So sánh tác dụng gây tê ngoài màng cứng bằng kết hợp bupivacain với tramadol hoặc morphin trong mổ chi dưới ở người lớn

Đau trong và sau mổ là vấn đề thời sự được các nhà gây mê hổi sức cũng như các nhà ngoại khoa quan tâm. Đau sau mổ gây ra nhiều rối loạn tâm sinh lý của người bênh ảnh hưởng lớn tới chất lượng cuộc sống. Đau là nguyên nhân gây ra nhiều rối loạn tại các cơ quan như hô hấp tuần hoàn nội tiết. Với bênh nhân đau làm nặng nề tâm lý khi phải phẫu thuật … Hâu quả ảnh hưởng rất lớn đến khả năng hổi phục sức khoẻ và sự thành công của phẫu thuật. Do đó giảm đau sau mổ giúp bênh nhân nhanh chóng lấy lại cân bằng tâm sinh lý, sớm vận động trở lại và rút ngắn thời gian nằm viên. Trong vài thập niên trở lại đây các phương pháp giảm đau trong và sau mổ phát triển ngày càng phong phú đa dạng, xuất hiên hàng loạt các biên pháp giảm đau hiêu quả, đáp ứng với nhu cầu giảm đau của bênh nhân như dùng thuốc giảm đau qua đường uống, tiêm, châm tê, gây tê ngoài màng cứng [9] …

Trên thế’ giới viêc áp dụng phương pháp gây tê ngoài màng cứng ( NMC ) đã được thực hiên từ lâu. Tuy nhiên khi sử dụng đơn thuần thuốc tê các tác dụng phụ bất lợi hay gặp là hạ huyết áp (HA), độc cho cơ tim nhiều. Để hạn chế’ những tác dụng không mong muốn trên và giảm được liều thuốc tê mà vẫn tăng cường được tác dụng giảm đau, người ta đã phối hợp thuốc tê với morphin hoặc một số thuốc họ morphin như fentanyl, sufentanil, dolargan, tramadol.. ..Trong nước viêc kết hợp bupivacain với các thuốc họ morphin trong gây tê NMC để mổ và giảm đau sau mổ đã được áp dụng từ lâu và đã đem lại nhiều kết quả khả quan. Trương Công Trung áp dụng từ những năm 60 để mổ vùng đáy chậu và chi dưới. Sau đó vào thập niên 80 Tôn Đức Lang và Chu Mạnh Khoa đã áp dụng tiêm morphin vào khoang ngoài màng cứng để giảm đau trong điều trị chấn thương ngực và giảm đau sau mổ tim – lổng ngực [8].

Tramadol là thuốc giảm đau trung ương được tổng hợp và đưa vào sử dụng từ năm 1977, có tác dụng giảm đau tốt, tính an toàn cao, khởi phát khá nhanh, ít độc, ít gây nghiên [39], [43], [57], [81], [ 91]. Tramadol là thuốc mới được đưa vào nước ta cho nên chưa có các báo cáo chính thức về phối hợp bupivacain với tramadol trong gây tê NMC để phẫu thuật chi dưới. Chính vì vây chúng tôi tiên hành thực hiên đề tài ” So sánh tác dụng gây tê ngoài màng cứng bằng kết hợp bupivacain với tramadol hoặc morphin trong mổ chi dưới ở người lớn” với hai mục tiêu:

1. So sánh tác dụng vô cảm trong mổ và giảm đau sau mổ bằng tiêm một lần hỗn hợp bupivacain 0,5% liều 1 mg/kg với tramadol 50mg hoặc morphin 500 mcg vào khoang ngoài màng cứng để phẫu thuật chi dưới ở người lớn.

2 . So sánh tác dụng không mong muốn của hỗn hợp Bupivacain + Tramadol và Bupivacain + Morphin trong các cách kết hợp trên. 

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỂ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1. Lịch sử của phương pháp gây tê ngoài màng cứng 3

1.1.1. Nước ngoài 3

1.1.2. Tại Việt Nam 4

1.2. Giải phẫu liên quan đến gây tê NMC 5

1.2.1. Cột sống 5

1.2.2. Hệ thống các dây chằng 6

1.2.3. Màng não 7

1.2.4. Khoang ngoài màng cứng 9

1.2.5. Tủy sống 11

1.2.6. Dịch não tủy 13

1.3. Sinh lý của gây tê NMC 16

1.3.1. Cơ chế’’ tác dụng của gây tê NMC 16

1.3.2. Tác dụng gây tê NMC lên nội tiết 20

1.3.3. Tác dụng gây tê NMC lên huyết động 20

1.3.4. Tác dụng gây tê NMC lên hô hấp 20

1.3.5. Tác dụng gây tê NMC lên tiêu hoá 21

1.3.6. Tác dụng gây tê NMC lên đông máu 21

1.3.7. Các tác dụng khác gây tê NMC 21

1.3.8. Tác dụng gây tê NMC trong phẫu thuật chi dưới 21

1.4. Thuốc dùng trong gây tê NMC 21

1.4. 1. Bupivacain 21

1.4.2 Morphin 24

1.4.3 Tramadol 26

CHƯƠNG 2: Đối TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cúu 33

2.1. Đối tượng nghiên cứu, địa điểm và thời gian nghiên cứu 33

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu 33

2.1.2. Địa điểm, thời gian nghiên cứu 34

2.2. Phương pháp nghiên cứu 34

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 34

2.2.2. Kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu 34

2.2.3. Các chỉ số theo dõi và phương pháp đánh giá 37

2.2.4. Xử trí trước thất bại khi gây tê NMC 41

2.2.5. Phương pháp thống kê y học 41

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN cúu 43

3.1. Một số đặc điểm chung của bênh nhân nghiên cứu 43

3.1.2. Về tuổi, chiều cao, cân nặng 44

3.1.3. Về phân bố về nghề nghiêp 44

3.1.4. Phân bố về phân loại phẫu thuật 45

3.1.5. Về chất lượng an thần theo Ramsay 46

3.1.6. Thời gian phẫu thuật 47

3.2. Kết quả ức chế cảm giác 47

3.2.1. Thời gian xuất hiên mất cảm giác đau (onset) 47

3.2.2. Thời gian vô cảm ở mức T10 49

3.2.3. Thời gian giảm đau sau mổ (phút) 49

3.2.4. Đánh giá chất lượng tê theo Abouleizh Ezzat 50

3.3. Kết quả ức chế vận động 51

3.3.1. Thời gian xuất hiên mất vận động 51

3.3.2. Thời gian phục hổi vận động 51

3.3.3. Mức ức chế vận động theo Bromage 52

3.4. Kết quả ảnh hưởng lên tuần hoàn 53

3.4.1. Tần số tim 53

3.4.2. Huyết áp tâm thu 54

3.4.3. Huyết áp tâm trương 55

3.4.4. Huyết áp trung bình 57

3.4.5. Tụt huyết áp 58

3.4.6. Số lượng dịch truyền 58

3.4.7. Lượng ephedrin trong mổ 59

3.5. Kết quả ảnh hưởng lên hô hấp 59

3.5.1. Bão hoà oxy trong máu đông mạch 59

3.5.2. Tần số thở 61

3.6. Các tác dụng không mong muốn trong và sau mổ 62

3.6.1. Bí tiểu 62

3.6.2. Nôn và buồn nôn 63

3.6.3. Đau đầu 63

3.6.4. Ngứa 63

3.6.5. Rét run 63

3.7. Về kỹ thuật 63

3.7.1. Số lần chọc kim NMC 63

3.7.2. Thời gian chọc kim 63

3.7.3. Khoảng cách từ da đến khoang NMC 64

3.7.4. Tổng thời gian làm xong thủ thuật 64

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 65

4.1. Đặc điểm chung của hai nhổm nghiên cứu 65

4.1.1. Tuổi 65

4.1.2. Giới 65

4.1.3. Chiều cao 65

4.1.4. Cân nặng 65

4.1.5. Nghề nghiệp 66

4.1.6. Loại phẫu thuật 66

4.2. Bàn luân về vấn đề kỹ thuât 66

4.2.1. Lựa chọn đường gây tê, số lần chọc kim để gây tê NMC 66

4.2.2. Khoảng cách từ da đến khoang NMC 67

4.2.3. Thời gian chọc và tổng thời gian làm xong thủ thuât 67

4.3. Về phối hợp thuốc và liều lượng 67

4.3.1. Về phối hợp thuốc 67

4.3.2. Về liều lượng thuốc 68

4.3.3. Về viêc dùng thuốc tiền mê 69

4.4. Bàn luân Về tác dụng ức chế cảm giác 70

4.4.1. Thời gian tiềm tàng mất cảm giác đau 70

4.4.2. Thời gian vô cảm ở mức T10 71

4.4.3. Chất lượng vô cảm cho phẫu thuât theo Abouleizh Ezzat 72

4.4.4. Thời gian giảm đau sau mổ 72

4.5. Bàn luân về Tác dụng ức chế vân đọng 72

4.5.1. Mức ức chế vân đọng theo Bromage 72

4.5.2. Thời gian xuất hiên mất vân đọng 73

4.5.3. Thời gian phục hổi vân đọng 74

4.5.4. Về mức đọ an thần theo Ramsay 74

4.6. Bàn luân Về ảnh hưởng trên tuần hoàn 75

4.6.1. Tần số tim 75

4.6.2. Huyết áp tâm thu 75

4.6.3. Huyết áp tâm trương 76

4.6.4. Huyết áp trung bình 76

4.6.5. Tụt huyết áp 77

4.6.6. Lượng dịch truyền trước và trong mổ, lượng ephedrin dùng trong mổ.. 77

4.7. Bàn luân về ảnh hưởng hô hấp 78

4.7.1. Bão hoà oxy trong máu đọng mạch 78

4.7.2. Tần số thở 79

4.8. Các tác dụng không mong muốn 79

4.8.1. Bí tiểu 79

4.8.2. Nôn và buổn nôn 79

4.8.3. Đau đầu 80

4.8.4. Ngứa 80

4.8.5. Rét run 80

KÊT LUẬN 81

TAI LIỆU THAM KHẢQ PHỤ LỤc