vô cảm 93

4.3.1. Thời gian khởi phát 93

4.3.2. Thời gian để đạt hiệu quả tê tối đa 94

4.3.3. Thời gian kéo dài tác dụng tê 94

4.3.4. Mức lan tỏa ức chế cảm giác đau sau 2G phút gây tê 96

4.3.5. Lan tỏa ức chế cảm giác đau trung bình sau 2G phút gây tê 9T

4.3.6. Sự biến đổi của ngưỡng đau ở các thời điểm 9T

4.3.7. Mức độ vô cảm trong phẫu thuật 99

4.4. Đánh giá tác dụng ức chế vận động 100

4.4.1. Tỷ lệ liệt vận động 100

4.4.2. Thời gian kéo dài ức chế vận động 101

4.5. Đánh giá mức độ an thần 101

4.5.1. Đánh giá mức độ an thần sau gây tê 20 phút 101

4.5.2. Đánh giá mức độ an thần sau mổ 20 phút 102

4.6. Đánh giá mức độ giảm đau sau mổ 103

4.6.1. Thang điểm VAS ở các thời điểm 103

4.6.2. Thời gian mổ xong đến khi phải dùng thuốc giảm đau 105

4.6.3. Số bệnh nhân phải dùng thuốc giảm đau sau mổ 106

4.6.4. Loại thuốc và liều dùng giảm đau sau mổ 106

4.7. Bàn luận về những thay đổi chức năng sinh lý 107

4.7.1. Ảnh hưởng lên hệ tuần hoàn 107

4.7.2. Ảnh hưởng lên hệ hô hấp 113

4.8. Bàn luận về tác dụng không mong muốn 114

4.8.1. Tác dụng không mong muốn trong mổ 114

4.8.2. Tác dụng không mong muốn sau mổ 115

KẾT LUẬN 118

KIẾN NGHỊ 119

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC